Стратегия помощи при массивной кровопотере

- Быстрота действий

- Взаимодействие между клиницистами разных специальностей, диагностическими лабораториями, штатом службы крови и локальным центром переливания крови.

- Поддержка компонентами крови требует времени для организации

- Ранее начало инфузионной терапии кровезаменителями, а также применение аутокрови.

Говоря о лечебной стратегии следует включать в неё две основных составляющих:

1. Восстановление объема крови, чтобы обеспечить перфузию тканей и оксигенацию;

- первоначально достигается быстрым введением солевого раствора или коллоида через катетер большого диаметра, при этом важно не столько качество самого раствора, сколько максимально быстрое начало его введения;

- стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов;

- переливание эритроцитов требуется, когда 30-40 % объема крови потеряно;

- потеря более чем 40 % объема крови немедленно требует экстренной трансфузии эритроцитов и других компонентов, а при наличии обследованного донора - цельной донорской крови малых сроков хранения.

2. Достижение гемостаза:

- − остановка кровотечения хирургическим путем

- − коррекция коагулопатии.

Однако, не вызывает сомнения, что самая частая причина смерти при множественных и сочетанных травмах - тяжелый травматический шок с острой массивной потерей крови и тяжелыми повреждениями жизненно важных органов. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития травматического шока у пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата > 20 %, а при сочетанных повреждениях > 50%.

Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.

Среди периодов течения шока выделяют реанимационный, лечебный и реабилитационный периоды.

Множественные и сочетанные повреждения, особенно при наличии переломов длинных трубчатых костей, могут сопровождаться развитием жировой эмболии, в основе которой лежит множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями нейтрального жира. Различают две основные формы течения жировой эмболии:

1. «Легочная форма», когда капельки жира попадают в легкие, что сопровождается клиникой поражения малого круга кровообращения;

2. «Мозговая форма», когда капельки жира через легочную капиллярную сеть попадают в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга с нарастанием неврологической симптоматики;

3. «Смешанная форма" жировой эмболии – это сочетание мозговой и легочной форм.

Зачастую клиника жировой эмболии развивается и нарастает постепенно. Среди клинических проявлений развития жировой эмболии следует выделить:

- Появление петехиальной сыпи на коже груди, живота и других участках тела пострадавшего, а также на слизистых рта и склерах (на 2 – 3 сутки)

- При легочной форме доминирует острая дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры), но не исключены и мозговые расстройства.

- При мозговой форме, после обязательного светлого промежутка, развиваются головная боль, судорожный синдром, нарушение сознания, кома.

- Лихорадка (до 40°C).

Диагностика жировой эмболии проводится на основе данных клинического наблюдения и лабораторных исследований. При этом очень важна своевременность установки диагноза. Не существует абсолютно достоверных лабораторных признаков развития жировой эмболии. В 60% случаев в моче присутствует жир, однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки.

Профилактика жировой эмболии обеспечивается правильным и своевременным оказанием первой медицинской и врачебной помощи, адекватной иммобилизацией повреждений и бережной транспортировкой пострадавших.

Лечение этого грозного осложнения направлено на стабилизацию состояния пострадавшего, для чего проводится коррекция гомеостаза, устранение гиповолемии, ингаляция кислорода, при необходимости - ИВЛ. Для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови вводится инсулин и глюкозы. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей. В качестве меры специфического лечения используется препарат липостабил. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. В этом случае назначают преднизолон в дозировке 30 мг/кг/сут; дробно.

Для политравмы характерно воздействие на стенку сосудов и капилляров биологических веществ (миоглобин), всасывающихся из поврежденных мягких тканей, особенно мышц, называемое токсемией. Такое токсическое действие ядовитых для организма веществ вызывает:

- Паралич капилляров,

- Увеличение проницаемость сосудистой стенки,

- Децентрализацию кровообращения;

- Падение кровяное давление;

- Малокровие правого сердца и его паралич.

Лечение этого процесса проводится в рамках противошоковой терапии.

И, как бы объединяя все рассмотренные нами патологические процессы, в травматологии введено понятие травматической болезни.

Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характерных синдромов и осложнений. Течение этого грозного заболевания можно условно разбить на следующие периоды:

ПЕРИОД ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА ТРАВМУ И РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

a) ОБЩИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ РЕАКЦИИ

- Реакции метаболизации гормональной секреции

- Органные микроциркуляторные реакции

- Гемокоагуляционные реакции

- Гематологические реакции

- Неспецифическая активация иммунной системы

- Метаболические реакции

в) РЕАКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

- Первичный гемостаз

- Травматический отек

- Демаркационное воспаление

с) ОСЛОЖНЕНИЯ

- Острые желудочно-кишечные кровотечения, ОПН

- Флеботромбозы, кровоточивость

- Воздушная, жировая, тромбоэмболия

- Постгеморрагическая анемия

- Другие осложнения

d) ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

- Гемопневмоторакс, гемоперикард

- Кровотечения, кровоизлияния

- Тромбоз сосудов, ишемия

- Реактивные: перитонит, плеврит

- Другие осложнения

- Хронический остеомиелит

- Др. формы

2. ПЕРИОД ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

а) СИСТЕМНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ И ОРГАННОЕ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВИ

- Гипоциркуляторные ателектазы легких

- Ишемическая кардиомиопатия

- Ишемическая энцефалопатия

- Ишемическая нефропатия

- Ишемическая гепатопатия

- Другие проявления

3. ПЕРИОД ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ШОКА

а) ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОРГАНОВ

- Острая дыхательная недостаточность

- Острая сердечная недостаточность

- Острая почечная недостаточность

- Острая печеночная недостаточность

- Постишемическая энцефалопатия

- Постишемическая гастроентеропатия

- Посттравматическая иммуносупрессия

- Др. осложнения

в) ОСЛОЖНЕНИЯ

- Полисегментарная пневмония

- Некрозы миокарда

- Уремия

- Отек головного мозга

- Желудочно-кишечные кровотечения

- Иммунопатологические реакции

- Др. осложнения

с) ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

- Раневая инфекция

- Менингоэнцефалит

- Перитонит

- Пневмония

- Вторичные кровотечения

- Др. осложнения

4.ПЕРИОД ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫ

а) РЕПАРАЦИЯ ПОСТИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ПОЗДНИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

- Пневмосклероз

- Нефросклероз

- Фиброз печени

- Глиоз и рубцы в ЦНС

- Вторичные иммунодефициты

- Очаговая пневмония

- Пиелонефрит

- Гепатит

- Сепсис

- Флегмоны, абсцессы

- Перитонит, кишечная непроходимость

- Плеврит, эмпиема плевры

- Анаэробные инфекции

- Эндотоксикоз, раневое истощение

- Др. формы

5. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ

- Астеновегетативный синдром

- Гидроцефалия, ревматическая эпилепсия

- Парезы и параличи

- Спаечная болезнь

- Хроническая пневмония

Оказание помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой является трудной задачей. При этом важнейшим элементом является правильность оказания первой медицинской помощи, которая включает:

- Реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия)

- Обезболивание (наркотики, ингаляции)

- Временная остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание, возвышенное положение)

- Освобождение дыхательных путей, восстановление дыхания, вентиляция лёгких

- Транспортная иммобилизация

При наличии большого количества раненых и пострадавших для организации оказания помощи требуется выполнение медицинской сортировки. В мирных условиях раненые делятся на 3 группы.

I группа -больные с травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Эти пострадавшие поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня.

Экстренная помощь этой группе пострадавших включает:

1. Закрытый массажа сердца с использованием электродефибириляции,

2. Вспомогательное или искусственное аппаратное дыхание,

3. Временная остановка источника массивного кровотечения,

4. Устранение причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы,

5. Операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания.

II группа - больные с множественными или сочетанными повреждениями, без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, но с низким артериальным давлением (разрыв полых органов, открытый пневмоторакс, тяжелые закрытые повреждения конечностей)

Дооперационное обследование для этих пострадавших требует выявления повреждений, а экстренная помощь включает:

1. Интенсивную терапию с целью стабилизации гемодинамики (держать артериальное давление выше критического уровня) продолжительностью - 2-6 ч. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики.

2. Лечение в минимальном объёме открытых или закрытых переломов, применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.

III группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения.

Экстренная помощь этим больным включает следующие мероприятия:

1. Борьба с травматическим шоком

2. При открытых переломах - ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация. Одновременно является эффективным реанимационным мероприятием.

3. При закрытых переломах выполняется одномоментная репозиция и лечебная иммобилизация (наложение гипсовой повязки, скелетное вытяжение и использование компрессионно-дистракционных аппаратов).

IV группа - больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока.

В этой группе больных время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах