Рентгенологическое исследование

Жалобы

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 28 сентября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными,интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу,присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным.Обратилась в приемный покой. После осмотра был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1979 году.Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Реакции на пищевые продукты не отмечает. Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен.Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 62уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги,край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

ЛОР-статус.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА. Нос обычной формы. Кожные покровыноса телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкаяотечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носабезболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекциигайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняяриноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеютсяволосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная,раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носоваяперегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слеваслизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляетсяскопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим изпод средней раковины. Дыхание через правый носовой ход свободное,через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА.

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан,сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ РТА.

Форма губ правильная.Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная,чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений.

УШИ

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт.

Тесты Правое ухо Левое ухо

Шум в ухе - -

Шепотная речь 6 м 6 м

Разговорная речь 20 м 20 м

Камертон С128 30 с 30 с

Камертон С2048 60 с 60 с

Костная проводимость

в опыте Швабаха нормальная нормальная

Опыт Вебера нет нет

Опыт Ринне + +

Опыт Бинга + +

Опыт Желле + +

Проходимость слуховых труб проходима проходима

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанные вестибулярные расстройства.

Тесты Результаты исследования

Головокружение нет

Спонтанный нистагм нет

Отклонение тела в позе Ромберга нет

Отклонение рук при указательной пробе Барани нет

Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами нет

Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами нет

Нарушение фаланговой походки нет

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,18х10^12/л

Hb- 126 г/л

Цвет. показатель- 0,95

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 73%

Лимфоцитов- 25%

Моноцитов- 1%

CОЭ- 25 мм/ч

2.Анализ мочи.

Цвет желтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность слабо-мутная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.