Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матка, придатки, шейка). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского — Симса — Ху-нера). Для этого через 30—45 мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов. В норме в каждом поле зрения должно быть 10—15 сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8—10 с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы.
Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную геникографию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы поповых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.
Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов!) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном. При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений. При синдроме Штейна — Левенталя производят клиновидную резекцию яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.
#Пороки развития внутренних половых органов…
Пороки развития половых органов у женщин
Встречаются с частотой 1—2,5%. Почти всегда обусловлены нарушением процесса формирования, развития и канализации парамезонефральных протоков в ходе эмбрионального развития. Часто сочетаются с пороками развития почек и мочеточников.
Гинатрезии — нарушения проходимости полового канала в области влагалища и/или матки.
Атрезия девственной плевы (гимена).
Симптоматика. Отсутствие месячных, боли внизу живота. При скоплении крови отмечают выбухание девственной плевы, ее синюшность.
До периода менархе (первой менструации) не диагностируется.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза и осмотра.
Лечение — рассечение девственной плевы крестообразным разрезом.
Атрезия влагалища (в верхней, средней или нижней трети). Диагноз устанавливают при гинекологическом исследовании, уровень атрезии уточняют при УЗИ.
Лечение оперативное. При простом рассечении неизбежно рубцевание и восстановление атрезии. Необходимы пластические операции с использованием слизистой влагалища выше и ниже зоны атрезии.
Аплазия влагалища — полное отсутствие влагалища. Диагностируется на основании отсутствия месячных и невозможности половой жизни.
Лечение оперативное. Создание искусственного влагалища, для чего используют брюшину малого таза, сигмовидную кишку, кожный лоскут. Операция технически сложна. Матка и трубы при этой патологии часто недоразвиты.
Патология развития матки.
Пороки развития без нарушения оттока менструальной крови: удвоение матки; перегородка полости матки полная или неполная; двурогая или однорогая матка; седловидная матка.
Основным и часто единственным симптомом является невынашивание.
Пороком развития с нарушением оттока менструальной крови является добавочный рудиментарный рог матки.
Симптомы: болезненные менструации, бесплодие, невынашивание.
Диагноз устанавливают с помощью гистеросальпингографии, гистероскопии, УЗИ.
Лечение оперативное. Характер вмешательства определяется видом порока развития.
Аплазия матки (синдром Рокитанского — Мюллера) — отсутствие матки (иногда мышечный валик на месте матки) при нормально развитых и функционирующих яичниках, развитых маточных трубах; влагалище, как правило, недоразвито. Редкая патология.
Основной симптом — первичная аменорея.
Диагноз устанавливают на основании УЗИ или лапароскопии.
#Современные методы предупреждения беременности…
Контрацепция.
Основные требования, которым должны отвечать контрацептивные средства: 1) достаточная эффективность; 2) безвредность для здоровья; 3) простота употребления; 4) сохранение физиологии и психологии полового акта; 5) невысокая стоимость. Идеального контрацептивного средства не существует, однако к нему приближается использование «безопасных» дней менструального цикла и внутриматочных противозачаточных устройств.
Существуют различные по действию противозачаточные средства: механические (препятствующие соединению сперматозоида с яйцеклеткой), химические (обладающие сперма-тоцидным свойством), биологические (подавляющие овуляцию), внутриматочные устройства (препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки), физиологический метод (учет «опасных» и «безопасных» в смысле зачатия дней менструального цикла).
Механические средства. Мужской резиновый презерватив— надежное противозачаточное средство. Для уменьшения возможности разрыва презерватива при половом акте его смазывают борным вазелином и оставляют небольшое пространстве между концом презерватива и верхушкой полового члена (приемник эякулята).
Химические средства. Лютенурин — смесь двух алкалоидов, обладающих сперматоцццным свойством, выпускается в виде шариков. Вводят во влагалище за 5—10 мин до полового сношения. Эффективность в 90% случаев.
Физиологический метод. Рекомендуя женщине пользоваться этим способом, необходимо учитывать индивидуальные колебания длительности менструального цикла. Метод Огино — Клауса основан на учете времени овуляции у каждой женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Перед началом его использования следует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную температуру (приблизительное определение времени овуляции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календаря использовать так называемые безопасные в смысле возникновения беременности дни. Такой промежуток будет наибольшим при 28—30-дневном менструальном цикле, так как «опасными» будут дни, начиная с 10-го и кончая 17-м днем цикла. При нерегулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала.
Применение внутриматочных контрацептивных средств (ВМК) основано на введении в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Используют ВМК в виде треугольников, петель, спиралей, Т-образные.
Биологический или гормональный способ контрацепции основан на применении препаратов, представляющих собой смесь эстрогенов и гестагенов (прогестины). Чаще всего используют эстрогены—местранол или этиниластрадиол, а из гестагенов — норэтинодрел или норэтистерона ацетат.
Применяют также комбинированные эстрогеногестагенные препараты: бисекурин, нон-овлон, ригевидон, овидон, постинор, минизестон.
