При шизофрении и бредовых расстройствах 5 страница

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 417

Точное время начала психического заболевания в семье установить невозможно. Однако можно с достаточной определенностью отметить, что первые признаки болезни впервые обнаружила жена около двух-трех лет тому назад. Как сообщал в последующем муж, он достаточно длительное время («года полтора или два») пытался успокаивать жену и считал, что «она преувеличивает козни соседей» против них, а в некоторых «вещах просто ошибается из-за своей мнительности». «Ошибки» касались различного рода запахов (керосина, дуста, кала), которые, по мнению жены, «специально» создавали соседи по ночам.

На протяжении двух лет (выше уже отмечалась невозможность установления времени начала болезни в семье) жена вначале периодически, а в дальнейшем практически ежедневно стала замечать, что живущая в коммунальной квартире вместе с ними молодая супружеская пара всячески пытается «вредить» им. Сначала, по ее мнению, это делалось для того, чтобы выжить и занять их комнату. («Тогда оставалось им выселить еще одну семью, но там все были пьющие, и они бы их выселили по суду».) Однако в дальнейшем козни соседей были уже направлены на их «физическое устранение» или «признание сумасшедшими», так как «вначале я, а спустя некоторое время и муж обо всем догадались».

Следует отметить, что муж «догадался» только спустя два года после того, как жена «настойчиво открывала ему глаза». «Козни» соседей, по мнению жены, «фактически начались сразу после того, как они въехали в эту комнату по обмену, но я об этом догадалась только через год или два, а вначале думала, что они просто хулиганят». «Глаза открыл» факт приглашения соседкой поехать в лес за грибами: «Поняла, что это серьезно, а раньше считала, что просто хулиганят, как невоспитанные люди, а здесь стало ясно: зачем же ездить в лес за грибами, когда их полно на рынке?» На это заявление больной муж вначале засмеялся, а потом стал доказывать ей, что когда приглашают за грибами, то «это не всегда с целью убийства».

В дальнейшем жена постоянно замечала, что соседи портят их вещи, в первую очередь посуду. Регулярно показывала мужу те или иные дефекты кастрюль, поварешек и другой кухонной утвари. Муж достаточно длительное время считал и пытался объяснять жене, что она «просто забыла» про тот или иной дефект. Часто по этому поводу спорил с ней, хотя, если жена начинала плакать, споры прекращал, но по-прежнему длительное время считал, что «многое ей кажется из-за мнительности». «Козни» соседей все увеличивались: пачкали мыло, отбили эмаль на всей посуде, остригли щетку, отогнули ободок и ручку на кастрюле и т. д.

14 Зак. 4760

418 ГЛАВА 8

Постепенно характер преследования расширялся: «Пища приобретала все более дурной вкус, через дырочку в комнату напускали запах навоза и дихлорэтана, а потом стали ходить в комнату и что-то подсыпать в разных местах с целью колдовства, хотя я в это не верю, но здесь был нарушен закон, запрещающий проникновение в чужую квартиру». Когда началось «колдовство и разного рода шаманничание», жена попыталась поговорить об этом с соседкой, но услышала только, что ей никто не поверит, так как она, «наверное, заболела и ей нужно идти в психиатрический диспансер». Пыталась обращаться и к мужу, и к эпизодически контактирующей с ней дочери («Мама, тебе кажется»).

Муж достаточно длительное время критически относился к бредовым построениям жены и даже пытался ее уговаривать, чтобы она «успокоилась», так как, по его мнению, многое из того, что она говорит, «никак не может быть» и ей многие вещи, якобы происходящие в их квартире, «только кажутся». Однако это «кажется» никак не связывалось мужем с болезнью («она обо всем судила очень здраво и во многих вещах разбиралась лучше меня и всех здоровых, вместе взятых»). Любого рода споры о характере «козней» соседей прекращались, если жена начинала плакать. Многое из того, что происходило, «муж также видел, но не считал, что это делают специально, он тоже чувствовал запах и дуста, и навоза, но говорил, что соседи просто травят тараканов или принесли что-то плохо пахнущее в квартиру, но вовсе не для нас».

