- Быстрота действий
- Взаимодействие между клиницистами разных специальностей, диагностическими лабораториями, штатом службы крови и локальным центром переливания крови.
- Поддержка компонентами крови требует времени для организации
- Ранее начало инфузионной терапии кровезаменителями, а также применение аутокрови.
Говоря о лечебной стратегии следует включать в неё две основных составляющих:
1. Восстановление объема крови, чтобы обеспечить перфузию тканей и оксигенацию;
- первоначально достигается быстрым введением солевого раствора или коллоида через катетер большого диаметра, при этом важно не столько качество самого раствора, сколько максимально быстрое начало его введения;
- стартовая инфузия может начинаться как с кристаллоидных, так и с коллоидных растворов;
- переливание эритроцитов требуется, когда 30-40 % объема крови потеряно;
- потеря более чем 40 % объема крови немедленно требует экстренной трансфузии эритроцитов и других компонентов, а при наличии обследованного донора - цельной донорской крови малых сроков хранения.
2. Достижение гемостаза:
- − остановка кровотечения хирургическим путем
- − коррекция коагулопатии.
Однако, не вызывает сомнения, что самая частая причина смерти при множественных и сочетанных травмах - тяжелый травматический шок с острой массивной потерей крови и тяжелыми повреждениями жизненно важных органов. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития травматического шока у пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата > 20 %, а при сочетанных повреждениях > 50%.
Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.
Среди периодов течения шока выделяют реанимационный, лечебный и реабилитационный периоды.
Множественные и сочетанные повреждения, особенно при наличии переломов длинных трубчатых костей, могут сопровождаться развитием жировой эмболии, в основе которой лежит множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями нейтрального жира. Различают две основные формы течения жировой эмболии:
1. «Легочная форма», когда капельки жира попадают в легкие, что сопровождается клиникой поражения малого круга кровообращения;
2. «Мозговая форма», когда капельки жира через легочную капиллярную сеть попадают в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга с нарастанием неврологической симптоматики;
3. «Смешанная форма" жировой эмболии – это сочетание мозговой и легочной форм.
Зачастую клиника жировой эмболии развивается и нарастает постепенно. Среди клинических проявлений развития жировой эмболии следует выделить:
- Появление петехиальной сыпи на коже груди, живота и других участках тела пострадавшего, а также на слизистых рта и склерах (на 2 – 3 сутки)
- При легочной форме доминирует острая дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ, гипоксемия, шум трения плевры), но не исключены и мозговые расстройства.
- При мозговой форме, после обязательного светлого промежутка, развиваются головная боль, судорожный синдром, нарушение сознания, кома.
- Лихорадка (до 40°C).
Диагностика жировой эмболии проводится на основе данных клинического наблюдения и лабораторных исследований. При этом очень важна своевременность установки диагноза. Не существует абсолютно достоверных лабораторных признаков развития жировой эмболии. В 60% случаев в моче присутствует жир, однако у большинства травматологических больных жир обнаруживается в моче и в отсутствие жировой эмболии. В 50% случаев повышается активность липазы в сыворотке, обычно на третьи-четвертые сутки.
Профилактика жировой эмболии обеспечивается правильным и своевременным оказанием первой медицинской и врачебной помощи, адекватной иммобилизацией повреждений и бережной транспортировкой пострадавших.
Лечение этого грозного осложнения направлено на стабилизацию состояния пострадавшего, для чего проводится коррекция гомеостаза, устранение гиповолемии, ингаляция кислорода, при необходимости - ИВЛ. Для снижения содержания свободных жирных кислот в артериальной крови вводится инсулин и глюкозы. Эта мера, как правило, улучшает оксигенацию тканей. В качестве меры специфического лечения используется препарат липостабил. Если состояние больного не улучшается, целесообразно парентеральное введение высоких доз кортикостероидов. В этом случае назначают преднизолон в дозировке 30 мг/кг/сут; дробно.
Для политравмы характерно воздействие на стенку сосудов и капилляров биологических веществ (миоглобин), всасывающихся из поврежденных мягких тканей, особенно мышц, называемое токсемией. Такое токсическое действие ядовитых для организма веществ вызывает:
- Паралич капилляров,
- Увеличение проницаемость сосудистой стенки,
- Децентрализацию кровообращения;
- Падение кровяное давление;
- Малокровие правого сердца и его паралич.
Лечение этого процесса проводится в рамках противошоковой терапии.
И, как бы объединяя все рассмотренные нами патологические процессы, в травматологии введено понятие травматической болезни.
Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характерных синдромов и осложнений. Течение этого грозного заболевания можно условно разбить на следующие периоды:
ПЕРИОД ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА ТРАВМУ И РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
a) ОБЩИЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ РЕАКЦИИ
- Реакции метаболизации гормональной секреции
- Органные микроциркуляторные реакции
- Гемокоагуляционные реакции
- Гематологические реакции
- Неспецифическая активация иммунной системы
- Метаболические реакции
в) РЕАКТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
- Первичный гемостаз
- Травматический отек
- Демаркационное воспаление
с) ОСЛОЖНЕНИЯ
- Острые желудочно-кишечные кровотечения, ОПН
- Флеботромбозы, кровоточивость
- Воздушная, жировая, тромбоэмболия
- Постгеморрагическая анемия
- Другие осложнения
d) ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- Гемопневмоторакс, гемоперикард
- Кровотечения, кровоизлияния
- Тромбоз сосудов, ишемия
- Реактивные: перитонит, плеврит
- Другие осложнения
- Хронический остеомиелит
- Др. формы
2. ПЕРИОД ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
а) СИСТЕМНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ И ОРГАННОЕ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВИ
- Гипоциркуляторные ателектазы легких
- Ишемическая кардиомиопатия
- Ишемическая энцефалопатия
- Ишемическая нефропатия
- Ишемическая гепатопатия
- Другие проявления
3. ПЕРИОД ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРВИЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ШОКА
а) ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОРГАНОВ
- Острая дыхательная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность
- Острая почечная недостаточность
- Острая печеночная недостаточность
- Постишемическая энцефалопатия
- Постишемическая гастроентеропатия
- Посттравматическая иммуносупрессия
- Др. осложнения
в) ОСЛОЖНЕНИЯ
- Полисегментарная пневмония
- Некрозы миокарда
- Уремия
- Отек головного мозга
- Желудочно-кишечные кровотечения
- Иммунопатологические реакции
- Др. осложнения
с) ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- Раневая инфекция
- Менингоэнцефалит
- Перитонит
- Пневмония
- Вторичные кровотечения
- Др. осложнения
4.ПЕРИОД ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМЫ
а) РЕПАРАЦИЯ ПОСТИШЕМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ПОЗДНИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- Пневмосклероз
- Нефросклероз
- Фиброз печени
- Глиоз и рубцы в ЦНС
- Вторичные иммунодефициты
- Очаговая пневмония
- Пиелонефрит
- Гепатит
- Сепсис
- Флегмоны, абсцессы
- Перитонит, кишечная непроходимость
- Плеврит, эмпиема плевры
- Анаэробные инфекции
- Эндотоксикоз, раневое истощение
- Др. формы
5. ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ
- Астеновегетативный синдром
- Гидроцефалия, ревматическая эпилепсия
- Парезы и параличи
- Спаечная болезнь
- Хроническая пневмония
Оказание помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой является трудной задачей. При этом важнейшим элементом является правильность оказания первой медицинской помощи, которая включает:
- Реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия)
- Обезболивание (наркотики, ингаляции)
- Временная остановка наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание, возвышенное положение)
- Освобождение дыхательных путей, восстановление дыхания, вентиляция лёгких
- Транспортная иммобилизация
При наличии большого количества раненых и пострадавших для организации оказания помощи требуется выполнение медицинской сортировки. В мирных условиях раненые делятся на 3 группы.
I группа -больные с травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Эти пострадавшие поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня.
Экстренная помощь этой группе пострадавших включает:
1. Закрытый массажа сердца с использованием электродефибириляции,
2. Вспомогательное или искусственное аппаратное дыхание,
3. Временная остановка источника массивного кровотечения,
4. Устранение причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы,
5. Операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания.
II группа - больные с множественными или сочетанными повреждениями, без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, но с низким артериальным давлением (разрыв полых органов, открытый пневмоторакс, тяжелые закрытые повреждения конечностей)
Дооперационное обследование для этих пострадавших требует выявления повреждений, а экстренная помощь включает:
1. Интенсивную терапию с целью стабилизации гемодинамики (держать артериальное давление выше критического уровня) продолжительностью - 2-6 ч. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики.
2. Лечение в минимальном объёме открытых или закрытых переломов, применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.
III группа - больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения.
Экстренная помощь этим больным включает следующие мероприятия:
1. Борьба с травматическим шоком
2. При открытых переломах - ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация. Одновременно является эффективным реанимационным мероприятием.
3. При закрытых переломах выполняется одномоментная репозиция и лечебная иммобилизация (наложение гипсовой повязки, скелетное вытяжение и использование компрессионно-дистракционных аппаратов).
IV группа - больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока.
В этой группе больных время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах
