Опубліковані роботи щодо економічних аспектів охорони здоров’я
Огляд літератури було проведено з метою визначити докази економічної ефективності по п’яти відповідних РКВ (докладніше див. розділ 2).
Були визначені декілька потенційно корисних досліджень (Анзай та ін., 2007; Балк та ін., 2001; Коко 2007; Деві 1994; Де Бок та ін., 2001; Діппель та ін., 1992; Хілнер і Сентор 1987; Коскінен та ін., 2006; Нойнер та ін., 2003; Сингх та ін. 2006; Цеват і Котагал 1999; Ван Хоу і Куснієр 2006). У трьох дослідженнях вивчали економічну ефективність стратегій лікування синуситу (Анзай та ін. 2007; Балк та ін., 2001; Де Бок та ін., 2001), а два дослідження вивчали стратегії лікування середньогу отиту (Коко 2007, Коскінен та ін., 2006). Хільнер і Сентор (1987), Нойнер та ін. (2003) та Сінгх та ін. (2006) вивчали економічну ефективність діагностики та лікування дорослих хворих з фарингітом. Діппель та співавт. (1992), Цеват та Котагал (1999) та Ван Хоу і Куснієр (2006) досліджували діагностику та лікування дітей з фарингітом.
Тільки одне дослідження особливо ретельно вивчало стратегію відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією непризначення у повному аналізі корисності витрат (Коко 2007). Це дослідження було оцінене з якістю даних, а дані були зведені у таблицю доказів (див. Додаток 6). Більшість досліджень розглядали стратегії діагностики РІ і не стежили за пацієнтами після отримання результатів. Немає жодного британського дослідження, яке б порівнювало відкладене призначення з негайним призначення чи непризначенням антибіотиків при РІ, і не було виявлено ніяких досліджень, які б розглядали застуду або гострий кашель/гострий бронхіт.
Коко (2007) досліджував економічну ефективність лікування ГСО. Метою цього дослідження, що базувалося в США, було оцінити витрати і їх корисність при використанні чотирьох варіантів лікування для дітей з ГСО у віці від 6 місяців до 12 років.
Дослідження проводилось в закладах первинної медичної допомоги. Досліджувались чотири стратегії втручання: вичікувальна тактика, відкладене призначення, негайний курс п’ятиденного амоксициліну і негайний курс від 7 до 10 днів введення амоксициліну. Аналітична модель оцінки рішень була використана для оцінки ефективності додаткових витрат при чотирьох стратегіях шляхом порівняння короткострокових результатів і витрат на одну з 4 стратегій. Аналіз включив соціологічну складову і врахував немедичні втрати, пов’язані з втратою робочого часу батьками і транспортуванням. Часовий горизонт аналізу складав 30 днів. Автори стверджують, що це пов’язано з відсутністю доказів довгострокових порушень при середньому отиті, таких як повторні ГСО та пошкодження барабанної перетинки.
Оцінки ефективності клінічних параметрів, в тому числі недотримання, клінічні невдачі при дотриманні, неефективність лікування без дотримання, імовірність ускладнень (мастоїдиту), імовірність виникнення шлунково-кишкових побічних реакцій внаслідок вживання амоксициліну і імовірністю зазнати дерматологічних побічних реакцій були взяті з різних джерел. Рівні недотримання були засновані на даних з міжнаціональних досліджень і клінічних випробувань. Клінічні дані щодо невдач були отримані з РКВ, прагматичних РКВ і міжнаціональних досліджень. Імовірності розвитку мастоїдиту були засновані на національній статистиці, а імовірності несприятливих подій були отримані з 4 досліджень, 3 з яких були клінічними випробуваннями. Дизайн четвертого дослідження був неясним. Спостережна вичікувальна стратегія розглянула поточну практику в Нідерландах і включила оцінки відсотку батьків, які не уникають консультації, а також розглянула вірогідність клінічної невдачі, заснованої на дослідженні, проведеному в Нідерландах.
