Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии 4 страница

С функциональной точки зрения мышечное веретено действует как система, отслеживающее длину. Она постоянно посылает информацию к ЦНС в отношении удлинения или сокращения мышцы. Когда мышца внезапно растягивается, как экстрафузальные, так и интрафузальные волокна удлиняются. Растяжение веретена вызывает активизацию афферентных нервных окончаний 1 и 2 группы, ведущих назад к ЦНС. Когда эфферентные двигательные а-нейроны раздражаются, экстрафузальные волокна мышцы сокращаются, и веретено укорачивается. Это укорочение вызывает уменьшение афферентного импульса веретена. Полное прекращение активности веретена произошло бы, если бы не было у-эфферентной системы. Как ранее сказано, раздражение у-эфферентных волокон заставляет

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

интрафузальные волокна мышечного веретена сокращаться. Это может вызвать афферентную активность в веретене, даже когда мышца сокращается. Следовательно у-эфферентная активность может помочь поддерживать мышечное сокращение.

Считается, что у-эфферентная система действует как механизм, создающий чувствительность для мышечных веретен. Таким образом, эта фузимоторная система действует как механизм, который изменяет сжигание энергии мышечного веретена. Следует заметить, что у-эфферентный механизм не так хорошо исследован в жевательном аппарате, как в других спинно-мозговых системах. Хотя, по-видимому, он активен в большинстве жевательных мышц, ясно, что у некоторых нет у-эфферентных рецепторов. Важность у-эфферентной системы еще больше подчеркивается при обсуждении мышечных рефлексов далее в этой главе.

Сухожильные органы Гольджи

Сухожильные органы Гольджи расположены в мышечном сухожилии между мышечными волокнами и их прикреплением к кости. В одно время считали, что у них более высокий порог чувствительности, чем у мышечных веретен, и, следовательно, они функционируют полностью для защиты мышцы от излишнего или повреждающего напряжения. Теперь считается, что они более чувствительны и активны при рефлекторной регуляции во время нормального функционирования. Они главным образом отслеживают напряжение, а мышечные веретена главным образом отслеживают длину мышцы.

Сухожильные органы Гольджи встречаются вместе с экстрафузальными мышечными волокнами и непараллельны им как мышечные веретена. Каждый из этих чувствительных органов состоит из сухожильных волокон, окруженных лимфатическими пространствами, заключенными в фиброзную капсулу. Афферентные волокна вступают вблизи центра органа и распределяются по всей длине волокон. Напряжение на сухожилие раздражает рецепторы в сухожильном органе Гольджи. Следовательно, сокращение мышц также раздражает орган. Подобным же образом, общее растяжение мышцы также создает напряжение в сухожилии и раздражает орган.

Тельца Пачини

Тельца Пачини являются большими овальными органами, состоящими из концентрических пластинок соединительныой ткани. Эти органы широко распространены и часто располагаются в структурах суставов. Считается, что они служат в основном для воспринятая движения и сильного давления (не легкого прикосновения!).

В центре каждого тельца находится ядро, содержащее окончание нервного волокна. Эти тельца находятся в сухожилиях, суставах, надкостнице, прикреплениях сухожилий, фасциях и подкожной клетчатке. Давление, оказываемой на такие ткани, деформирует орган и раздражает нервное волокно.

Ноцицепторы

В целом ноцицепторы являются сенсорными рецепторами, которые раздражаются травмой и передают информацию о травме в ЦНС посредствам афферентных нервных волокон. Ноцицепторы расположены в большинстве тканей жевательного аппарата. Существует несколько общих типов. Некоторые реагируют исключительно на вредоносные механические и термические раздражители. Другие реагируют на широкий спектр раздражителей от тактильных до травматических. Остальные, называемые механорецепторами, являются низкопороговыми рецепторами, специфичными для легкого прикосновения, давления или движения жестких волос лица.

