ПАЛЬПАЦИЯ
Целью пальпации является: 1) пальпаторное исследование желчного пузыря и 2) определение патологических симптомов при его заболевании.
1. Пальпация желчного пузыря по Образцову-Стражеско.
Положение исследуемого и исследующего такое же, что и при пальпации печени. Левую руку исследующий ставит в положение, как и при пальпации печени. Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации: II-V пальцы сомкнуты и слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии. Она кладется плашмя на правую половину живота продольно так, чтобы линия кончиков пальцев была на 2 см ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота.
После такой установки пальпирующей руки больному дается команда: “Сделайте выдох”. Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья. Затем дается команда: “Сделайте глубокий вдох”. Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а врач должен определить его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность.
2. Определение патологических симптомов: определяются симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.
Симптом Захарьина. Больной находится в положении лежа на спине. Врач наносит указательным или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке проекции желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота; при увеличении или опущении печени – точка пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируют положительный симптом Захарьина.
Симптом Василенко. Этот симптом определяется аналогично предыдущему. Отличие заключается в том, что перед нанесением перкуторных ударов больного просят сделать вдох. Если исследуемый ощущает боль при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха, то фиксируют положительный симптом Василенко.
Симптом Ортнера. В положении больного лежа на спине, врач наносит удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то говорят о положительном симптоме Ортнера.
Симптом Кера. Положение больного лежа на спине. Большой палец правой руки располагают в области проекции желчного пузыря, во время вдоха сдвигают кожу вниз, на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость, а во время последующего глубокого вдоха сопротивляются выталкиванию пальца. Если при этом усиливается болезненность желчного пузыря, то симптом Кера положительный.
Симптом Мерфи. Больной находится в сидячем положении. Врач- сзади больного. Во время выдоха производят погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в области желчного пузыря, а во время вдоха сопротивляются выталкиванию. Усиление болезненности на вдохе указывает на положительный симптом Мерфи.
Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом). Указательными пальцами обеих рук производят одновременное надавливание между ножками правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Симптом считается положительным, если появляется болезненность справа, при этом боль иногда иррадирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка представляет собой орган весом от 180 до 200 г, который имеет овоидную форму и расположен в левом подреберье, латериально от желудка, непосредственно под куполом диафрагмы, между IX и XI ребрами, таким образом, что его длинная ось совпадает с X ребром. Будучи расположенным непосредственно под диафрагмой, селезенка совершает довольно значительные дыхательные движения.
ОСМОТР
При значительном увеличении селезенки может обнаруживаться выпячивание области левого подреберья (чрезмерно увеличенная селезенка выпячивает левую половину грудной клетки, выходит из-под костного скелета ее и, приподнимая левую половину живота, нарушает симметрию обеих его половин).
ПЕРКУССИЯ
Этим методом определяют: 1) положение селезенки, 2) ее размеры – длинник и поперечник.
Определенные перкуторно размеры селезенки составляют только 2/3 от истинной ее величины, так как перкуссия селезенки производится тихим перкуторным ударом, и, фактически, определяются границы ее абсолютной тупости (непосредственно прилежащие к Х ребру).
Это исследование проводят в положении больного лежа на правом боку.
Следует прощупать X ребро и заметить его проекцию на коже. Палец-плессиметр устанавливается у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по линии ребра в направлении к его заднему концу. При изменении громкого (тимпанического) звука на притупленный перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (граница передне-нижнего полюса селезенки). Затем палец-плессиметр устанавливают у заднего конца Х ребра, отступая несколько сантиметров от позвоночника. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к переднему концу Х ребра. При появлении притупленного перкуторного звука перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (граница задне-верхнего полюса селезенки).
Затем на середину расстояния между точками полюсов проводят перпендикулярную к Х ребру линию (по этой линии проводится перкуссия для определения поперечника селезенки). Палец-плессиметр устанавливается параллельно Х ребру, отступая несколько сантиметров от него по вышеназванной линии вверх. Проводится тихая перкуссия, палец- плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку (3 точка). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру с противоположной стороны, отступая на несколько сантиметров от него по той же перпендикулярной линии. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (4 точка). Затем измеряют расстояние между 1-й и 2-й точками (длинник селезенки) и 3-й и 4-й точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник – 4-6 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию проводят в положении больного лежа на правом боку, руки его подложены под голову, правая нога вытянута, левая полусогнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач при исследовании находится в положении сидя, справа от больного.
Левая рука кладется плашмя на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее. Этим, во-первых, фиксируют больного и, во-вторых, фиксируя левую половину грудной клетки, ограничивают боковые экскурсии грудной клетки и создают условия для больших дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы.