Оцінки корисності були отримані з аналізу корисності витрат на антибіотики другого ряду, що проводилася в Канаді Охом та співавт. (1996). Корисність була оцінена при опитуванні лікарів при стандартизованому сценарії ГСО з комбінаціями побічних реакцій, виміряна за візуальною аналоговою шкалою, на якій 1 відповідає бездоганному здоров’ю, а 0 – смерті. Корисність з цього документа відповідає 1 дню перебування в кожному конкретному стані здоров’я. Втрачені дні якісного життя (ВДЯЖ, англ. QALD), були представлені окремо для кожного сценарію в моделі шляхом об’єднання питомої ваги корисності у дослідженні Оха та співавт. з кількістю днів, проведених у кожному стані здоров’я. Роки якісного життя (РЯЖ, англ. QALY) також були представлені, використовуючи корисність з дослідження Оха та співавт.
Витрати розраховувалися для антибіотиків, включаючи амоксицилін, амоксицилін-клавуланат і цефтріаксон (тільки для мастоїдиту). Використання ресурсів і витрати розраховувалися для лікування мастоїдиту і включали госпіталізацію, амбулаторне лікування та витрати на медикаменти. Також була включена вартість амбулаторного консультування. Немедичні витрати, такі як, витрати на няню, денний нагляд, пересування, паркування та інші витрати, пов’язані з випадками простого ГСО, були включені.
Стратегія використання амоксициліну протягом 7 – 10 днів була визначена як найбільш вигідна з погляду РЯЖ. Ця стратегія мала додаткове співвідношення витрат і результатів [коефіцієнт корисності витрат (ККВ, англ. ICUR)] у розмірі $ 55 900 за РЯЖ (£ 42 700[5]), в порівнянні з найменш витратним варіантом, яким було відкладене призначення. Спостережна вичікувальна стратегії була перевершена стратегією відкладеного призначення антибіотиків і стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. Стратегія 5 днів вживання амоксициліну була перевершена (за більшими витратами і меншим ефектом) стратегією 7 – 10-денного застосування антибіотиків. В односторонньому аналізі чутливості стратегія 7 – 10-денного застосування антибіотиків порівнювалась зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків; факторами, що справили найбільший вплив на ККВ, були – призначення амоксициліну, не пов’язані з охороною здоров’я фактори, клінічні консультації та витрати робочого часу. Іншими змінними, які справили найбільший вплив на ККВ, були імовірність невдачі лікування, імовірність шлунково-кишкових розладів, імовірність невідвідування, імовірність невикористання рецепту та корисність пропуску дня лікування. Автори повідомляють, що імовірнісний аналіз чутливості був проведений та продемонстрував, що 7 – 10 днів прийому амоксициліну були пов’язані з 61% вірогідністю утримання ККВ на рівні до $ 50 000 на РЯЖ в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення антибіотиків. Жодних кривих прийнятності рентабельності представлено не було.
Важливим обмеженням цього дослідження є те, що воно не розглядає фінансові наслідки резистентності до антибіотиків. Автори дійшли висновку, що відкладене призначення є найменш витратним варіантом. Прийняття такої стратегії, як стверджувалося, призведе до істотної економії для платника і сприятиме зниженню використання антибіотиків при звичайних первинних самообмежувальних РІ, потенційно знижуючи вплив резистентності до антибіотиків.
Таким чином, існує явна нестача фактичних даних про ефективність стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегіями негайного призначення і непризначення антибіотиків для всіх розглянутих РІ. Зокрема, повністю відсутні докази щодо болю в горлі, кашлю, синуситу і застуди.
Економічна оцінка «з нуля»
Враховуючи брак порівняльних економічних оцінок стратегій відкладеного призначення і непризначення антибіотиків при РІ в закладах первинної медичної допомоги, було визнано доцільним здійснити економічний аналіз «з нуля». Була розроблена модель для оцінки економічної ефективності стратегії відкладеного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією негайного призначення чи непризначення антибіотиків для лікування одного з РІ, висвітленого у короткій настанові – гострого болю в горлі. Рішення використовувати біль у горлі як основу економічного аналізу відображає той факт, що біль у горлі має високу поширеність та наявна достатня кількість клінічних доказів.
