Кормление больного через зонд

Необ­ходимые принадлежности: тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачная хлорвиниловая трубка диаметром 4-5 мм и длиной до 1 м; во­ронка емкостью 200 мл или шприц типа Жанэ. На зонд заранее наносят три метки: на расстоя­нии 30-35 см, если зонд вводят только в пище­вод; 45 см - при введении в желудок; 50-55 см - при введении в двенадцатиперстную кишку. Зонд, трубку, воронку и шприц кипятят и ох­лаждают, 2-3 стакана пищи подогревают до +50°С.

Перед введением зонда через нос врач дол­жен убедиться в том, что носовые ходы свобод­ны. При наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в этой области данный спо­соб кормления противопоказан.

Закругленный конец зонда, смазанный гли­церином, вводят в нижний носовой ход, пер­пендикулярно по отношению к поверхности лица. Когда отрезок зонда длиной 15-17 см скроется в носовой части глотки, больному предлагают наклонить голову и делать глота­тельные движения. Во время каждого такого «глотка» зонд продвигают до желудка, т. е. до отметки 45 см.

У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носовую часть глотки вводят указательный палец одной руки в рот и, нащупывая конец зонда, слегка прижи­мают его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают зонд дальше. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею. Убедив­шись, что зонд находится не в трахее, а в пищеводе (пушинка ваты в этом случае непод­вижна), продвигают его в желудок и далее в две­надцатиперстную кишку, руководствуясь сде­ланными заранее метками. После этого можно приступить к кормлению.

К наружному концу зонда прикрепляют во­ронку и, опустив ее ниже уровня головы боль­ного, вливают в нее пищу. Затем медленно при­поднимают воронку с таким расчетом, чтобы в зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого воронку опускают. Чередуя подъемы и опус­кания воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу.

После окончания кормления воронку уда­ляют, а конец зонда закрепляют на лице сбо­ку с помощью полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после кормления дать питье (чай, компот, на­питок), так как жидкость смывает с внутрен­них стенок зонда остатки пищи, которые могли бы без этой процедуры подвергаться разло­жению.

Резиновый зонд, введенный через носовой ход, можно оставлять лишь на 2-3 дня (опас­ность образования пролежней), после чего его извлекают и тщательно промывают и кипятят.

Вместо воронки при питании через зонд мож­но пользоваться также большим шприцем для промывания полостей (типа Жанэ). Для этого конец зонда плотно надевают на втулку шприца. Пищу, как и при кормлении из поильника, вво­дят небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца (100 мл) в течение одной-двух минут. Температура пищи должна равняться +50°С.

 

Ректальное питание (питательные клизмы) как разновидность энтерального применяется в тех случаях, когда невозможно использование других методов (повреждение стенок глотки, пи­щевода, его рубцовый стеноз и т. п.).

Ассортимент питательных веществ при таком методе питания весьма ограничен, так как в пря­мой кишке отсутствуют пищеварительные фер­менты. Следует вводить такие пищевые вещества, которые способны всасываться в кишках без ка­кого-либо гидролиза: изотонический раствор на­трия хлорида + 5% раствор глюкозы, 4-5% ра­створ алкоголя, аминопептид и т. д.

 

Парентеральное питание позволяет вводить в организм больных с челюстно-лицевой трав­мой высокоэффективные препараты, углеводы, жировые эмульсии, витамины, соли, гормо­нальные препараты, смеси полипептидов и ами­нокислот и другие новейшие смеси, что осо­бенно полезно в тех случаях, когда, несмотря на все усилия, не удается путем энтерального питания нормализовать нарушенный обмен ве­ществ. Вместе с тем парентеральное питание сле­дует применять лишь как дополнительное, так как оно ни в какой мере не может заменить эн­терального. Поэтому парентеральное питание применяют лишь на короткое время - не более 10 дней.

Белковые вещества вводят в организм только в виде готовых смесей полипептидов и амино­кислот. К ним относятся отечественные препара­ты: аминопептид, гидролизат казеина, гидро­лизин Л-103, аминокровин и др.

Существует ошибочное мнение, что обычное переливание донорской крови, кровезамените­лей относится к парентеральному питанию. Эти вливания предназначены для восстановления объема крови при острых кровопотерях, для дез­интоксикации, борьбы с шоком.

Техника внутривенного введения питатель­ных веществ по существу ничем не отличается от внутривенного капельного введения лекар­ственных средств, крови, крове- или плазмозаменителей.

Скорость вливания зависит от состава пита­тельной смеси. Для белковых гидролизатов и жи­ровых эмульсий она составляет обычно 30-40 капель в мин, для растворов глюкозы и изото­нических растворов солей - до 60 капель, или 4-5 мл в мин.

Количество вливаемых питательных смесей может быть различным - от 200 мл при разовом введении до 2-4 л в сутки при многократном вливании.

