Способы питания больных с травмой челюстно-лицевой области

Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине « Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»

для специальности 060105 – Стоматология

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3

ТЕМА: « Питание и уход за больными ранеными в челюстно-лицевую область. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области, ее особенности »

 

Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от «31» августа 2013г.

 

Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

 

Составители:

к.м.н., доц. Чучунов А.А.

д.м.н., проф. Левенец А.А.

 

 

Красноярск

1. Тема занятия (региональный компонент): «Питание и уход за больными ранеными в челюстно-лицевую область. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области, ее особенности»

2. Актуальность изучаемой темы: Операционная или случайная травма челюстно-лицевой области сопровождается появлением болезненности, полным или частичным наруше­нием функции начального отдела пищеваритель­ной системы; это влечет за собой необходимость применения, прежде всего особых методов при­готовления пищи и введения ее в организм боль­ного на фоне устранения болевых ощущений.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

- знать особенности питания и ухода за больными ранеными в челюстно-лицевую область.

- знать особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.

- уметь ухаживать за больными ранеными в челюстно-лицевую область.

- уметь проводить первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области.

- иметь представление о возможных осложнениях огнестрельных ран и повреждений лица.

4. План изучения темы:

Исходный контроль знаний

- тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.2. Самостоятельная работа:

- курация больных (110 мин)

- демонстрация преподавателем практических навыков проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области, а также методов ухода за больными ранеными в челюстно-лицевую область, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

- самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

- заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

- тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

После случайной травмы или операции в об­ласти лица и челюстей наступает выраженная реакция со стороны гипофиза и надпочечников, а частичное голодание и нарушение функции пищеварительной системы в целом служат при­чиной развития гипопротеинемии и полигипо­витаминоза.

Гипопротеинемия у таких больных проявля­ется низким уровнем метаболизма аминокислот (особенно незаменимых), уменьшением экс­креции с мочой главнейших конечных продук­тов белкового обмена, заметным уменьшением в первую неделю после операции содержания в крови общего белка и его альбуминовой фрак­ции, сдвигом белкового спектра крови в сторо­ну увеличения грубодисперсных глобулиновых фракций.

Полигиповитаминоз выражается в резком снижении экскреции (с мочой) аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, что обусловлено недостаточным по­ступлением их с пищей (частичное голодание), а также повышенным расходованием, свойствен­ным для любой механической травмы.

Насыщение организма витаминами в усло­виях гипопротеинемии, вызванной травмой, оказывается безуспешным, так как витамины, в особенности группы В, тесно связанные с бел­ковым обменом, выводятся с мочой, т. е. не ис­пользуются. Поэтому для профилактики гипо­витаминоза после челюстно-лицевой травмы, по­мимо дополнительного введения лечебных до витаминных препаратов, необходимо одновре­менное адекватное обеспечение организма полно­ценным белком.

Нарушения функции пищеварительной сис­темы заключаются в резком ограничении или невозможности использования перорального вве­дения пищи, полном нарушении функции же­вания, заметном нарушении функции слюнных желез, кислото- и ферментообразующей функ­ции желудка, а также переваривающей и эвакуаторной функций кишок (длительная задержка стула); отмечается нарушение функции печени и поджелудочной железы.

Госпитальный паек в лечебных учреждениях Вооруженных Сил отличается высокой энерге­тической ценностью и разнообразием полноцен­ных продуктов, позволяющих широко варьиро­вать состав лечебных диет, но трудоемкость приготовления пищи для больных с челюстно-лицевой травмой исключает возможность ис­пользования в полной мере обычных продуктов питания.

Многие из продуктов даже после специаль­ной технологической обработки оказываются недоступными для употребления больными с челюстно-лицевой травмой, что ставит их в по­ложение вынужденно голодающих. Поэтому наи­более перспективными для перорального питания челюстных больных следует считать пище­вые концентраты, не требующие длительной и сложной технологии приготовления.

Отдавая предпочтение пероральному методу кормления больных с челюстно-лицевой трав­мой как наиболее физиологичному, необходи­мо одновременно использовать парентеральные методы питания, способные в первую неделю после операции уменьшить степень гликогенолиза, гипопротеинемии и гиповитаминоза.