Ноцицептры функционируют в основном для отслеживания состояния, положения и движения тканей в жевательном аппарате. Когда существуют условия, которые либо потенциально вредоносны, либо фактически вызывают травму ткани, ноцицепторы передают эту информацию в ЦНС как чувство дискомфорта или боль. Это чувство боли обсуждается далее в этой главе.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ

Функция сенсорных рецепторов

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Динамическое равновесие мышц головы и шеи возможно путем фидбека (обратной связи), обеспечиваемого различными сенсорными рецепторами. Когда мышца пассивно растягивается, веретена информируют ЦНС об этой активности. Как сухожильные органы Гольджи, так и мышечные веретена отслеживают активное мышечное сокращение. Движение суставов и сухожилий раздражают тельца Пачини. Все сенсорные рецепторы беспрерывно посылают импульсы в ЦНС. Ствол и таламус отвечают за постоянное отслеживание и регулирование активности организма. Информация о нормальном гомеостазе обрабатывается на этом уровне и кора даже не участвует в регуляторном процессе. Однако, если входящая информация имеет значительное последствие для человека, таламус передает информацию в кору для сознательной оценки и принятия решения. Следовательно, таламус и ствол имеют мощное влияние на функционирование индивидуума.

Рефлекторное действие

Рефлекторное действие является реакцией, получающейся от раздражителя, который проходит в виде импульса вдоль афферентного нейрона к заднему корешку или его черепному эквиваленту, где он затем передается эфферентному нейрону, идущему обратно в скелетную мышцу. Хотя информация посылается высшим центром, реакция независима от воли и происходит в норме без влияния коры или ствола. Рефлекторное действие может быть моносинаптическим или полисинаптическим. Моносинаптический рефлекс происходит, когда афферентное волокно напрямую раздражает эфферентное волокно в ЦНС. Полисинаптический рефлекс присутствует, когда афферентные нейроны стимулируют один или более интернейронов в ЦНС, что в свою очередь раздражает эфферентные нервные волокна.

Два главных рефлекторных действия важны в жевательном аппарате: 1) миотатический рефлекс и 2) ноцицептивный рефлекс. Они неуникальны для жевательных мышц и также находятся в других скелетных мышцах.

Миотатический рефлекс

Миотатический рефлекс {рефлекс растяжения) является единственным моносинаптическим челюстным рефлексом. Когда скелетную мышцу быстро растягивают, возникает этот защитный рефлекс, который вызывает сокращение растянутой мышцы.

Миотатический рефлекс можно продемонстрировать на массетере, когда резкая сила, направленная вниз, прилагается к подбородку. Эту силу можно приложить маленьким резиновым молоточком (рис.2.5). Когда мышечные веретена в массетере резко растягиваются, в веретенах возникает афферентная нервная активность. Эти афферентные импульсы проходят в ствол к двигательному ядру тройничного нерва через тройничное ядро промежуточного мозга, где расположены первичные афферентные клеточные тела. Эти же афферентные волокна образуют синапсы с а-эфферентными двигательными нейронами, ведущими назад к экстрафузальным волокнам массетера.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.5. А) Миотатическии рефлекс активируется путем резкого удара вниз по подбородку резиновым молоточком, что приводит к сокращению поднимающих мышц (массетер). Миотатическии рефлекс предотвращает дальнейшее растяжение и часто вызывает поднимание нижней челюсти для окклюзии. В) Траектория следующая: резкое растяжение мышечного веретена увеличивает афферентный выходящий сигнал от веретена. Афферентные импульсы проходят в ствол мозга посредством тройничного мезенцефалического ядра. Афферентные волокна образуют синапсы в тройничном двигательном ядре с а-эфферентными двигательными нейронами, которые ведут напрямую назад к экстрафузальным волокнам поднимающей мышцы, которая была растянута. Поступает команда сократиться, отправленная экстрафузальным волокнам. Показано присутствие у-эфферентных волокон. Стимуляция их может вызвать сокращение интрафузальных волокон веретена и таким образом сенсибилизировать веретено к резкому растяжению.