На протяжении двух месяцев перед первой госпитализацией супругов в психиатрическую больницу муж находился в отпуске, для того чтобы ухаживать за женой, у которой резко усилились головные боли, приливы и приступы удушья, отмечалось постоянное повышение артериального давления. В течение этого времени семья практически ни с кем не общалась. По настоянию жены после обнаружения «вначале просто грязи, а потом заведомой отравы в пище» убрали всю посуду к себе в комнату и перестали готовить на общей кухне, хотя муж вначале и не верил, что их начали травить». Жена все чаще и чаще показывала мужу разного рода «присыпки и знаки того, что в комнате наговаривают и колдуют».

Муж не верил в колдовство и «разные шаманские штуки», замечаемые женой на протяжении всего периода их совместной жизни, но спустя некоторое время «понял», что в их комнату ходят, и был возмущен этим «фактом». Это произошло спустя примерно месяц после его ухода в отпуск. Хотя супруги готовили пищу уже у себя в комнате, однажды муж «почувствовал такой привкус пищи, что сразу понял, что она отравлена». Затем «догадался» о посещении соседями их ком-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 419

наты, когда супругов не было дома, а потом и по ночам. Один из супругов теперь должен был обязательно караулить комнату, в магазин выходили поодиночке, муж специально просыпался ночью, чтобы застать соседей на месте преступления.

С момента появления у мужа уверенности в том, что их «действительно преследуют соседи», он развернул бурную деятельность по написанию жалоб в различные инстанции и сам обращался туда же с заявлениями о привлечении к уголовной ответственности «за нарушение неприкосновенности жилища». В ожидании судебного разбирательства обратился в прокуратуру с «требованием организовать их немедленный обмен по суду, так как речь идет о жизни и смерти».

На протяжении месяца перед госпитализацией муж постоянно замечал «страшные вещи, которые творили соседи с целью их устранения или признания невменяемыми». «Сам видел, что в квартире кто-то бывает по ночам, несколько раз не успевали проследить, и пища оказалась отравленной, носили на анализ в санэпидстанцию, и там подтвердили, что все испорчено, заметил порезы на обуви, которых еще накануне вечером не было, ночью чувствовал запах навоза, нагнетаемый в дырочку, и проч.». Однако обращения в самые различные инстанции (в первую очередь в милицию и прокуратуру) не привели к «привлечению соседей к уголовной ответственности».

Со слов жены и мужа, сообщаемых раздельно, вместо привлечения «преступников по закону» получилось так, что «нами заинтересовались психиатры». Муж и ранее слышал от соседей, что жена больна и ее надо лечить, но не предполагал, что это может «происходить всерьез, только для того, чтобы, признав нас невменяемыми, избежать уголовной ответственности». Категорически отвергали предложение «сходить в диспансер на проверку», когда же врач-психиатр пришел домой, то, «посмотрев ему в глаза», оба сразу поняли, что он куплен, и от дальнейшего контакта отказались. И только слова кого-то из начальствующего состава милиции о том, что любого рода действия юридического характера возможны при условии «документов о дееспособности», убедили супругов согласиться вначале прийти в диспансер, а оттуда поехать в психиатрическую больницу на обследование.

В психиатрической больнице, будучи помещенными в разные отделения, в первые дни вели себя практически одинаково. При внешне упорядоченном поведении требовали «срочной экспертизы», так как «иначе преступники успеют замести следы», приводили многочисленные «факты» их преследования со стороны соседей, высказывая вместе с тем предположение, что отдельные сотрудники различных служб и учреждений «могут быть куплены». В содержании обнаруживаемого

ГЛАВА 8

супругами бреда обкрадывания и преследования отмечалось совпадение многих деталей, однако муж не верил в «колдовство» соседей, хотя и приводил множество «фактов» проникновения в их комнату.