Быстрое введение питательных смесей может вызвать перегрузку органов кровообращения, кроме того, в этом случае организм не в состо­янии в полной мере усвоить питательные веще­ства или депонировать их.

При длительном введении не рекомендуется применение растворов глюкозы с концентраци­ей более 10%, так как они способствуют разви­тию флебитов, тромбозов, эмболии. В связи с этим в настоящее время для обеспечения энер­гетических потребностей больного предложено введение специально приготовленных жировых эмульсий.

 

Режим питания

Рациональное питание предусматривает соот­ветствующий ритм приема пищи в течение дня: регулярное поступление ее в организм с соблю­дением физиологически правильных интервалов между ее приемами, а также наиболее рацио­нальное распределение продуктов и готовых блюд в течение дня. Этим обеспечивается ритмичность деятельности пищеварительной системы в це­лом и ее различных отделов.

Многократное (в течение дня) кормление или питание с длительными перерывами в одинако­вой степени вредны для пищеварительной сис­темы и могут серьезно отразиться на обмене ве­ществ. Поэтому для таких больных должен быть установлен больничный режим питания с не менее чем 4-кратным кормлением в течение дня: завтрак - в 9 ч, обед - в 13-14 ч, ужин - в 18 ч. и второй легкий ужин (чай, кисель, кефир и т. п.) - за 1-1.5 ч до сна.

Необходимо также учесть, что в первые дни после травмы процедура кормления больных с помощью поильника сильно утомляет их.

Поэтому, если есть возможность, в первые 2-3 дня кормление таких больных желательно разделить на 6 приемов, имея в виду дополнительное кор­мление между завтраком и обедом (второй завт­рак) и между обедом и ужином (полдник), не считаясь с субъективными ощущениями боль­ных, которые в первые дни после травмы стара­ются ограничить себя в еде, настаивая на утоле­нии жажды.

Шестиразовое кормление больных тем более целесообразно, поскольку вследствие сильного разбавления (жидкого состояния) пища по сво­ему объему значительно превосходит обычную. Поэтому чувство насыщения наступает значи­тельно быстрее.

При четырехразовом кормлении энергетичес­кая ценность пищи должна распределяться сле­дующим образом: завтрак - 30%, обед - 40%, ужин - 20-25%, второй ужин - 5-8%; при шестиразовом - первый завтрак - 10%, обед - 30-35%, полдник - 10%, первый ужин - 20%, второй ужин - 5-10%.

После каждого кормления, особенно при на­личии во рту назубных шин, больному необхо­димо давать чай для очистки полости рта от твер­дых частиц застрявшей во рту пищи, а также проводить ирригацию полости рта.

 

Особенности ухода за больными с повреждениями челюстно-лицевой области в результате случайной травмы или плановых операций.

Желательно, чтобы весь медицинский пер­сонал отделения имел достаточный опыт по организации ухода за хирургическими больны­ми вообще, так как челюстно-лицевая травма нередко сочетается с повреждениями других уча­стков тела. Знание и опыт по уходу за общехи-рургическими больными значительно облегча­ют процесс приобретения опыта по специфи­ческому уходу за больными с челюстно-лицевой травмой, который предусматривает:

1) наблюдение за питанием и личное индивидуальное кормление наиболее тяжелых больных;

2) организацию тщательного ухода за полостью рта и личное участие в этом;

3) специальный уход при гиперсаливации;

4) применение специальных упражнений по ЛФК и специальных методов физиотера­певтического лечения;

5) специальный уход за детьми с челюстно-лицевой травмой;

6) специальный уход за больными с челюстно-лицевой травмой пожилого и старчес­кого возраста.

В связи с разнообразными источниками ин­фекции в полости рта у всех больных перед плановыми оперативными вмешательствами в че­люстно-лицевой области должна проводиться тщательная санация полости рта в амбулатор­ных условиях. Это необходимо также потому, что лица с несанированной полостью рта, находясь рядом с оперированными больными, являются источником загрязнения воздуха палаты, посу­ды и др.

При предварительной санации полости рта у больных с челюстно-лицевой травмой значитель­но уменьшается возможность возникновения ос­ложнений (остеомиелит, флегмона).

Несмотря на исключительные свойства челю­стно-лицевой области противостоять инфекции, полость рта у оперированных больных оказыва­ется крайне загрязненной и потому требует по­стоянного и тщательного ухода.

Как бы тщательно ни были ушиты мягкие ткани в полости рта, область шва остается от­крытой для доступа инфекции. В первые дни после травмы развивается неизбежное воспаление со всеми обязательными компонентами: боль, ги­перемия, отек, экссудация и нарушение функ­ции. Все это обусловливает специфический за­пах изо рта, ощутимый на расстоянии и крайне неприятный как для больного, так и для окру­жающих.

В первые часы и даже дни после травмы из-за боли и отсутствия навыков больные еще не мо­гут самостоятельно ухаживать за полостью рта. Задача врача и медицинской сестры состоит в том, чтобы обучить больного уходу за полостью рта и приучить его самостоятельно выполнять необходимые процедуры.