Раздражение а-эфсрерентных волокон посредством la-афферентных волокон заставляет мышцу сокращаться. Клинически этот рефлекс можно продемонстрировать путем расслабления мышц челюстей, позволяющим зубам слегка разомкнуться. Внезапный легкий удар по подбородку, направленный вниз, заставит челюсть рефлекторно подняться. Массетер сокращается, приводя к контакту зубов.

Миотатическии рефлекс происходит без специфической реакции со стороны коры и очень важен в определении положения покоя челюсти. Если бы было полное расслабление мышц, которые поддерживают челюсть, сила тяжести опустила бы челюсть и разделяла бы суставные поверхности ВНЧС. Чтобы предотвратить эту дислокацию, поднимающие мышцы (и другие) поддерживаются в состоянии легкого сокращения, называемого мышечным тонусом. Это свойство поднимающих мышц противодействует эфсректу силы тяжести на нижнюю челюсть и поддерживает суставные поверхности в постоянном контакте. Миотатическии рефлекс является главным фактором мышечного тонуса в поднимающих мышцах. В то время, как сила тяжести тянет нижнюю челюсть вниз, поднимающие мышцы пассивно растягиваются, что также создает растяжение мышечных веретен. Эта информация переходит от афферентных нейронов веретен к а-двигательным нейронам, которые идут обратно к экстрафузальным волокнам поднимающих мышц. Таким образом, пассивное растяжение вызывает реактивное сокращение, которое ослабляет растяжение мышечного веретена. На мышечный тонус также может влиять афсрерентный импульс из других сенсорных рецепторов, например, расположенных в коже или в слизистой рта.

На миотатическии рефлекс и мышечный тонус могут влиять высшие центры через фузимоторную систему. Кора и ствол могут вызвать повышенную у-эсрсрерентную активность интрафузальных волокон веретена. Когда эта активность возрастает, интрафузальные волокна сокращаются, вызывая частичное растяжение веретен ядерной сумки и ядерной цепочки. Это уменьшает величину растяжения, необходимого всей мышце до того, как афферентная активность веретена будет вызвана. Следовательно, высшие центры могут использовать фузимоторную систему для изменений чувствительности мышечных веретен и заставить их растягиваться. Увеличение уэфферентной активности повышает чувствительность миотатического рефлекса, а снижение у-эфферентной активности снижает чувствительность этого рефлекса.

Когда мышца сокращается, мышечные веретена укорачиваются, что прекращает афферентную активность этих веретен. Если электрический потенциал афферентной нервной

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

активности отслеживается, то можно заметить «немой» период (никакой электрической активности) во время этой фазы сокращения. у-Эфферентная активность может повлиять на длину этого периода. Высокая у-эфферентная активность вызывает сокращение интрафузальных волокон, что уменьшает время, когда волокно «закрывается» во время сокращения мышцы. Снижение у-эфферентной активности удлиняет этот «немой» период.

Ноцицептивный рефлекс

Ноцицептивный рефлекс является полисинаптическим рефлексом на вредоносные
раздражители и, следовательно, считается защитным. Примером является конечность
(одергивание руки, когда она касается горячего предмета). В жевательном аппарате этот
рефлекс становится активным, когда во время жевания попадается твердый предмет (рис.2.б).
Когда зуб накусывает на твердый предмет и пародонтальные структуры перегружаются,
возникает резкое вредное раздражение. Первичные афферентные нервные волокна передают
информацию тройничному ядру спинного тракта, где они образуют синапсы с интернейронами.
Эти интернейроны идут до двигательного ядра тройничного нерва. Двигательная реакция,
происходящая во время этого рефлекса, более сложна, чем миотатический рефлекс в том
плане, что активность нескольких мышечных групп необходимо скоординировать, чтобы
осуществить желаемую двигательную реакцию. Не только должны быть ингибированы
поднимающие мышцы для предотвращения дальнейшего накусывания челюсти на твердый
предмет, но также открывающие мышцы челюсти должны быть активированы, чтобы отвести
зубы от потенциаль ного повреждения. _____________________________________