Муж постоянно подчеркивал, что на протяжении последнего месяца он «сам убедился» в том, что «происходит» в их квартире. «Раньше я даже спорил с женой, считая, что она все преувеличивает по мнительности, но последний месяц был в отпуске и на многое посмотрел уже другими глазами. Может, ей иногда что-то и казалось, но запах по ночам я сам чувствовал, видел, что утром вещи сдвинуты и что-то насыпано, подтверждено официально и отравление пищи».

На протяжении достаточно длительного времени пребывания в больнице жена продолжала рассказывать о «кознях» соседей по отношению к их семье. Доказательства того, что все происходящее у них в квартире — «не сумасшедшие бредни», жена видела прежде всего в том, что в последнее время и «муж уже убедился, на что способны эти люди, а раньше часто спорил со мной». Другим доказательством отсутствия «сумасшествия», по мнению больной, являлся тот факт, что на отделении она никакого «преследования» не замечала. Но в отношении «происходящего дома» у больной в процессе постоянных обращений к врачам возникали все новые и новые «доказательства», нередко носящие достаточно нелепый характер (типа специальной пропитки их туалетной бумаги, подмены продуктов и постельного белья и т. д.).

При подробных расспросах мужа выяснялось, что о многих «фактах», сообщаемых женой во время пребывания в психиатрической больнице, он ничего не знает. Спустя несколько дней после того, как мужу было отказано в срочной экспертизе и выдаче документов об отсутствии психического заболевания, его поведение изменилось. Исчезли назойливые требования об экспертизе и «доказательства» их преследования. Вместо этого больной стал соглашаться с врачом, что «жене многое казалось», а он ей «верил». Называл свои суждения о «кознях» соседей «ошибкой», произошедшей вследствие того, что он «всегда слишком уважал мнение жены, а когда у нее обнаружились климакс и гипертония, тем более спорить с ней было нельзя, так как она слишком расстраивалась».

Поведение больного на отделении было упорядоченным, контактировал с окружающими, на свиданиях с дочерью вел себя адекватно, заявлял ей, что «врачи считают маму заболевшей, ей дома многое казалось, вплоть до колдовства». Высказывал сожаление, что он «написал слишком много бумаг в разные инстанции, это была глупость». На свидании с женой интересовался ее здоровьем, характером лече-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 421

ния, говорил о том, что «скоро у них пойдет по-другому». Настроение было ровным. За время нахождения в отделении агрессивных и суицидальных тенденций не обнаружил, не писал каких-либо жалоб и писем. Проводилось лечение транквилизаторами и психотерапией.

В связи с упорядоченным поведением, отсутствием бредовой трактовки происходящего на отделении, появлением формальной критики к психотическим переживаниям спустя три недели после госпитализации муж был выписан домой с рекомендацией амбулаторного лечения в условиях психоневрологического диспансера. Однако, вопреки данным обещаниям, больной не пошел в диспансер и под любым предлогом стал избегать встречи с участковым психиатром.

Вместо контакта с врачами постоянно посещал различные учреждения, куда он ранее писал и обращался, требуя дать ему «ответ в письменной форме с отказом». В дальнейшем он собирался обратиться в «Генеральную прокуратуру или даже ООН и Международный суд» в связи с «вопиющим нарушением законов и прав человека». Предполагал «привлечь к ответственности» не только соседей, но и правоохранительные органы и прокуратуру, а возможно, и врачей диспансера и больницы, не пожелавших, по мнению больного, разбираться в том, что происходило в их квартире, и пытающихся скрыть следы преступления путем признания их с женой психически больными.

Однако вскоре «понял» по настойчивым звонкам из психиатрического диспансера и по отказам из всех учреждений «выдать соответствующие документы», что ему не дадут никуда обратиться и вскоре снова отправят в сумасшедший дом. Обдумывая «тупик», в котором он оказался, не видел никакого выхода. Неожиданно пришла мысль, что, если он покончит с собой, обязательно будет следствие и «все вскроется». Таким образом он предполагал, жертвуя собой, спасти жену, хотя первоначально «сам испугался» мысли о самоубийстве, так как «не мог бросить жену одну в этой ужасной ситуации». Оставил у себя в запертой комнате подробное изложение «фактов» преследования, перечислил все учреждения, куда он обращался за помощью. В предсмертной записке просил у жены прощения, но одновременно написал, что «теперь обязательно во всем разберутся».

