При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы:
— дыхательная недостаточность центрального происхождения;
— внезапная остановка дыхания;
— моторное возбуждение и судороги;
— гипертермия центрального происхождения;
— отек головного мозга;
— повышение внутричерепного давления;
— циркуляторные осложнения (отек легких, внезапная остановка кровообращения).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
При постановке диагноза и анализе клинической картины комы необходимо обратить внимание на ряд моментов.
1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком — свой темп развития.
2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы.
3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов и т. п.).
4. Важно выяснить, какая клиническая картина предшествовала коме (лихорадка, артериальные гипер- или гипотензии, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы).
5. Наличие у пациента какого-либо хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия). При этом существование какого-либо заболевания не означает, что именно оно привело к коме (например, длительное течение сахарного диабета не исключает развития уремии или инсульта).
6. Выясняют, какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом. В то же время необходимо учитывать, что не только предположение о возможной передозировке каких-либо средств (например, следы уколов у наркомана), но даже прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин (например, травмы).
При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии, существуют общие, универсальные мероприятия, не зависящие от причин, патогенеза и клинических проявлений ком.
Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение. Во всех случаях неотложная терапия должна быть начата немедленно.
Коматозные состояния служат ограничением к ряду назначений:
— вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС, — наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, поскольку это чревато усугублением тяжести состояния (за исключением комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам);
— противопоказаны также средства со стимулирующим действием — психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением дыхательного аналептика бемегрида — специфического антидота при отравлении барбитуратами);
— ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны пря нарушении сознания глубже поверхностного сопора;
— на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии;
— недопустимо чрезмерное снижение АД, что усугубляет повреждение ткани головного мозга.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
На догоспитальном этапе терапия коматозных состояний должна ограничиваться необходимым минимумом.
Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома:
— согревание пациента;
— инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, Ад и аускультативной картины в легких;
— дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг);
— гидрокортизон 125 мт.
Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5—1,0 мл 0,1 % р-ра атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до
чистых промывных вод 10—12 л воды комнатной температуры с последующим введением энтеросорбента. Необходимо согреть пациента. В/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, Ад и аускультативной картины легких. В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы, дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг).
Опиатная кома. Налоксон 0,4—0,8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20—ЗО минут при повторном ухудшении состояния. При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1,0 мл 0,1 % атропина.
Цереброваскулярная кома (при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, проводится только недифференцированное лечение:
— коррекция гемодинамических нарушений;
— инсульт служит основным показанием для применения глицина, мексидола, пирацетама;
— для улучшения перфузии мозга — болюсное введение 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);
— при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе ЗОО тыс. КИЕ.
Эклампсическая кома. Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата; при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия р-ра Рингера со скоростью 125—150 мл/час, реополиглюкина — 100 мл/час.
Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1— 1,5л/час, гидрокортизон до 125 мг.
Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40 % р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон до 125 мг; инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мя на 500 мл р-ра с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1—1,5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.
Показания к госпитализации. Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.
Для заметок
Вопросы для самоконтроля.
1. Какие виды ком Вы знаете?
2. Перечислите основные симптомокомплексы коматозных состояний.
3. Как можно определить степень угнетения сознания.
4. В чем заключается дифференциальная терапия?
Лекция 5.
Тема: «Оказание помощи пострадавшим хирургического профиля. Организация неотложной помощи пострадавшим с синдромом «острая кровопотеря» на догоспитальном этапе».
План.
1. Характеристика поражений хирургического профиля, особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени.
2. Классификация ран.
Неогнестрельного происхождения.
Огнестрельные раны.
Минновзрывные травмы.
3. Виды кровотечений.
4. Временные способы остановки наружного кровотечения.
5. Первая медицинская и доврачебная помощь.
6. Определение величины кровопотери.
7. Неотложная помощь при шоке.
8. Кровезамещающие жидкости.