Рис. 2.6. Ноцицептивный рефлекс запускается резким прикусыванием твердого предмета. Вредоносное раздражение начинается от зуба и растянутой пародонтальной связки. Афферентные нервные волокна переносят импульс к ядру тройничного нерва. Афферентные нейроны стимулируют как возбуждающие, так и ингибирующие интернейроны. Интернейроны образуют синапс с эфферентными волокнами, ведущими к поднимающим мышцам. Командой является прекращение сокращения. Возбуждающие интернейроны образуют синапсы с эфферентными нейронами, которые иннервируют мышцы, опускающие челюсть. Поступает команда сократиться, что уводит зубы от вредоносного раздражителя.

Когда афферентная информация от сенсорных рецепторов достигает интернейронов, происходят 2 разных действия:

1. Возбудительные интернейроны, ведущие к эфферентным нейронам в тройничном двигательном ядре мышц, открывающих челюсть, раздражаются. Это действие заставляет мышцы сокращаться.

2. В то же самое время афферентные волокна стимулируют ингибиторные интернейроны, что заставляет мышцы, поднимающие челюсть, расслабляться.

Общим результатом является то, что челюсть быстро опускается и зубы удаляются от предмета, вызвавшего вредоносное раздражение. Этот процесс называется антагонистическое

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

ингибирование, и оно происходит при многих ноцицептивных рефлекторных действиях во всем
организме. > >

Миотатический рефлекс защищает жевательный аппарат от резкого растяжения мышц. Ноцицептивный рефлекс защищает зубы и поддерживающие структуры от повреждения, вызванного резкими и необычно сильными функциональными силами. Сухожильные органы Гольджи защищают мышцу от чрезмерного сокращения путем ингибирования раздражений, идущих к мышце, которую они отслеживают. Многие другие типы рефлекторных действий находятся в жевательных мышцах, Многие очень сложны и контролируются высшими центрами ЦНС. Рефлекторные действия играют главную роль в функционировании (например, жевание, глотание, рвота, кашель, речь).

Реципрокная иннервация

Контроль над антагонистическими мышцами имеет большое значение при рефлекторной активности. Он также важен для ежедневного функционирования организма. Как и в других мышечных системах, каждая мышца, которая поддерживает голову и отчасти контролирует функцию, имеет антагониста, который противодействует этой активности. В этом основа ранее описанного мышечного равновесия.

Определенные группы мышц преимущественно поднимают нижнюю челюсть. Другие преимущественно опускают ее. Чтобы нижняя челюсть была поднята височной, медиальной крыловидной или массетерной мышцами, надподъязычные мышцы должны расслабиться и удлиниться. Подобно этому, чтобы нижняя челюсть опустилась, надподъязычные мышцы должны сократиться, когда поднимающие мышцы расслабляются и удлиняются.

Неврологический контролирующий механизм для этих антагонистических групп известен как реципрокная иннервация. Этот феномен делает возможным достичь плавного и точного контроля за движением нижней челюсти. Чтобы поддерживать скелетные отношения черепа, нижней челюсти и шеи, каждая из антагонистических мышечных групп должна поддерживать состояние легкого тонуса. Это преодолевает скелетный дисбаланс силы тяжести и держит голову в том, что называется «позном положением».

Как ранее обсуждалось, мышечный тонус играет важную роль в положении нижней челюсти в покое, а также в сопротивлении любому пассивному смещению нижней челюсти. Мышцы, которые полностью сокращены, активируют большинство мышечных волокон, которые могут ослабить кровоток, проводя к утомлению и боли. В противоположность этому, мышечный тонус требует сокращения минимального числа мышечных волокон, и сокращающиеся волокна постоянно вращаются. Этот тип активности позволяет правильный кровоток и не создает утомления.