В основе противозачаточного эффекта гестагенов лежит подавление овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гмпофизарной системы. Кроме того, наступает умеренная гипоплазия эндометрия, что препятствует нормальной имплантации оплодотворенного яйца, а также изменяется химическая среда матки и шеечной слизи. Все это обеспечивает контрацептивный эффект.
#Организация гинекологической помощи в стране
Организация акушерско-гинекологической помощи. Амбулаторная помощь
Оказание лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным, гинекологическим больным имеет определенную специфику, отличаясь от общемедицинской практики.
Основными задачами акушеров и гинекологов являются:
а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;
б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности;
в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;
г) снижение гинекологической заболеваемости;
д) оказание социально-правовой помощи женщинам.
Выделяется амбулаторное и стационарное обеспечение охраны здоровья матери и ребенка, а также оказание помощи гинекологическим больным.
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
Для оказания амбулаторной помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным до настоящего времени имеются изолированные женские консультации. Помимо этого действуют специализированные отделения поликлиник, медико-санитарных частей, что является более совершенными.
Наблюдение за беременными в России проводится с использованием активного диспансерного метода. Наблюдение за течением беременности представляет собой основу своевременного выявления отклонений от нормального течения беременности и оказания при этом адекватной терапии в поликлинике или в стационаре. Результаты наблюдения за течением беременности и данные лабораторного обследования фиксируются в индивидуальных картах, выписки из которых в сокращенном виде регистрируются в обменной карте, направляемой в родильное учреждение. Сведения о пребывании в стационаре, течении и исходах родов указываются в этой карте, которая вновь поступает к лечащему врачу амбулаторного звена.
В процессе наблюдения каждая беременная должна быть осмотрена стоматологом, терапевтом, по показаниям эндокринологом, окулистом.
Всем беременным в поликлинических условиях следует осуществлять пренатальную диагностику (выявление возможной врожденной и наследственной патологии плода).
В женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях поликлиник проводится обследование гинекологических больных, имеются специалисты по бесплодию, по невынашиванию беременности, эндокринной патологии. Если подобных специалистов нет в женской консультации, то они должны быть в центральном для определенной территории учреждении.
#Организация онкологической помощи в стране…
Организация современной онкологической службы
Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.
Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.
На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:
1.Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
2.Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети.
Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов.
У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.
3.Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:
группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;
группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.
Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.
4.Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.
5.Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.
6.Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.
7.Лечебная работа.
Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.
В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.
В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).
В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.
Функционируют такие лаборатории, как клиническая, биохимическая, цитологическая, бактериологическая, патогистологическая, радиоизотопная.
Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются Российский онкологической научный центр РАМН им. Академика Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах России.
#Женская консультация и её роль…
Одной из главных задач женской консультации является ранее выявление заболеваний, профилактика онкологических заболеваний. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные. Каждая женщина старше 20 лет должна проходить два раза в год профилактический осмотр, с обязательным цитологическим и кольпоскопическим обследованиями. Регулярный контроль за состоянием здоровья во время профилактических осмотров в женской консультации и в смотровом кабинете поликлиники способствует раннему выявлению гинекологической патологии
#Предоперационное обследование и подготовка гинекологических больных…
Подготовка гинекологических больных
Некоторые гинекологические заболевания можно вылечить только оперативным путем. Иногда операцию нужно провести незамедлительно, как, например, при внематочной беременности. Промедление в этом случае грозит серьезной кровопотерей. Другие операции можно отложить. В этом случае женщина должна пройти предоперационное обследование и предоперационную подготовку.
При предоперационном обследовании выясняют состояние жизненно важных органов, особенно сердца, легких и почек. Иногда проводят и другие обследования, например, определение группы крови, свертываемость крови и т. п.
Предоперационная подготовка заключается в том, что вечером накануне операции больная не получает твердой пищи, а только жидкость и слабое слабительное. Кроме того, больной дают препарат, обеспечивающий спокойный сон. Подготовка заканчивается общей ванной и, если это необходимо, бритьем тех частей тела, на которых будет проводиться операция. Непосредственно перед операцией нужно опорожнить мочевой пузырь.
Гинекологические операции проводятся двумя способами: через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Способ определяет хирург, руководствуясь своими знаниями и опытом.
Современные способы обезболивания позволяют производить любые операции совершенно безболезненно. После операции врач ежедневно контролирует состояние больной, добиваясь скорейшего ее выздоровления.
Благодаря разработанным в настоящее время надежным методам оперативного вмешательства, совершенной предоперационной подготовке и применению современных антибактериальных препаратов, гинекологические операции в наши дни стали настолько безопасными, что они не должны ни у кого вызывать страх.
#Операция диагностического выскабливания полости матки…
Гинекологическое диагностическое выскабливание
Целью гинекологического диагностического выскабливания является выявление состояния эндометрия с последующим гистологическим исследованием при подозрении:
на прервавшуюся маточную беременность малого срока с целью дифференциального диагноза с внематочной беременностью,
на рак тела матки,
туберкулез эндометрия,
хорионэпителиому,
пузырный занос,
при дисфункциональных маточных кровотечениях,
при полипозе эндометрия и цервикального канала,
бесплодии или установления фазы менструального цикла при его расстройствах.