Економічна оцінка складалася з аналізу на основі дерева рішень, включаючи здійснення догляду при лікуванні пацієнтів з болем у горлі. Вона була заснована на відкритому рандомізованому дослідженні Little та ін. (1997). Це дослідження розглядало три стратегії призначень при болі в горлі. Пацієнти віком від 4 років і старше (без зазначення верхньої вікової межі) були рандомізовані на три групи: з призначенням антибіотиків, без призначення антибіотиків та з відкладеним призначенням антибіотиків у випадку, якщо симптоми не починають зменшуватись через 3 дні. Дерево рішень було побудовано і проаналізовано з використанням програми TreeAge Pro 2007 Suite (TreeAge Software, Inc.) і включало 1-річний горизонт. Дослідження було проведено у Великобританії у закладах первинної медичної допомоги (лікарні загальної практики) і тому надає прямі докази, на основі яких будується економічна модель. З огляду на те, що відмінності в корисності, імовірно, будуть дуже малі через гострий характер болю в горлі, заснований на випадках аналіз передбачає, що всі стратегії призначення антибіотиків були рівними за ефективністю з точки зору корисності, і тому проводиться як аналіз мінімізації витрат. Повна інформація про моделювання представлена в Додатку 5.
Коментар робочої групи: додатки до NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections – antibiotic prescribing» (2008) у вигляді окремих документів можна знайти на веб-сайті NICE: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12015/41307/41307.pdf
Модель передбачає, що найменш витратним варіантом є стратегія відкладеного призначення антибіотиків. Ця стратегія пов’язана з очікуваною вартістю £ 14 на одного пацієнта в порівнянні з £ 16 і £ 45,50 для стратегій непризначення і негайного призначення антибіотиків, відповідно. Різниця була в основному пов’язана зі скороченням витрат на призначення антибіотиків при застосуванні стратегії відкладеного призначення та ефективністю антибіотиків при зниженні рівня ускладнень. Імовірність ускладнень вважалась однаковою при відкладеному і негайному призначенні антибіотиків. У базовому варіанті деякі пацієнти, які розглядалися у групі непризначення антибіотиків, отримували негайне призначення антибіотиків, як це відображено в результатах випробування, на яких ця модель була заснована. Це було розглянуто в аналізі чутливості.
Коли в моделі розглядається корисність, додаткові вигоди між стратегіями незначні. Докази корисності для болю в горлі слабкі і тому при аналізі базового випадку не враховується вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям. Один аналіз чутливості застосовує корисність, що використовувалася Нойнером та співавт. (2003) щодо фарингіту. Результати показали, що не було ніяких відмінностей у РЯЖ вище 0,0001 і, отже, результати не були клінічно значущими. ККВ для стратегії негайного призначення антибіотиків в порівнянні зі стратегією відкладеного призначення склала £ 3 628 772 на 1 РЯЖ. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків перевершила стратегію непризначення антибіотиків (була менш дорогою і більш ефективною) в базовому варіанті.
В аналізі чутливості результати найбільш чутливі до базового ризику розвитку ангіни. Аналіз односторонньої чутливості проводився з метою оцінки впливу на результати моделі різних вихідних ризиків ускладнень. Цей аналіз показує, що вихідний ризик розвитку у пацієнтів ангіни має бути приблизно в 6 разів вище, щоб стратегію негайного призначення антибіотиків можна було вважати економічно ефективною. Двосторонній аналіз, що поєднує вихідний ризик ускладнень і імовірність зняття симптомів після призначення антибіотиків, показує, що якщо імовірність зникнення симптомів через 3 дні після призначення антибіотиків становить від 30% і 60%, базова імовірність розвитку ангіни має бути більше, ніж 0,12 (12%) для визнання негайного призначення антибіотиків більш оптимальною стратегією (потрібно шестиразове збільшення вихідного ризику ускладнень).
Проводився окремий аналіз для з’ясування потенційної різниці в економічній ефективності кожної зі стратегій у групі дорослих і дітей, оскільки імовірність розвитку ускладнень і фінансові наслідки терапії можуть різнитися між цими групами.