Регуляция мышечной активности

Чтобы создать точное движение нижней челюсти, ЦНС должна получить импульс от различных сенсорных рецепторов через афферентные волокна. Ствол и кора должны ассимилировать и организовать этот входящий сигнал и вызвать соответствующую двигательную активность через афферентные нервные волокна. Эта двигательная активность включает сокращение некоторых мышечных групп и ингибирование других. В общем считается, что у-эфферентная система постоянно активирована, хотя она необязательно подготавливает движение. Разрядка усистемы удерживает а-двигательные нейроны, рефлекторно подготовленные для получения импульсов, происходящих из коры или напрямую от афферентных импульсов веретен. Большинство движений нижней челюсти, вероятно, контролируются связью между у-эфферентными волокнами, веретенными афферентными волокнами и а-двигательными нейронами. Этот комбинированный входящий сигнал создает требуемое сокращение или ингибирование мышц и позволяет нейро-мышечной системе контролировать себя.

Различные условия жевательного аппарата значительно влияют на движение и функцию нижней челюсти. Сенсорные рецепторы в периферических связках, надкостнице, ВНЧС, языке и других мягких тканях полости рта беспрерывно посылают обратно информацию, которая обрабатывается и используется для направления мышечной активности. Вредные раздражители рефлекторно избегаются, так что движение и функция могут происходить с минимальной травмой тканей и структур жевательного аппарата.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Влияние высших центров

Как ранее упоминалось, ствол и кора функционируют вместе, чтобы оценить входящие импульсы. Хотя кора является главным определителем действия, ствол отвечает за поддержание гомеостаза и контроля нормальных подсознательных функций организма. Внутри ствола находится пул нейронов, которые контролируют ритмичную мышечную активность, такую как дыхание, хождение и жевание. Этот пул нейронов вместе называется центральный модельный генератор (ЦМГ). ЦМГ отвечает за точное время активности между антагонистическими мышцами с тем, чтобы можно было осуществлять специфические функции. Во время жевания, например, ЦМГ инициирует сокращение надподъязычных мышц и подподъязычных мышц в точное время, когда поднимающим мышцам говорят расслабиться. Это позволяет рту раскрыться и принять пищу.

Далее ЦМГ инициирует сокращение поднимающих мышц, расслабляя надподъязычные и подподъязычные мышцы и закрывая рот. Этот процесс повторяется до тех пор, пока размер частиц пищи достаточно мал, чтобы их можно было легко глотать. Чтобы ЦМГ был наиболее продуктивным, он должен получать постоянный сенсорный входящий сигнал из жевательных структур. Следовательно, язык, губы, зубы и пародонтальные связки постоянно посылают назад информацию, которая позволяет ЦМГ определить наиболее подходящее и продуктивное жевательное движение. Когда найдена продуктивная жевательная модель, которая минимизирует повреждение любой структуры, оно заучивается и повторяется. Эта заученная модель называется мышечный энграм.

Следовательно, о жевании можно думать, как об исключительно сложной рефлекторной активности, которая первично контролируется ЦМГ с входящим сигналом от многих сенсорных рецепторов. Как и другая рефлекторная активность, жевание является подсознательной активностью, которую можно привести под сознательный контроль в любое время. Дыхание и хождение являются другими видами рефлекторной активности, которые в общем происходят на подсознательном уровне, но могут быть взята под сознательный контроль волей. Процесс жевания обсуждается детальнее далее в этой главе.