В отделениях челюстно-лицевой хирургии для этой цели применяют ирригацию полости рта дезинфицирующими и дезодорирующими ра­створами: теплым (37-38⁰С) раствором калия перманганата или фурацилина в разведении 1:5000. Хорошим освежающим эффектом обла­дают мятные капли, которые в небольшом ко­личестве (3-5 капель на 1 л) можно добавлять к этим растворам.

Ирригация способствует удалению из полос­ти рта остатков пищи, разлагающихся сгустков крови, отторгающихся кусочков омертвевших тканей, а бактерицидные свойства растворов гу­бительно влияют на патогенную микрофлору и предотвращают развитие осложнений гнойно-воспалительного характера.

Кроме того, частые ирригации (через каж­дые 2 ч, до и после каждого кормления боль­ного, а также перед каждой перевязкой) теп­лым раствором играют роль физиотерапевтичес­кого средства, активируют течение обменных процессов в ране путем усиления кровообра­щения.

Наконец, ирригация полости рта не только устраняет дурной запах изо рта, но и освежает воздух в палате. Там, где эта процедура прово­дится регулярно, воздух в палате всегда чистый.

Для больных, которые могут ходить, целе­сообразно оборудовать ирригационную в отдель­ном помещении, вне палаты. Если этого сделать нельзя, выделяют ирригационный угол в пала­те, отгородив его ширмой. При отсутствии в ир­ригационной комнате раковины, сливные воды нужно своевременно удалять, полы следует про­тирать насухо.

Для защиты одежды от возможного промока­ния больной должен надевать клеенчатый или полиэтиленовый нагрудник (фартук).

При необходимости соблюдения больными строгого постельного режима ирригацию непос­редственно в постели выполняет медицинская сестра или по ее указанию - санитарка (рис.5).

 

 

Рис. 5. Орошение зубов, назубных шин и ран в полости рта и на лице больного.

Уход за полостью рта больных с травмой челюстно-лицевой области не ограничивается ир­ригацией, так как полностью удалить застряв­шие остатки пищи с помощью одной иррига­ции, как правило, не удается. Они вызывают дополнительные рефлекторные сокращения же­вательных мышц, сопровождающиеся болью, причиняют беспокойство больному, подобно тому, как здорового человека раздражает в меж­зубном промежутке кусочек пищи. Но у больно­го с назубными шинами такие ощущения уси­ливаются во много раз, и поэтому оставить его без внимания нельзя. После очередного приня­тия пищи и последующей ирригации полости рта медицинская сестра с помощью зеркала или шпателя должна осмотреть преддверие рта, шины и зубоврачебным пинцетом тщательно удалить видимые застрявшие остатки пищи. Затем по­лезно еще раз сделать ирригацию полости рта, а десны протереть рыхлым тампоном, смоченным 1-2% р-ром перекиси водорода.

Подобный уход за полостью рта в ряде слу­чаев могут производить и сами достаточно ок­репшие больные, пользуясь зеркалом и зубной щеткой.

У больных с челюстно-лицевой травмой, осо­бенно проникающей в полость рта, как прави­ло, наблюдается гиперсаливация.

В норме взрослый человек ежесуточно выде­ляет 1000-1500 мл слюны. При случайной или операционной челюстно-лицевой травме выде­ление слюны может достигать 3000 мл. Потеря воды может привести к обезвоживанию организ­ма, а так как слюна содержит значительное ко­личество белка (2,0-4,0 г/л), электролиты (ка­лий, кальций, хлор и др.), то гиперсаливация вызывает состояние гипопротеинемии, что су­щественно сказывается на состоянии водно-ми­нерального обмена.

Заглатывание большого количества слюны, имеющей слабощелочную или даже нейтраль­ную реакцию, приводит к усилению процессов гниения и брожения в желудке. Если же функ­ция глотания в результате травмы нарушена, то слюна выделяется наружу через ротовую щель или через рану, увлажняя и загрязняя белье, одежду, постель, а также вызывая мацерацию кожи на лице и шее.

Чтобы избежать загрязнения белья, больных снабжают специально подготовленными слюноприемниками в виде полиэтиленового мешка, части грелки или резиновой перчатки, закреп­ленных на голове лямками (рис.6); положение больного на койке при гиперсаливации - полу­сидячее.

Рис. 6. Приспособления для сбора слюны больного: а - из резиновой грелки или полиэтиленового мешочка; б - из резиновой перчатки с приемником (бутылочкой), находящейся в кармане пижамы или халата больного.

Для уменьшения выделения слюны приме­няют различные медикаментозные средства: аэрон по 1 таблетке 3 раза в сутки, настойку

белладонны по 6-8 капель 2-3 раза в сутки или подкожные инъекции атропина сульфата по 0,5 мл 0.1% р-ра (1-2 раза в сутки, по показа­ниям).