Аборты. Классификация. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Самопроизвольным выкидышем (абортом, abortus spontaneus) в отечественном акушерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 недель беременности. Масса плода в этих случаях не превышает 1000г, длина 35см.

Нарушение беременности в пределах первых 15 недель, т.е. до окончательного формирования плаценты, относятся к выкидышу ранних сроков беременности, после 16 недель – к выкидышу поздних сроков.

Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается у повторнобеременных и многорожавших женщин в возрасте 25 лет и старше, перенесших те или иные заболевания полового аппарата. Выкидыш наступает чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель), так как в этот период дисгормональные нарушения вполне вероятны, поскольку функция желтого тела снижается, а плацента еще недостаточно вырабатывает лютеинезирующего гормона. В связи с этим рефлекторная деятельность матки повышена.

 

КЛИНИКА

В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборт.

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако, плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце (обычно женщины жалуются на «тупую» боль в пояснице и внизу живота). Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело – сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение резной степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II триместре служат основой для формирования так называемого плацентарного полипа – организовавшихся сгустков крови. В подобных случаях женщина страдает длительным, периодически усиливающимся кровотечением, приводящим к анемизации.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II триместра.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода.

Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, кок правило, обильное.

Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живота и (или) в пояснице. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей и возможным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Аборты на фоне гиперандрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой синдром, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.

Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может наблюдаться при наличии хронической и острой инфекции, кровотечение при этом редко бывает обильным.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не представляет затруднений и в зависимости от уровня оснащения медицинским оборудованием может основываться на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Количество кровопотери можно приблизительно определить по количеству подкладных (одна подкладная примерно соответствует 100 мл крови). Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявить угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 недель беременности не должен превышать 10%, в 13-16 недель он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержание хориогонина, эстрадиола и прогестерона.

У женщин с андрогенией большое диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе её прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия при нарушении беременности будет различной в зависимости от клинической картины и стадии выкидыша (угрожающий, начавшийся, «в ходу», неполный и полный), срока беременности. Начинать лечение необходимо как можно раньше, т.к. сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее – в стадии начавшегося и невозможно – во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности необходимо помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) лечебно-охранительный режим; 2) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру матки.

В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20.0¸200.0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Tincturae Valerianae 30.0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri 15.0¸200.0) и настойкой пустырника (Tincturae Leonuri 30.0) в тех же дозировках. Во II триместре беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) по 5 мг 2-3 раза в день.

В качестве спазмолитических средств используют папаверин в таблетках (0.02-0.04г), в свечах (0.02г), в виде инъекций (2 мл 2% раствора); метацин в таблетках (0.002г) или в виде инъекций (1 мл 0.1% раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 часов.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин (ютопар)). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для предупреждения преждевременных родов, однако, как показывает практика, они могут с успехом применяться и для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных ограничивают возможность их использования в ранние сроки беременности.

Партусистен принимают внутрь в виде таблеток или внутривенно. Таблетки, содержащие 5 мг препарата, назначают каждые 2-3-4 часа (максимальная суточная доза – 40 мг). При начавшемся выкидыше следует начинать лечение с внутривенного введения: 0.5 мл препарата разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида и вливают капельно со скоростью от 5-8 до 15-20 капель в минуту, добиваясь угнетения сократительной деятельности матки. За 30 минут до окончания капельного ведения препарата больной дают таблетку партусистена и в дальнейшем переводят её на энтеральный способ приема препаратов. По достижении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение недели постепенно снижают. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели.

Ритодрин можно применять внутрь (5-10 мг 4-6 раз в сутки), внутримышечно (по 10 мг каждые 4-6 часов) или внутривенно (50 мг препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10-15 капель в минуту) в зависимости от степени выраженности угрозы прерывания беременности. Курс лечения – 2-4 недели.

Токолитики могут вызвать тахикардию, снижение артериального давления, потливость, тошноту, мышечную слабость. Поэтому терапию b-адреномиметиками необходимо проводить только в условиях стационара, соблюдая постельный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков можно назначить верапамил (изоптин, финоптин), относящийся к антагонистам ионов кальция, тем более что данный препарат и сам оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную активность матки. Для профилактики побочных влияний b-адреномиметиков изоптин применяется в виде таблеток по 0.04 г 3 раза в день. Для снятия выраженных побочных действий 2 мл 0.25% раствора изоптина можно ввести внутривенно.

Острые воспалительные заболевания ЖПО неспецифической этиологии. Патогенез, симптоматика, принципы лечения.