Влияние высших центров на мышечную функцию

В целом, когда раздражитель посылается в ЦНС, происходит очень сложное взаимодействие для определения правильной реакции. Кора при влиянии от гипоталамуса, ЦМГ, лимбических структур, ретикулярной формации и гипоталамуса определяет действие, которое будет предпринято в плане направления и интенсивности. Это действие часто почти автоматическое, как это происходит при жевании. Хотя пациент осведомлен о нем, не существует никакого активного участия в его осуществлении. В отсутствии любого значительного эмоционального состояния действие обычно предсказуемо и продуктивно выполняет задание. Однако, когда у человек испытывает выраженные эмоциональные состояния, такие как страх, тревога, фрустрация или гнев, могут произойти следующие главные изменения мышечной активности:

1. Увеличение эмоционального стресса возбуждает лимбические структры и гипоталамус, активируя у-эфферентную систему. При этом повышенная у-эфферентная активность вызывает сокращение интрафузальных волокон, приводя к частичному растяжение сенсорных областей мышечных веретен. Когда веретена частично растянуты, необходимо меньшее растяжение всей мышцы, чтобы вызвать рефлекторное действие. Это влияет на миотатический рефлекс и в конечном счете приводит к увеличению мышечного тонуса. Мышцы становятся более чувствительными к наружным раздражителям, что часто ведет к дальнейшему повышению мышечного тонуса. Эти условия ведут к повышению внутрисуставного давления в ВНЧС.

2. Повышение у-эфферентной активности может также увеличить подобную мышечную активность. Ретикулярная формация при влиянии от лимбической системы и гипоталамуса может создать дополнительную мышечную активность, не относящуюся к выполнению отдельного задания. Часто такая активность принимает роль нервных привычек, таких как откусывание ногтей или карандаша, стискивание зубов или бруксизма. Как обсуждается в гл.7, эта активность может иметь большой эффект на функционирование жевательного аппарата.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Главные функции жевательного аппарата

Нейроанатомия и физиология, которые обсуждены, дают механизм, которым выполняются важные функциональные движения нижней челюсти. Тремя главными функциями жевательного аппарата являются жевание, глотание и речь. Вторичные функции помогают в дыхании и выражении эмоций. Все функциональные движения - это высоко координированые, сложные нейро-мышечные действия. Сенсорный входящий сигнал от структур жевательного аппарата (например, зубов, пародонтальных связок, губ, языка, щек, неба) воспринимается и интегрируется в ЦМГ с существующими рефлекторными действиями и заученными мышечными энграмами для достижения желаемой функциональной активности. Поскольку окклюзия зубов играет главную роль в функционировании жевательного аппарата, правильное понимание динамики этой главной функциональной деятельности очень важно.

ЖЕВАНИЕ

Жевание определяется как акт разжевывания пищи. Оно представляет первую стадию пищеварения, когда пища измельчается на мелкие частицы для облегчения проглатывания. Чаще всего это приятная деятельность, которая использует чувства вкуса, прикосновения и запаха. Когда человек голоден, жевание - это приятная и удовлетворяющая деятельность. Когда желудок полон, обратная связь ингибирует эти положительные чувства.

Жевание может иметь расслабляющий эфсрект путем уменьшения мышечного тонуса и возбуждающих видов активности. Оно описывается как имеющее смягчающее качество. Это сложная функция, которая использует мышцы, зубы и пародонтальные поддерживающие структуры, а также губы, щеки, язык, небо и слюнные железы. Это функциональная активность, которая в целом автоматическая и практически непроизвольная. Однако, когда необходимо, ее можно легко взять под волевой контроль.

Жевательное движение

Жевание состоит из ритмичных и хорошо контролируемых смыканий и размыканий верхних и нижних зубов. Эта деятельность находится под контролем ЦМР, расположенного в стволе. Полное жевательное движение имеет то, что описано как каплевидное движение. Его можно разделить на открывающее и закрывающее движение. Закрывающее движение еще далее можно разделить на фазу раздавливания и сЬазу измельчения (рис.2.7). Во время жевания похожие жевательные движения повторяются снова и снова когда пища размельчается.

Рис. 2.7. Фронтальный вид жевательного движения.