Чтобы «следствие обязательно было проведено», решил повеситься на общей кухне, а не в собственной комнате. Ночью стал привязывать веревку к газовой трубе на кухне, но совершенно неожиданно в это время в квартиру вошел пьяный его второй сосед и стал его удерживать и звать жильцов квартиры. «Скорой помощью» был вновь направлен в психиатрическую больницу. Сопротивления при госпита-

ГЛАВА 8

лизации не оказывал, у врача интересовался только тем, обязательно ли следствие по факту самоубийства.

В психиатрической больнице вел себя упорядоченно, с первых дней и на протяжении всего периода пребывания заявлял, что в дальнейшем «никаких самоубийств не будет, так как теперь следствие обязательно разберется». Извинился перед врачами, что он «вынужден был обмануть, но другого выхода не было». Необходимость обмана была связана с желанием «еще раз» убедить всех, что их преследовали. Вместе с тем сообщил, что за время его нахождения дома после выписки из больницы «ничего из тех кошмаров, что были раньше, не отмечалось». Связывал «отсутствие кошмаров» с тем, что «соседи почти добились своего».

О «преследовании и кознях» соседей при повторной госпитализации говорил только в том случае, если об этом спрашивали врачи, настойчивости (а тем более, назойливости) в приведении соответствующих «фактов» не отмечалось. В первые две-три недели, однако, по-прежнему давал бредовую трактовку очень многим явлениям, отмечавшимся у них в квартире за последние месяц-два перед первой госпитализацией. С его слов, раньше тоже были «факты», но о них догадывалась только жена, а он «не придавал значения и даже не верил, что такое может быть». Бредовой трактовки происходящего на отделении не было. Настроение было ровным, некоторое снижение объяснял фактом его повторной госпитализации. На свидании с дочерью просил не сообщать матери о совершенной им попытке самоубийства, но просил передать, что «теперь во всем разберутся».

Однако на фоне проводимой терапии нейролептиками уже к концу первого месяца повторной госпитализации сам стал говорить врачу о том, что, «наверное, многое мне начало казаться дома, так как поверил жене, которая уже больше года видела только преследование и колдовство». «Даже если приглашали за грибами в лес, то считала, что там могут убить, а обнаружив насыпанный песок или порошок, говорила, что это колдовство. И вообще-то то, что мне казалось раньше,— это какая-то чушь, даже если хотели занять нашу комнату, то зачем ночью приходить к нам». Сожалел о том, что «взбудоражил и милицию, и прокуратуру, и к кому только с этими глупостями не обращался, и сам чуть не повесился, спасибо соседу, что ночью домой приходит».

Понимание болезненного характера имевшихся ранее переживаний, связанных с соседом, становилось все более четким. На свиданиях с женой просил ее «поверить врачам и полечиться, так как многое ей казалось по болезни», разбирал с ней отдельные «факты преследо-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 423

вания» и даже спорил с ней. Настроение оставалось ровным, суицидальных тенденций не выявлял. Собирался дальше жить в этой же квартире с женой. Вместе с тем допускал, что если и после лечения у жены будут подозрения в отношении соседей, а переубедить ее не удастся, то, возможно, придется поменять квартиру, «хотя это не выход, надо нам с дочерью убеждать ее, чтобы лечилась».

В связи с упорядоченным поведением, отсутствием суицидальных тенденций, критическим отношением к перенесенному психотическому состоянию и связанным с этим бредовым переживаниям, а также пониманием болезни жены и адекватным отношением к этому и реальными планами на будущее спустя два месяца после повторного поступления и совершения суицидальной попытки был выписан на лечение в дневной стационар психоневрологического диспансера.

