Правильность проводимого массажа определяется появлением пульса на сонной артерии в такт с нажатием на грудную клетку.

Через каждые 15 надавливаний оказывающий помощь дважды подряд вдувает в легкие пострадавшего воздух и вновь проводит массаж сердца.

Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один из них осуществляет массаж сердца, другой – искусственное дыхание в режиме одно вдувание через каждые пять нажатий на грудную стенку. При этом периодически проверяется, не появился ли самостоятельный пульс на сонной артерии. Об эффективности проводимой реанимации судят также по сужению зрачков и появлению реакции на свет.

При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затрудненный вдох.

60. "Острый живот", клиническая картина.

Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее распространенных в медицинской практике клинических синдромов.

Развивается вследствие острых заболеваний или повреждений органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться неотложная хирургическая помощь. Выделяют 5 больших групп заболеваний, которые могут проявиться синдромом «острого живота»:

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза без перфорации полого органа: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, холангит, инфаркт кишечника, острые сальпингоофориты и др.;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости с перфорацией полого органа: острый перфоративный аппендицит, холецистит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфорация опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др.;

- заболевания органов брюшной полости, вызывающие непроходимость ЖКТ: спаечная и опухолевая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи, инвагинация кишечника и др.;

- внутренние кровотечения в просвет брюшной полости;

- травмы живота.

Клиническая картина. Задача первичной диагностики - определить причину острой боли. Это одна из наиболее сложных задач, которую приходиться решать врачу. При остром животе прогноз ухудшается со временем, поэтому неторопливый подход, пригодный в некоторых других ситуациях, здесь недопустим. В тоже время ни в одной другой области медицины тщательно собранный анамнез и объективное исследование не имеют такого важного значения, как при оперативном решении вопроса о неотложной, догоспитальной помощи. При всем многообразии клинической симптоматики, характерной для каждого из вышеперечисленных заболеваний, во всех случаях имеются симптомы, наличие которых позволяет выделить синдром «острого живота».

Жалобы. Ведущим симптомом является боль. Отсутствие боли - скорее исключение из правил. Большое значение для диагностики имеет локализация боли, ее характер, периодичность, иррадиация, продолжительность, связь с другими признаками. Необходимо помнить: боль в животе - симптом, характерный не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для других органов и систем. Так, у пациента с болью в животе, особенно при локализации её в верхней его части, необходимо помнить о возможности заболеваний внутренних органов грудной клетки (таких как инфаркт миокарда, плеврит, плевропневмония). У женщин с болевым синдромом в гипогастральной области необходимо помнить о гинекологической патологии. Следующий по частоте симптом - рвота. Во всех случаях острого живота рвота носит рефлекторный характер, ей может предшествовать тошнота. Нередко наблюдаются метеоризм и задержка стула.

Физикальное обследование больного может обнаружить ценные для диагностики показатели: уже внешний вид больного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками довольно точно отражает то, что происходит в брюшной полости. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию, а бледное, с заостренными чертами лицо с впалыми глазами указывает на шок от прободения язвы. Внимательное наблюдение за поведением пациента в постели иногда может облегчить постановку диагноза. Больной с висцеральными болями, почечной или печеночной коликой, а также при начальных стадиях острой кишечной непроходимости ведет себя неспокойно, меняет положение, кричит или стонет; при остром перитоните - лежит без движения, избегая любого усилия.

Осмотр живота, помимо оценки кожных покровов (цвет, сыпь, рубцы после операций, расширение подкожных вен, грыжевые выпячивания и пр.), позволяет выявить подвижность брюшной стенки при дыхании. Брюшное дыхание может отсутствовать при втянутой или нормально расположенной брюшной стенке, а также при вздутии живота. Первое встречается при начальной стадии раздражения брюшины, второе - при резком метеоризме и воспалительном экссудате в брюшной полости. При вздутии живота обращают внимание на его форму: иногда изолированное вздутие тонкой или толстой кишки вызывает резкую асимметрию. Некоторое различие можно отметить при растяжении живота газами и жидкостью. В первом случае растяжение равномерное, в то время как при скоплении жидкости в свободной брюшной полости живот как бы "расползается" в стороны.

Для перкуссии живота характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости.

При пальпации живота отмечается ограниченное или распространенное напряжение мышц передней стенки живота - defens musculaire. Локализованное напряжение мышц часто соответствует проекции пораженного органа. При разлитом перитоните отмечают напряжение всей брюшной стенки, выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника. Усиленные перистальтические шумы, шум плеска отмечаются при кишечной непроходимости, отсутствие перистальтических шумов - при парезе кишечника в случае перитонита, тромбоза мезентериальных сосудов.

При подозрении на синдром «острого живота» обязательно следует предпринять пальцевое исследование прямой кишки. Уже само ее ощупывание может дать ценные сведения: возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи и т.д. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Дополнительные методы исследования. При распознавании заболеваний, входящих в синдром «острого живота», первостепенную роль играют клиническая семиотика и общеклиническое обследование. Вместе с тем следует отметить, что полученные при этом объективные и субъективные данные встречаются и при ряде других заболеваний, что снижает их диагностическую ценность. Поэтому существенное значение приобретают дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы: определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния (КЩС), объема циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяют объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений.

Рентгенологические: выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости); по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию (КРТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Все шире применяют в качестве метода ургентной скрининговой диагностики ультразвуковое исследование (УЗИ), так как оно является неинвазивным, не требует специальной подготовки больного и обладает высокой информативностью. Методика позволят изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки кишечной непроходимости, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) используется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) незаменима в диагностике осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и острого панкреатита. Ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.

61. Повреждения головного мозга.

Большинство повреждений головного мозга, как и мягких тканей, при зимних видах травм являются закрытыми. К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга.

При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно‑мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Всегда повреждается сосудистая система мозга и часто отмечаются точечные и более крупные кровоизлияния.

Постоянны также нарушения внутричерепного движения крови и спинно‑мозговой жидкости (ликвора). Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют спинно‑мозговую жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Спинно‑мозговая жидкость может скапливаться в межоболочечном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует чрезмерную секрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные изменения собственно нервных клеток головного мозга. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. При более тяжелой травме могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микроучастки омертвения. Поражение мозга приводит к различным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сердечно‑сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых вышеперечисленных явлений, при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения. Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела, травма называется непроникающей.

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательной и сердечной деятельности. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин.

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга:

1) сотрясение головного мозга;

2) ушиб головного мозга;

3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга – легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых нарушений – потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой).

Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой‑то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

К черепно-мозговыми травмам черепа и головного мозга относятся:

· Травмы головного мозга.

· Травмы, при которых повреждаются кости черепа и головной мозг.

· В случае травмы черепа повреждаются кости черепа. Кроме того, травмы черепа делятся на закрытые и открытые. При закрытой травме кожа не повреждается.

Часто на месте происшествия невозможно точно установить, какую именно травмы получил пострадавший. Нередко человек, оказывающий первую помощь, не способен оценить степень тяжести повреждения. Это может сделать только врач.