Так как диагностическое выскабливание является оперативным вмешательством, при подготовке к исследованию следует опорожнить кишечник (очистительная клизма накануне манипуляции), лучше сбрить волосы на наружных половых органах, провести санацию влагалища (накануне вечером и утром в день исследования), а непосредственно перед исследованием опорожнить мочевой пузырь.
Перед операцией производят влагалищное исследование с целью определения положения матки в малом тазу и оценки состояния придатков матки. Затем наружные половые органы и влагалище обрабатывают растворами спирта и йода.
Операция производится только в условиях стационара под внутривенным или масочным наркозом, натощак. Шейку матки обнажают с помощью зеркал и захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, потом производят зондирование матки с целью определения направления канала шейки и тела матки, величины полости и рельефа слизистой оболочки полости матки. Далее производят расширение канала шейки матки металлическими цилиндрами разного диаметра с закругленными концами (расширителями Гегара). После чего острой кюреткой выскабливают все стенки матки и обязательно углы матки, так как они являются наиболее частой локализацией полипов и злокачественных процессов.
Весь полученный в результате выскабливания материал направляют в лабораторию для гистологического исследования.
Противопоказания к диагностическому выскабливанию:
острые и подострые воспалительные прессы половых органов,
3-4 степень чистоты влагалища,
острые инфекционные заболевания,
гнойничковые заболевания.
После проведения диагностического выскабливания женщина может вставать и самостоятельно передвигаться. Умеренные кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение одной недели, постепенно убывая. Возобновление половых контактов рекомендуется не ранее, чем через 1 месяц.
#Искусственный аборт…
Искусственный аборт
Существует несколько способов убийства ребенка во чреве матери:
Мини-аборты производятся до 4-недельного срока беременности: шейка матки захватывается пулевыми щипцами, и после расширения шеечного канала в полость матки вводится трубка от вакуум-аспиратора, в котором создается отрицательное давление для отсасывания содержимого-крошечного человечка размером 5 - 6 мм. Аппарат мгновенно умерщвляет его и отправляет в банку для отходов. Поврежденный участок слизистой матки никогда не восстановится. Вакуум-аспиратор применяется и для абортов на более поздних сроках беременности - до 12 недель. При этом тельце малыша разрывается на части..
На сроке до 12 недель аборт делается с помощью специального петлеобразного ножа - кюретки, который расчленяет младенца на части и удаляет из матки. Если аборт производится на сроке, превышающем 10 - 11 недель, головку ребенка приходится раздавливать щипцами, иначе ее невозможно удалить. Как и предыдущий, этот аборт делается вслепую, что создает большую вероятность травм. Травмирование мышечного слоя матки составляет 24,5%. На сроке 13 - 15 недель аборт методом выскабливания или вакуум -аспирации считается чрезвычайно рискованным в связи с большой вероятностью сильных кровотечений и травм и производится в исключительных случаях..
При беременности 13 - 18 недель, вплоть до 28, применяется метод вскрытия плодного пузыря, после чего на предлежащую часть ребенка накладываются специальные щипцы, к которым подвешивается груз массой 250 - 500 г. У 50% женщин отмечается затяжное течение аборта (более суток), разрывы шейки матки, развитие инфекции, кровотечения..
На сроке 18 - 27 недель, редко 13 - 18 недель (обычно по медицинским показаниям, для сохранения жизни матери), производится операция малого кесарева сечения.У 3% процентов женщин после такой операции развивается тромбоэмболия (закупорка сосудов)..
На сроке 18 - 27 недель применяется интераамниальное введение жидкостей: после захвата шейки матки и расширения шеечного канала вводится толстая длинная игла, с помощью которой прокалывается плодный пузырь, отсасывается определенное количество околоплодных вод и вводится такое же количество концентрированного раствора поваренной соли и глюкозы. Через несколько часов начинается родовая деятельность и ребенок изгоняется из матки. Осложнением при введении слишком большой дозы раствора или при попадании его в кровеносные сосуды может быть гипернатриемия (повышенное содержание натрия в крови), которая характеризуется головными болями, болями в груди, падением артериального давления, шоком, разрушением эритроцитов, иногда вызывает смерть.
На сроке беременности до 27 недель применяется внутривенное введение простагландинов, вызывающее родовую деятельность. На таком сроке беременности ребенок может родиться живым. У 30% женщин при применении простагландинов отмечаются тошнота, рвота, боли в области желудка, бронхоспазм, урежение сокращения сердца, падение артериального давления, сильные маточные кровотечения.
#Доброкачественные опухоли яичников…
I. Эпителиальные опухоли (цистаденомы)
А. Серозные опухоли
1. Доброкачественные:
а) цистаденома и папиллярная цистаденома;
б) поверхностная папиллома;
в) аденофиброма и цистаденофиброма.
Б. Муцинозные опухоли
1. Доброкачественные:
а) цистаденома;
б) аденофиброма и цистаденофиброма.