В приведенном выше наблюдении характер заболевания жены не вызывает особых диагностических сомнений. Другое дело — точное время начала болезни. Его определение затруднено весьма нередким в заболеваниях позднего возраста ретроспективным переносом психотических переживаний на период времени, не относящийся к болезни. При наличии этого психопатологического феномена различного рода воспоминания у заболевших о событиях, ранее бывших фактом обыденной жизни, приобретают иное, связанное с возникшим бредом значение, что может приводить к ошибкам в установлении времени начала болезни. В повседневной клинической практике это не столь уж важно, за исключением ситуаций, связанных с решением вопросов судебно-психиатрической или врачебно-трудовой экспертизы.

В любом случае, наличие у больной хронического бредового расстройства не вызывает сомнений. В рамках диагностики, не связанной с МКБ-10, заболевание может быть диагностировано как инволюционный параноид. Начало заболевания в инволюционном возрасте одновременно с появлением выраженных климактерических расстройств, бытовое содержание бреда преследования и ущерба, участие в формировании бредовых переживаний ситуационных моментов — все это достаточно однозначно говорит в пользу этого диагноза. Даже возникающие по ночам обонятельные галлюцинации носят утрированно бытовой характер. Присоединение к имеющимся бредовым переживаниям бреда колдовства в целом тоже не выходит за рамки преследования, имеющего достаточно конкретную цель — любым способом занять квартиру.

В характере заболевания мужа следует прежде всего отметить, что на протяжении достаточно длительного времени (по крайней мере, свыше года) он живет в условиях постоянного психологического «дав-

ГЛАВА 8

ления» со стороны жены. Однако это не просто определенное лидерство жены в семейных отношениях, отмечаемые самим мужем постоянные «уступки и соглашения», касающиеся моментов, которые стали определяющими в жизни заболевшей на протяжении последнего времени. Это «давление» со стороны жены, связанное с воздействием психопатологических феноменов, к которым до определенного времени у мужа имелась критика.

Наличие критического отношения к бредовым переживаниям жены, наблюдавшееся в начале своеобразного, если можно так выразиться, «психопатологического давления», коренным образом отличает возникающие в дальнейшем у мужа психотические переживания от весьма нередкого у родственников заболевшего некритического отношения к обнаруживающимся у больного бредовым построениям. В последнем случае критики к болезни у близких нет с самого начала.

У анализируемого больного в начальном периоде его восприятия бредовых переживаний супруги обнаруживаются не только понимание того, что трактовка женой тех или иных событий не соответствует действительности, но и попытки переубеждения, изменения нелепых умозаключений. Однако эти попытки каждый раз останавливаются на определенном этапе объяснения «фактов» в связи с общим характером взаимоотношений супругов, при котором жена выступает как лидер. Интеллектуально-волевое лидерство жены своеобразно «усиливается» в процессе общения супругов в силу ее болезни, что исключает для мужа «обострение» споров из-за боязни психической травма-тизации близкого человека. В плане неблагоприятного воздействия заболевшей жены на психическую жизнь ее супруга важен не только ее интеллектуальный авторитет для супруга, но и продолжавшаяся достаточно длительное время и постепенно усиливающаяся практическая изоляция семьи от каких-либо дополнительных влияний. В течение года муж постоянно живет в мире болезненных переживаний жены с сохранением критики, носящей несколько своеобразный характер. Признавая ошибочность и несоответствие действительности ее суждений о происходящем в квартире, муж не допускает мысли о возможности психического заболевания у жены. Изоляция от окружающих резко усиливается после ухода мужа в отпуск, в дальнейшем вплоть до начала заболевания у него самого и госпитализации супругов (круг общения — это только супруга и ее все более усиливающиеся бредовые построения). Это усиление связано не только с расширением характера «преследования», но и с нарастанием тревоги и появлением галлюцинаторных переживаний. Именно эмоциональное сопровождение бреда выступает как один из важнейших факторов возмож-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 425

ности его индукции, «передачи» от первично заболевшего лицам, общающимся с ним.