Для контроля за качественной адекватностью питания хирургам и диетологам рекомендуется использование экспресс-методов определения белковой и витаминной обеспеченности организ­ма (исследование общего белка крови и уровня экскреции витаминов с мочой).

В челюстно-лицевом отделении госпиталя при­меняют три основные диеты: челюстную первую, челюстную вторую и общую.

Диету челюстную первую (трубочную или зондовую) назначают тем, у кого в результате об­ширной травмы нарушены сосание, жевание и глотание (травма языка, нёба, дна полости рта с выраженным отеком), когда введение пищи не только бесполезно, но и опасно из-за возмож­ности аспирации. Пища подается через зонд (рис.1) или трубку, надетую на носик по­ильника (рис.2), или же с помощью специаль­ной ложки с трубкой (рис.3). Трубка поильника при этом может лежать в преддверии рта либо на спинке языка (рис. 4).

 

Рис.1. Кормление больного с челюстно-лицевой травмой из воронки (поильника и т. п.) через зонд, введенный, а пи­щевод: а - положение зонда, но время кормления; б - после кормле­ния (но Г. М. Иващенко).

Рис. 2. Самостоятельный прием пищи больным с помо­щью поильника с эластичной трубкой.

Рис.3. Специальная ложка-поильник для приема пищи больными с челюстно-лицевой травмой (предложена со­трудниками кафедры челюстно-лицевой хирургии ВМА).

Рис. 4. Положение эластической трубочки, одетой на но­сик поильника, в полости рта больного во время кормле­ния: а - на спинке языка; б - в преддверии рта.

Диету челюстную вторую назначают в тех слу­чаях, когда хорошо сохранены функции глота­ния и сосания. Ее назначают также в качестве переходного этапа к общей диете реконвалесцентам, у которых наступила консолидация пере­лома, т. е. через 3-6 недель после операции или перелома челюсти. Таким больным разрешено во время еды снимать межчелюстные кольца, обес­печивающие межчелюстное вытяжение; они пи­таются самостоятельно, пользуясь обычной лож­кой, а легкие движения нижней челюстью во время еды являются полезным гимнастическим упражнением.

По составу пищевых продуктов обе челюст­ные диеты одинаковы и отличаются лишь степе­нью размельчения компонентов пищи.

Продолжительность питания больных по че­люстной диете и время перевода их на общий стол определяются врачом строго индивидуально в зависимости от характера травмы, особен­ностей послеоперационного периода (после хи­рургической обработки, остеосинтеза, шиниро­вания и т. д.). Большинство больных, поступаю­щих в стационар по поводу врожденных или приобретенных деформаций, аномалий лицевого отдела черепа, в предоперационном периоде не нуждаются в специальной диете, им назначает­ся общий стол. После операции появляется не­обходимость в назначении одной из челюстных диет.

Диета общая, или общий стол (№15) - фи­зиологически полноценная пища, обычно при­готовленная с использованием всего ассортимен­та продуктов, предусмотренных больничными (госпитальными) нормами. Таким больным раз­решаются все продукты с использованием обыч­ной, разнообразной их кулинарной обработки.

Питание больных должно быть механически, химически и термически щадящим: температу­ра пищи не должна превышать +50°С.

Вторую челюстную диету готовят путем из­мельчения всех свежих продуктов, входящих в рацион, с помощью различных аппаратов и при­способлений (мясорубка, протирочные машины, ступки, сито и т. п.), чтобы после их разбавления овощным отваром, мясным бульоном, молоком, чаем или кипяченой водой получить гомогенную массу, близкую по консистенции к жидкой сме­тане. Таким путем можно приготовить первые блюда (суп-пюре из картофеля на овощном отва­ре с молоком; суп-пюре крупяной с овощами и молоком; суп-пюре из овощей с молоком; суп-пюре из моркови с манной крупой и т. п.).

В тщательно протертую пищу добавляют го­рячее кипяченое молоко и повторно первые блю­да уже не кипятят. Так же можно готовить щи из свежей капусты, борщ и т. п., но механическое измельчение, протирка всех твердых ингреди­ентов остаются непременным требованием, ина­че пища будет недоступна больному.