Правой (пальпирующей) руке придается положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Она кладется плашмя на живот так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев - у края реберной дуги. Во время вдоха кожа отводится на 3-4 см вниз. Во время выдоха пальцы погружают вглубь подреберья. Затем просят больного сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте. Опускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и нижнепередний полюс ее попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман, а затем выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев, или же (при небольшом увеличении селезенки), подходя к ним, дает ощущение толчка. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезенке не следует делать, так как в случае небольшого увеличения селезенки при этом можно легко разминуться с движущимся краем и не прощупать его.
В норме, как правило, селезенка не пальпируется. Однако нормальная по величине селезенка иногда может пальпироваться у лиц астенической конституции, у больных с левосторонним экссудативным плевритом, левосторонним пневмотораксом (вследствие низкого стояния диафрагмы) и у лиц со значительным энтероптозом. В случаях, когда селезенка пальпируется, необходимо определить ее характеристики (уровень ее нижне-переднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Стетоскоп или фонендоскоп устанавливают на область проекции селезенки, а больному дают команду: “Дышите глубоко”. При этом можно услышать шум трения брюшины (при воспалении брюшины, покрывающей селезенку, например при инфаркте или абсцессе селезенки).
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Почки прилежат к задней брюшной стенке, располагаясь по бокам позвоночника на высоте последних двух грудных и двух поясничных позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой. А верхние их полюсы ближе друг к другу, чем нижние. Будучи хорошо фиксированы, почки, однако, не являются абсолютно неподвижными: при каждом дыхательном сокращении диафрагмы они опускаются книзу, а при расслаблении ее во время выдоха поднимаются кверху. Респираторные движения почек колеблются в пределах 2-3 см.
ОСМОТР
При значительном увеличении почки (гидронефроз, эхинококк, поликистоз, злокачественное новообразование) или при воспалительном процессе в околопочечной клетчатке может обнаруживаться выпячивание поясничной области и нарушаться симметрия обеих ее половин.
ПЕРКУССИЯ
Перкуторное исследование почек с целью выявления положения и размеров их не проводится. Метод поколачивания по поясничной области над проекцией почек применяется для определения симптома Пастернацкого.
Положение больного: сидя с расслабленными мышцами спины.
Врач кладет левую руку плашмя поперечно оси тела поочередно на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, а ульнарным ребром правой кисти наносит по ней отрывистые и не очень сильные удары. У здорового человека эти удары не вызывают болевого ощущения. Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом Пастернацкого расценивается как положительный.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация почек производится в двух положениях больного: 1) лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расcлаблены и 2) стоя. Методика пальпации в обоих положениях одинакова. Положение врача: сидя справа от больного.
Исследующий подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку в поясничную область под XII ребро, держа пальцы сложенными вместе. Для пальпации левой почки левая рука продвигается дальше, под левую половину поясничной области. Правую руку (пальцы II-V сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев были на одной линии) врач кладет на живот больному во фланковой области кнаружи от прямых мышц так, чтобы концы пальцев находились непосредственно ниже реберной дуги. Направление правой руки должно быть параллельно позвоночнику больного и перпендикулярно к левой руке исследующего. Во время выдоха врач продвигает концы пальцев правой руки в брюшную полость до появления ощущения соприкосновения пальцев обеих рук. Чтобы добиться этого ощущения, у больных с выраженным развитием мышц брюшного пресса приходится производить постепенное погружение в брюшную полость в течение нескольких выдохов. Затем активным приподымающим движением кпереди левой руки, лежащей на поясничной области, врач приближает лежащую на поясничных мышцах почку кпереди под пальпирующие пальцы правой руки. Когда получится впечатление, что пальцы рук соприкасаются, больному дается команда: ‹‹Сделайте глубокий вдох диафрагмой››. В том случае, если почка доступна пальпации, нижний круглый полюс почки подходит под пальцы правой руки, которыми исследующий и захватывает почку, усиливая давление кзади. Пальцы удерживают почку придавленной к задней брюшной стенке между двумя руками. Захваченная почка уже не ускользает при выдохе, а остается на месте и отчетливо ощущается между руками.
Для того, чтобы составить себе представление о физическом состоянии нижнего полюса, следует, не уменьшая силы сведения обеих рук, скользить пальцами правой руки книзу. Тогда почка, будучи фиксирована в своем ложе, при попытке правой руки оттянуть ее книзу, выскальзывает из под нее. В этот момент врач составляет себе представление о толщине нижнего полюса, его форме, поверхности, консистенции, чувствительности почки и о степени ее подвижности. В том случае, когда почка значительно смещается, удается во время пальпации продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и прощупать всю почку целиком. Захватив почку правой рукой, можно определить степень ее смещаемости вниз, вверх и в стороны.
Нормальная почка не прощупывается. Ее можно прощупать только тогда, когда она опущена, чрезмерно подвижна или увеличена. Почка становится доступной пальпации при увеличении ее в полтора-два раза по сравнению с нормальной величиной.