И все же решающим фактором формирования бреда, т. е. возникновения психического заболевания у мужа, в данном наблюдении (как и в большинстве других случаев индукции бреда) выступает фактор резко усилившейся изоляции семьи накануне заболевания супруга. Как известно, Е. Блейлер в соответствии со систематикой психогенных заболеваний, данной Крепелиным, относил индуцированные психозы к гомилопатиям (психозам общения), наряду с бредом преследования глухих. Таким образом, создатели нозологической системы исключительно четко подчеркивали решающее значение в происхождении индуцированных расстройств фактора изоляции. Впрочем, значение фактора относительной изоляции, жизни «вдали от посторонних влияний» для возникновения «помешательства вдвоем» отмечали еще основоположники учения об этой патологии — Ласег и Фальре.

Индуцированные бредовые психозы возникают вследствие нарушения взаимодействия людей, характера их общения, что отражается в изменении функционирования мозга, психофизиологическая деятельность которого приспособлена к определенным социально-психологическим условиям. Тесный контакт в условиях относительной психологической изоляции, связанной с наступающим доминированием представлений «значимого другого», приводит к временному снижению (частичной функциональной атрофии) психофизиологических механизмов разграничения нервной активности, связанной с отражением внешнего мира и «Я» больного, размыванию границ «Эго». Так как, благодаря этим механизмам разграничения, объекты внешнего мира даны человеку как нечто отличное от него самого, своеобразная функциональная атрофия этого механизма выступает в клинике как утрата «независимого» существования тех или иных элементов действительности, как недифференцированный бред отношения, составляет ядро бредового мировосприятия.

У анализируемого больного возникающие бредовые идеи хотя и совпадают по фабуле с основным содержанием идей первично заболевшей жены, однако отличаются все же относительно меньшим размахом и большей правдоподобностью. Уже на фоне имеющегося у него бреда супруг по-прежнему отказывается признавать «колдовство и шаманские штучки», своеобразно приспосабливая бредовые построения жены к действительности. Подобное уменьшение масштабности, своеобразное «смягчение» бреда у вторично заболевшего при безусловном следовании бредовой системе индуктора весьма характерно именно для индуцированных расстройств. В отличие от этого при

ГЛАВА 8

конформном бреде достаточно часто бред заболевшего позже «обгоняет» по своей масштабности бредовые построения лица, первым обнаружившего признаки психического заболевания.

Если по содержанию бредовые построения вторично заболевшего (в данном случае это супруг) отличаются меньшим размахом, своеобразным «смягчением» наиболее нелепых высказываний индуктора-жены, то в отношении эмоциональной составляющей пальма первенства, безусловно, принадлежит мужу. Об этом говорит изменение поведения супругов сразу после начала заболевания мужа: бурная деятельность по написанию жалоб, обращение в различные инстанции и требование организации немедленного обмена, так как «речь идет о жизни и смерти». Как это нередко отмечается в случаях индуцированных заболеваний, именно появление бреда у вторично заболевшего существенно обостряет течение болезни и у индуктора вследствие взаимовлияния коделирантов.

Однако ведущим психопатологическим проявлением у супруга все же выступает бред, дающий основание диагностировать в данном случае индуцированное бредовое расстройство. Хотя бред супруга отличается относительно меньшим размахом, важен факт его появления на определенном этапе общения с психически больной женой. При возникновении бреда преследования, объектом которого становится сам вторично заболевший (здесь это муж) каждый из супругов говорит о том, что преследуют «нас». Однако каждый из них переживает себя как объект преследования, относя к себе факты окружающего мира и трактуя их в соответствии с имеющейся установкой.

Возникновение у супруга бреда не вызывает сомнений. Это именно бред, а не просто вера и некритическое отношение к болезненным построениям жены. О появлении качественно новых переживаний говорит исчезновение попыток переубеждения жены в том, что она «преувеличивает» и что-то ей «кажется вследствие мнительности», а главное, появление собственной бредовой трактовки происходящего, внешне, однако, выступающего под личиной коллективного объекта преследования (теперь «козни» соседей направлены не против нее, а против «нас»). Интересно, что обонятельные галлюцинаторные переживания весьма обыденного содержания фактически становятся истинными галлюцинациями только с возникновением бреда. Если ранее запах дуста муж объяснял тем, что соседи «травят насекомых», то «нагнетание запаха навоза в дырочку» — это, безусловно, галлюцинации, укладывающиеся в общий контекст психотических переживаний больного. Как и в случае бредовых переживаний, галлюцинации у индуцированного мужа менее выражены, отличаются эпизодич-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 427

ностью, бытовым содержанием и, по существу, носят вторичный характер (по отношению к бреду).