Когда движение нижней челюсти отслеживается во фронтальной плоскости во время одного жевательного движения, происходит следующая последовательность: в фазе размыкания она опускается вниз из положения смыкания до точки, где резцовые края зубов отстоят друг от друга на расстоянии 16-18 мм. Затем она движется латерально на 5-6 мм от средней линии, когда начинается закрывающее движение. Первая йэаза закрытия удерживает пищу между зубами и называется фаза раздавливания. Когда зубы приближаются один к другому, боковое

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

смещение уменьшается, так что когда зубы разделены всего на 3 мм, челюсть занимает положение только на 3-4 мм латерально от начальной точки жевательного движения. В этой точке зубы расположены так, что щечные бугры нижних зубов находятся почти прямо под щечными буграми верхних зубов на стороне, в которую нижняя челюсть сместилась. Когда нижняя челюсть продолжает закрываться, болюс пищи задерживается между зубами. Начинается фаза измельчения. Во время фазы измельчения нижняя челюсть выводится окклюзионными поверхностями зубов назад в ПМО, которое заставляет скаты бугров проходить поперек один другого, позволяя перетирание болюса пищи.

Если проследить движение резца нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения, будет видно, что во время фазы открытия нижняя челюсть движется слегка вперед (рис.2.8). Во время фазы закрытия она следует слегка задней траектории, заканчивая переднее движение назад от максимального положения смыкания. Объем переднего движения зависит от способа контакта передних зубов и стадии жевания.

Рис. 2.8. Жевательное движение в сагитальной плоскости рабочей стороны. Во время закрытия резец двигается немного впереди от положения интеркуспации (IP) и затем возвращается в слегка заднее положение. Траектория первого моляра показана на стороне, в которую челюсть движется (рабочая сторона). Моляр начинается с переднего движения во время фазы открытия и более заднего движения во время закрытия. Мыщелок рабочей стороны также движется назад во время закрывающего движения (а) до финального закрытия, когда он смещается вперед в ПМО.

На ранних стадиях часто необходимо «разрезание» пищи. Во время разрезания нижняя челюсть проходит вперед значительное расстояние, зависящее от выравнивания и положения противолежащих резцов. После того, как пища разрезана и доставлена в рот, необходимо движение меньше вперед. На более поздних стадиях жевания раздавливание болюса сконцентрировано на передних зубах и происходит очень мало переднего движения. Однако, даже во время поздних стадий жевания, фаза открытия больше спереди, чем фаза закрытия.

Движение первого моляра нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения варьирует в зависимости от стороны, на которой человек жует. Если нижняя челюсть двигается на правую сторону, тогда правый первый моляр двигается по траектории, подобной таковой у резца. Другим словами, моляр двигается слегка вперед во время фазы открытия и закрывается на слегка задней траектории, двигаясь вперед во время конечного закрытия, когда зуб смыкается. Мыщелок на правой стороне следует этой же

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

траектории, закрываясь в слегка заднем положении с конечным передним движением в ПМО (рис.2.8).

Если проследить за моляром на другой стороне, будут видно, что он следует по другому
пути. Когда нижняя челюсть двигается в правую сторону, левый нижний моляр опускается
почти вертикально с небольшим передним или задним движением до тех пор, пока не
произойдет полной открывающей фазы. После закрытия нижняя челюсть двигается вперед
слегка, и зуб возвращается почти напрямую в ПМО (рис.2.9). Мыщелок на левой стороне также
следует траектории, подобной таковой моляра. Никакого конечного переднего движения не
происходит в положение смыкания на траектории либо моляра, либо мыщелка.______

Рис. 2.9. Жевательное движение в сагитальной плоскости на нерабочей стороне. Первый моляр вначале опускается из положения интеркуспации (IP) почти вертикально с очень малым передним или задним движением. Конечная стадия закрывающего движения также почти полностью вертикальная. Мыщелок на нерабочей стороне движется впереди во время открытия и следует почти по той же траектории при возвращении. Мыщелок нерабочей стороны никогда не находится сзади от ПМО.