Для приготовления первых блюд первой че­люстной диеты требуется тщательно протертую пищу (как в случае второй челюстной диеты) процеживать через тонкое сито, чтобы лишить ее грубых волокон растительной клетчатки и со­единительнотканных волокон мясных (рыбных) продуктов. Затем пищу разбавляют до консис­тенции сливок, чтобы она могла свободно про­ходить через зонд и поильник.

Главные ингредиенты вторых блюд: мясные и рыбные продукты - источники полноценных белков, а также крупяные и овощные гарниры.

Мясо должно быть высокосортным из наибо­лее мягких частей туши. Вареное остывшее мясо разрезают на мелкие куски, дважды пропуска­ют через мясорубку с густой сеткой, затем мяс­ной фарш протирают через густое сито. Таким же образом готовят рыбный фарш.

Все гарниры также протирают через сито. Мяс­ные и рыбные фарши разбавляют до нужной консистенции путем добавления бульонов, по­лученных при варке.

Диеты включают сладкие блюда в виде кисе­лей, компотов, напитков, для приготовления которых используются как свежие фрукты, яго­ды, так и сушеные. Фруктовые ягодные отвары могут использоваться самостоятельно. Вареные фрукты и ягоды также пропускают через мясо­рубку и протирают через сито.

Для питания используются и консервирован­ные продукты. Из сушеных овощей можно при­готовить как первые блюда (борщ, щи, суп кар­тофельный с крупой или макаронными издели­ями, суп овощной), так и вторые (картофельное пюре, пюре из моркови, свеклу тушеную, ка­пусту тушеную, рагу из овощей).

Все овощи после варки протирают через сито, а при необходимости получения первой диеты процеживают для освобождения от грубоволок-нистых ингредиентов. Для вторых блюд исполь­зуют также сушеное мясо, сушеную рыбу само­стоятельно или, чаще всего, в смеси с гарнира­ми (различные крупы, картофель, овощи). Удобство этих продуктов состоит в том, что они в отличие от свежих продуктов, не требуют дли­тельной варки.

Для улучшения вкусовых качеств первых и вторых блюд можно использовать заправочные овощные консервы из предварительно обжарен­ных свежего лука или моркови.

Целесообразно применение консервов из мо­лока и молочных продуктов: молоко сухое цель­ное, молоко сухое обезжиренное, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, кофе, какао со сгущенным молоком, сливки сухие консерви­рованные, сметана сухая, простокваша сухая, творог сухой, сыр сухой, а также яичный поро­шок. Все эти продукты не требуют сложной ку­линарной обработки (чаще всего лишь разводятся теплой кипяченой водой).

Широкое распространение получили пище­вые концентраты - сухие смеси пищевых про­дуктов растительного происхождения, подверг­нутые специальной обработке, обеспечивающей быстрое приготовление пищи. Их разводят теп­лой водой, бульоном или молоком, размеши­вают и кипятят (20-30 мин).

Институтом питания АМН бывшего СССР разработан ряд препаратов (энпитов) для энтерального питания тяжелобольных, лишенных возможности свободно жевать и даже проглаты­вать пищу. Ассортимент их довольно разнообра­зен и позволяет готовить первые, вторые и тре­тьи блюда.

Энпиты первой группы - это порошкообраз­ные молочные смеси-концентраты, второй груп­пы - сухие молочно-крупяные смеси и гомоге-визированные консервы, в том числе и мясные. Они отвечают требованиям формулы сбаланси­рованного питания и не требуют сложной кули­нарной обработки.

Энпиты (белковые, углеводные, жировые, обезжиренные, противоанемические, низколактозные) прошли клинические испытания в челюстно-лицевых клиниках, получили положи­тельную оценку и рекомендованы для массово­го изготовления.

Учитывая возможность наличия у больных (особенно у детей и лиц пожилого, старческого возраста) различных системных нарушений, ис­пользуя энпиты, врач-диетолог может подобрать оптимальный вариант энтерального питания для каждого больного с челюстно-лицевой травмой.

 

Способы питания больных с травмой челюстно-лицевой области

При невозможности питания естественным, оральным путем могут использоваться энтеральный и парентеральный пути введения питатель­ных веществ.

При энтералъном питании пищу вводят в орга­низм на одном из участков пищевого каната: через оро- или назогастральный зонд, через гастростому и еюностому.

При парентеральном питании вещества, не­обходимые для восполнения энергетических затрат и поддержания нормального уровня об­менных процессов, вводят в организм, минуя пищевой канал: внутривенно, подкожно, внут­римышечно, внутрикостно, внутриартериально.

Наиболее физиологическим является есте­ственный, оральный способ питания. Различные тактильные и болевые раздражения, запах, вкус и даже вид пищи воспринимаются сложным рецепторным аппаратом лица.

Раздражение рецепторов полости рта пере­дается на слюнные железы, железы желудка и поджелудочную железу и определенным обра­зом регулирует их деятельность.

Акт жевания способствует возбуждению реф­лекторной фазы секреции желудка и поджелу­дочной железы, причем, чем полнее акт жева­ния, тем обильнее и качественно полноценнее секреция, моторная функция желудка и кишок.

При поражении челюстно-лицевой области эти факторы теряют свое значение, так как акт же­вания утрачивается полностью или частично. Пища же, даже вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном уча­стке. Запах и вкус пищи, приготовленной по че­люстной диете, сохраняются, но полностью ме­няется ее привычный вид, что имеет немаловаж­ное значение для условно рефлекторной фазы пищеварения: вид такой пищи не способствует возбуждению аппетита у больного. Несмотря на это, оральное питание является для больных с травмой челюстно-лицевой области наиболее фи­зиологичным, так как оно обеспечивает работу именно той системы организма, которая фило­генетически сложилась как пищеварительная. Помимо этого, естественный способ питания для больных с травмой челюстно-лицевой области имеет огромное психологическое значение: если больной в короткий период после травмы пере­ходит к самостоятельному кормлению, это все­ляет в него уверенность в скором выздоровле­нии, поднимает его моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, ча­сто возникающем в первые часы и дни после травмы.

Многие больные с челюстно-лицевой трав­мой даже после наложения назубных шин и при­менения межчелюстного вытяжения могут при­нимать жидкую пищу с помощью обычной лож­ки, при сохранности у них сосательных движений, схлебывания. Кормление больных подобным образом облегчается при наличии в зубном ряду дефекта на месте ранее удаленного или выбитого зуба. Кормление с помощью лож­ки имеет большое психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, явля­ется для больного необычным предметом.

Медицинский персонал должен кормить та­ких больных в первые дни после травмы, так как они, испытывая боль при кормлении, огра­ничивают себя в еде. Спустя 3-4 дня после трав­мы больные могут полностью обходиться без по­мощи медицинского персонала.

Когда пользование ложкой невозможно, больных кормят с помощью поильника, снаб­женного резиновой или поливиниловой дренаж­ной трубкой, насаженной на его носик. Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после трав­мы оно является сложной и трудоемкой проце­дурой.

 

Медицинский персонал при этом должен:

1)хорошо владеть методикой кормления, чтобы обучить этому больных и, тем са­мым, как можно скорее преодолеть у них неуверенность в возможности самостоя­тельного приема пищи;

2)внушить больному, что такой метод кор­мления является временным и что в даль­нейшем, по мере выздоровления, он бу­дет принимать пищу так же свободно, как и до травмы;

3)соблюдать равномерность поступления пищи. При чрезмерно большом ее поступ­лении переполняется полость рта, боль­ной захлебывается, кашляет, испытывая при этом сильную боль. Слишком малое поступление пищи приводит к усиленно­му сокращению мышц глотки, участвующих в акте глотания, что также сопряже­но со значительной болью;

4)учитывать, что интенсивность боли при глотании пищи в значительной степени зависит и от ее консистенции: более жид­кая обычно вызывает меньшую боль, чем сметанообразная; наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает наиболее силь­ное рефлекторное сокращение мышц глот­ки.