Более выраженное эмоциональное напряжение у мужа (в данном случае он выступает как индуцированный партнер), появление «преследуемого» соседями коллективного «мы» существенно ускоряет развитие бреда, определяемого взаимовлиянием коделирантов, резко усиливает патологическую социальную активность супружеской пары. К неадекватным высказываниям в пределах квартиры присоединяется заведомо нелепое поведение, обнаружившееся при «выносе» бреда в различного рода инстанции. Психическая болезнь жены, ранее «диагностируемая» только соседями, но никак не мужем, несмотря на понимание им неадекватности некоторых ее суждений, с возникновением у него заболевания становится «достоянием» всех организаций, которым поведение супругов доставляет немало хлопот.

Госпитализация супругов, явившаяся закономерным «итогом» их бурной деятельности по защите от «преследований», выявила, с одной стороны, далеко идущее сходство клинической картины заболевания у каждого из них, а с другой — существенные различия в характере болезни мужа и жены. Относительно меньший размах, масштабность бреда, обнаружившегося у мужа, сочетается с большей зависимостью от ситуации, связанной не только с общением с психически больной женой, но и с конкретной обстановкой и «фактами», подвергающимися бредовой трактовке. Следует также отметить меньшую спаянность бреда у вторично заболевшего с личностью, своеобразную «функциональность» и большее включение бредовых построений мужа в систему обычных социально-психологических связей. Предпринимаемые мужем действия по защите от «преследования» достаточно наглядно демонстрируют это.

Сказанное выше делает понятным возможность диссимуляции психотических переживаний, которую достаточно скоро обнаруживает больной при смене обстановки, связанной с госпитализацией супругов. Возможность этой диссимуляции в какой-то мере облегчается и вполне понятной и адекватной диагностической оценкой заболевания мужа как индуцированного бредового расстройства и связанного с этим диагнозом весьма частых представлений врачей о том, что этот бред «обычно проходит при разлучении» (взятые в кавычки слова приведены из указаний по диагностике МКБ-10). Решающую роль в формировании диссимуляции здесь играет именно факт своеобразного включения существующей у мужа бредовой системы в реальную жизнь с ее обычными социально-психологическими взаимоотношениями.

ГЛАВА 8

Возможность диссимуляции в какой-то мере облегчается и тем, что к некоторым бредовым суждениям жены у мужа сохраняется критика и после начала психического заболевания у него самого: «колдовство и шаманские штучки» по-прежнему расцениваются им как «ошибки и преувеличения» жены. Понятно, что эти суждения вовсе не связаны с пониманием наличия болезни у жены. Однако именно эти суждения, сохраняющие способность ориентировки в происходящем, больной очень легко использует для сокрытия имеющегося бреда и введения в заблуждение врачей. Обыденный характер содержания бреда и психологически понятное поведение по «защите семьи от преследования» тоже облегчают «взаимное понимание» врачей и пациента в плане достижения целей каждой из «сторон»: лечение больного или быстрейшая выписка из психиатрического стационара для продолжения «борьбы».

Наличие у больного диссимуляции, т. е. сознательного сокрытия имеющихся и по-прежнему актуальных для больного бредовых переживаний, а не их исчезновение спустя некоторое время после госпитализации говорит и о его отношении к бредовым построениям жены. Больной говорит дочери о том, что врачи (а не он!) считают, что «мама заболела» и ей «многое казалось, вплоть до колдовства». Здесь критического отношения к болезни жены, по существу, нет, и даже оценка «казалось» относится только к «колдовству». Еще более демонстративным фактом, показывающим наличие именно диссимуляции, выступает изменение линии поведения больного после отказа в «проведении срочной экспертизы и выдаче документов об отсутствии психического заболевания».