Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии 5 страница

Как и при переднем движении, величина бокового движения нижней челюсти зависит от стадии жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, величина бокового движения большая и затем становится меньше, когда пища измельчается. Величина бокового движения также варьирует в зависимости от консистенции пищи (рис.2.10). Чем тверже пища, тем более боковым становится закрывающее движение. Твердость пищи также имеет эффект на число жевательных движений до того, как начинается глотание. Интересно, что у некоторых людей число жевательных движений не изменяется при изменении структуры пищи. Это может говорить о том, что для некоторых людей на ЦМГ меньше влияет сенсорный входящий сигнал и больше мышечные энграмы.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 2.10. Жевательное движение (фронтальный вид). Жевание моркови (В), видимо, создает более широкое движение, чем жевание сыра (А). Жевание резинки (С) создает еще более широкое движение.

Хотя жевание может происходить с двух сторон, примерно 78% наблюдаемых людей имеет предпочтительную сторону, где происходит большая часть жевания. В норме это сторона с самым большим числом зубных контактов во время бокового скольжения. Лица, у которых, по-видимому, нет предпочтения, просто меняют одну сторону на другую. Как упомянуто в гл.1, жевание на одной стороне ведет к неравной нагрузке ВНЧС. При нормальных условиях это не создает никаких проблем из-за стабилизирующего эффекта верхних боковых крыловидных мышц на диски.

Зубные контакты во время жевания

Ранние исследования говорили о том, что зубы фактически не контактируют во время жевания. Обсуждалось, что пища между зубами вместе с быстрой реакцией нейро-мышечной системы подавляет зубные контакты. Однако, другие исследования показали, что контакты зубов действительно происходят по время жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, происходит мало контактов зубов. Когда порция пищи размельчается, частота контактов зубов возрастает. В конечной фазе жевания непосредственно перед глотанием, контакты происходят во время каждого жевательного движения.

Обнаружены 2 типа контактов: скользящие контакт, который происходит, когда бугорные склоны проходят один рядом с другим во время фазы открытия и измельчения, и единичный контакт, который происходит в положении максимального смыкания. По-видимому, все люди имеют некоторую степень скользящих контактов. Было обнаружено, что средний процент скользящих контактов, которые происходят во время жевания, равен 60% во время фазы измельчения и 56% во время фазы открытия.

Средняя длительность времени контакта во время жевания равна 193 мсек. Ясно, что эти контакты влияют или даже диктуют фазы первоначального открытия и конечного измельчения во время жевательного движения. Показано, что окклюзионное состояние может повлиять на все жевательное движение. Во время жевания качество и количество контактов зубов постоянно передают информацию назад в ЦНС относительно характера жевательного движения. Этот механизм обратной связи позволяет изменять жевательное движение в соответствии с видом пережевываемой пищи. В целом, высокие бугры и глубокие ямки способствуют преимущественно вертикальному жевательному движению, а уплощенные и стершиеся зубы способствуют более широкому жевательному движению. Когда задние зубы

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby

контактируют в нежелательном боковом движении, малокклюзия создает неправильное и менее повторяемое жевательное движение (рис.2.11).

Рис. 2.11. Пограничные и жевательные движения (фронтальный вид) с левой рабочей стороной. Окклюзионное состояние имеет значительный эффект на жевательное движение. А) Хорошая окклюзия. В) Стершаяся окклюзия (бруксизм). С) Малокклюзия.

Когда жевательные движения нормальных людей сравниваются с таковыми людей с болью в ВНЧС, видны значительные различия. Нормальные люди чуют жевательными движения, которые хорошо округлены, с четкими границами, и менее повторяемы. Когда жевательные движения лиц с болью в ВНЧС наблюдают, отмечается повторяемость. Движения намного короче и медленнее и имеют неправильную траекторию. Эти медленные, но повторяемые траектории, по-видимому, относятся к изменению функционального движения мыщелка, вокруг которого расположена боль.

Жевательные силы

Максимальная прикусывающая сила, которую можно приложить к зубам, варьирует от одного человека к другому. В целом считается, что мужчины могут кусать с большей силой, чем женщины. В одном исследовании было обнаружено, что максимальная нагрузка у женщин была 35,8-44,9 кг, а мужчин - 53,6-64,4 кг. Самая большая прикусывающая сила была 443 кг.

Было замечено, что максимальная величина силы, прилагаемой к моляру, обычно в несколько раз больше таковой, прилагаемой к резцу. В другом исследовании максимальная сила, прилагаемая к первому моляру, составляла 41,3-89,8 кг, а максимальная сила, прилагаемая к центральным резцам - 13,2-23,1 кг.

Максимальная прикусывающая сила, по-видимому, увеличивается с возрастом до подросткового возраста. Было показано, что люди могут повысить свою максимальную прикусывающую силу с течением время при ее тренировке. Следовательно, человек, чье питание содержит большое количество твердой пищи, разрабатывает более сильную прикусывающую силу. Эта концепция может объяснить, почему некоторые исследования показывают повышенную прикусывающую силу среди эскимосов.

Повышенную прикусывающую силу можно также объяснить отношениями лицевого скелета. Лица с заметным расхождение верхней и нижней челюсти обычно не могут приложить такую большую силу к зубам, как могут лица с относительно параллельными (верхней и нижней) дугами.

Величина силы, прилагаемая к зубам во время жевания, различна среди разных людей. В исследовании Gibbs с коллегами сообщалось, что фаза измельчения закрывающего движения была в среднем 26 кг на задних зубах. Это представляло 36,2% максимальной прикусывающей силы человека. Более раннее исследование, которое исследовало различную консистенцию

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

пищи, показало гораздо меньшую силу. Andersen сообщил, что разжевывание моркови создает примерно 14 кг силы на зубы, а разжевывание мяса - только 7 кг. Было также показано, что зубная или мышечная боль уменьшали величину силы, используемой во время жевания.

Во время жевания наибольшее количество силы приходится на область первого моляра. При употреблении твердой пищи жевание происходит в области первого моляра и второго премоляров. Прикусывающая сила лиц с полными протезами составляет только четверть от лиц с естественными зубами.

Роль мягких тканей в жевании

Жевание нельзя произвести без помощи соседних мягких тканей. Когда пища вводится в рот, губы направляют и контролируют вход и герметизируют полость рта. Губы особенно нужны при приеме жидкости. Язык играет главную роль не только в определении вкуса, но и в передвижении пищи внутри полости рта для достаточного жевания. Когда пища вводится, язык начинает процесс раздробления путем прижатия ее к твердому небу. Затем язык толкает пищу на окклюзионные поверхности зубов, где она может быть раздавлена во время жевательного движения. Во время фазы открытия следующего движения язык частично возвращает раздавленную на небе пищу на зубы для дальнейшего измельчения. Хотя это возвращение пищи происходит с язычной стороны, щечная мышца выполняет то же задание с щечной стороны. Таким образом, пища постоянно заменяется на окклюзионных поверхностях зубов, пока размер частиц не станет достаточно мелким для продуктивного глотания. После еды язык выметает зубы для удаления любых остатков пищи, которые застряли в полости рта.

ГЛОТАНИЕ

Глотание является серией координированных мышечных сокращений, которые передвигают болюс пищи от полости рта через пищевод к желудку, Оно состоит из произвольной, непроизвольной и рефлекторной мышечной активности. Решение глотать зависит от нескольких факторов: степени измельчения пищи, интенсивности вкуса и степени смазки болюса. Во время глотания губы смыкаются, герметизируя полость рта. Зубы приведены в максимальное смыкание, стабилизируя нижнюю челюсть.

Стабилизация нижней челюсти является важной частью глотания. Нижняя челюсть должна быть неподвижной, чтобы сокращение надподъязычных мышц могло контролировать правильное движение подъязычной кости, необходимое для глотания. Нормальное взрослое глотание, которое использует зубы для стабилизации нижней челюсти, называется соматическим глотанием. Когда зубы отсутствуют, как у грудного ребенка, нижняя челюсть должна быть стабилизирована другими средствами. При инфантильном глотании, или висцеральном глотании, нижняя челюсть стабилизируется путем помещения языка вперед и между зубными дугами или десневыми возвышениями. Этот тип глотания продолжается, пока не прорежутся задние зубы.

Когда задние зубы прорезываются в окклюзии, смыкающиеся зубы стабилизируют нижнюю челюсть, и начинается взрослое глотание. Иногда нормальный переход от грудничкового глотания к взрослому не происходит. Недостаток поддержки зубов как результат плохой позиции зубов или взаимоотношения челюстей может вызвать это. Грудничковое глотание может также поддерживаться, когда происходит дискомфорт во время контакта зубов из-за кариеса или чувствительности зубов. Длительное существование грудничкового глотания может привести к губному смещению передних зубов мощной язычной мышцей. Это может выглядеть клинически как открытый передний прикус (никаких передних зубных контактов). Следует заметить, однако, что присутствие состояния инфантильного глотания необязательно ведет к изменению положения зуба.

При нормальном взрослом глотании нижняя челюсть стабилизируется зубными контактами. Средний контакт зуба во время глотания длится около 683 мсек. Это более, чем в 3 раза больше, чем во время глотания. Сила, приложенная к зубам во время глотания, составляет примерно 32 кг, что на 4 кг больше, чем сила во время жевания.

