ОСМОТР
При осмотре ротовой полости проверяются и оцениваются следующие ее характеристики: 1) зубы (количество и состояние их, при отсутствии зубов отмечают количество отсутствующих зубов и их порядковые номера, при наличии нездоровых, кариозных зубов тоже отмечают их количество и порядковые номера); 2) десны (окраска слизистой их, наличие налетов); 3) язык (величина, окраска его, наличие налета, выраженность сосочков, влажность); 4) небные миндалины (их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов); 5) окраска остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней.
При осмотре живота проверяются и оцениваются: 1) его величина (увеличен в объеме, нормальный, втянут); 2) окружность (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка; 3) форма (правильная, доскообразная, лягушачья и пр.); 4) симметричность половин его; 5) участие в акте дыхания; 6) пупок (втянут, выпячен); 7) рисунок подкожных вен (есть, нет); 8) видимая перистальтика (есть, нет); 9) наличие грыжевых выпячиваний; 10) наличие рубцов и стрий.
ПЕРКУССИЯ
При перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости.
Жидкость в брюшной полости определяется по изменению перкуторного звука с тимпанического на тупой. Для дифференциации изменений перкуторного звука, обусловленных жидкостью и плотными органами брюшной полости (также изменяющими перкуторный звук на тупой), перкуссию живота следует проводить при различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на спине и на боку; лежа на спине и в коленно-локтевом положении Тренделенбурга и т. д.). Изменение положения больного должно производиться таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость при этом стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический перкуторный звук. Если тупой перкуторный звук обусловлен плотным органом брюшной полости, то при перемене положения больного он не изменяется.
Технически перкуторное определение жидкости в брюшной полости проводится следующим образом. В горизонтальном положении больного врач садится справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, производит тихую перкуссию. Перемещая палец-плессиметр вправо по направлению к фланку живота, продолжают перкуссию. Если на каком-либо уровне в боковой части живота перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу по внутреннему краю пальца-плессиметра. Затем, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной границы тупого и тимпанического перкуторного звука, просят больного перевернуться на противоположный перкуссии бок и производят тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр книзу по передней поверхности живота. Если на каком-либо уровне перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу. Перкутируя дальше, убеждаются, что зона тупого звука распространяется в этом направлении. Далее больного просят встать и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии от тимпанического звука до тупого. У здорового человека в таком положении граница между тимпаничеким и тупым звуком находится на уровне лобка, в патологии – выше.
Если при перкуторном исследовании живота обнаруживается отчетливая граница, образующая горизонтальный уровень перехода тимпанического звука в тупой, и этот уровень изменяется при изменении положения больного, констатируется наличие жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины. Если тупой звук сохраняется после поворота больного на бок, следует думать о других причинах притупления (опухоль кишечника, скопление каловых масс и т. п.).
Симптом флюктуации. Исследование производится в положении больного лежа на спине, а врач сидит справа от исследуемого лицом к нему.
Врач кладет левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота больного, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев делает короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточивают внимание на ощущении в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки ощущаются толчки от правой руки, констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется с некоторым дополнением: во время исследования помощник исследующего должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке. Этот метод используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости.