Есть распространенное убеждение, что когда нижняя челюсть стабилизирована, она приводится в несколько заднее и ретрузивное положение. Если зубы не подходят хорошо друг к другу в этом положении, происходит переднее скольжение в положение смыкания. Исследования говорят о том, что когда зубы контактируют ровно и одновременно в ретрузивное

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

закрывающее положение, жевательные мышцы, по-видимому, функционируют на более низких уровнях активности и более гармонично во время жевания. По мнению автора, качество положения смыкания будет определять положение нижней челюсти во время глотания, а не ретрузивные отношения с ямкой. Переднее скольжение видно редко во время работы челюсти. Мышечные энграмы и рефлекторная активность поддерживают закрытое состоянии нижней челюсти в ПМО.

Хотя глотание является одним продолжающимся действием, для целей обсуждения оно разделено на 3 стадии (рис.2.12).

Рис. 2.12. Три стадии глотания.

Первая стадия

Первая стадия глотания является произвольной и начинается с селективного ошепления пережеванной пищи в массу, или болюс. Отщепление делается главным образом языком. Болюс помещается на спинку языка и слегка прижимается у твердого неба. Кончик языка покоится на твердом небе тотчас позади резцов. Губы плотно смыкаются и зубы соединяются. Присутствие болюса на слизистой неба инициирует рефлекторную волну сокращений в языке, которая проталкивает болюс назад. Когда болюс достигает спинки языка, он переводится в глотку.

Вторая стадия

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Когда болюс достигает глотки, перистальтическая волна, вызванная сокращением сжимающих мышц глотки, переносит его дальше в пищевод. Мягкое небо поднимается, чтобы коснуться задней стенки глотки, закрывая носовые проходы. Надгортанник блокирует воздушный проход из глотки к трахее и удерживает пищу в пищеводе. Во время этой стадии глотания глоточная мышечная активность открывает глоточные отверстия евстахиевых труб, которые в норме закрыты. По оценкам эти две стадии глотания вместе длятся 1 сек.

Третья стадия

Третья стадия глотания состоит из прохода болюса по всей длине пищевода в желудок. Перистальтические волны несут болюс вдоль пищевода. Перенос болюса по пищеводу занимает 6-7 сек. Когда болюс приближается к кардиальному сфинктеру, сфинктер расслабляется и позволяет ему войти в желудок. В верхней части пищевода мышцы в основном произвольные и могут быть использованы для возвращения пищи в полость рта, когда это необходимо для более полного пережевывания. В нижней части мышцы полностью непроизвольные.

Частота глотания

Одно исследование показало, что глотание происходит 590 раз за сутки: 146 раз во время еды, 394 раза между приемами пищи во время бодрствования и 50 раз во время сна. Меньшая выработка слюны во время сна приводит к меньшей потребности глотать.

РЕЧЬ

Речь является третьей главной функцией жевательного аппарата. Она происходит, когда масса воздуха изгоняется из легких диафрагмой через гортань и полость рта. Контролируемое сокращение и расслабление голосовых связок (складок гортани) создает звук желаемой высоты. Когда создается высота, форма, принимаемая ртом, определяет резонанс и точную артикуляцию звука. Поскольку речь создается выходом воздуха из легких, она происходит во время фазы выхода. Вдох относительно короток и делается в конце предложения или паузы. Выдох продолжительный, позволяя произнести серию слогов, слов или фраз.

Артикуляция звука

Изменяя взаимоотношения губ и языка к небу и зубам, можно произнести разнообразные звуки. Важными звуками, формируемыми губами, являются «м», «б» и «р». Во время этих звуков губы сходятся вместе и соприкасаются. Зубы важны при произношении звука «с». Резцовые края верхних и нижних резцов близко сходятся, но не касаются. Воздух проходит между зубами и получается звук «с». Язык и небо особенно важны при формировании звука «д». Кончик языка касается неба точно позади резцов.

Комбинирование анатомических структур можно также использовать, чтобы сформировать многие из этих звуков, Например, язык касается верхних резцов, чтобы с4юрмировать звук "th". Нижняя губа касается резцовых краев верхних зубов, чтобы сформировать звуки «ф» и «в». Для звуков, таких как «к» и «г», задняя часть языка поднимается и касается мягкого неба (рис.2.13).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 2.13. Артикуляция звуков, создаваемая специфическим положением губ, языка и зубов.

На ранних стадиях жизни нас учат правильной артикуляции звуков для речи. Контактов зубов не происходит во время речи. Если неправильно позиционированный зуб контактирует с противолежащим зубом во время речи, сенсорный входящий сигнал от зуба и пародонтальной связки быстро передает информацию в ЦНС. ЦНС воспринимает это как потенциально повреждающую и немедленно изменяет модель речи через эфферентные нервные пути. Развивается новая модель речи, которая избегает контакта зубов. Эта новая модель может привести к небольшому боковому отклонению нижней челюсти, чтобы создать желаемый звук без контакта зуба.

Когда индивидуум обучился речи, она находится почти полностью под бессознательным контролем нервно-мышечной системы. В этом смысле о ней можно говорить, как о заученном рефлексе.