История болезни
Больного Валитова Альбина Радиковна 14 лет.
Основной диагноз Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза.
Осложнения Диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка.
Сопутствующий диагноз Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Гипотрофическая форма. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Состояние после дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Реконвалесцент гнойного псоита.
Куратор студентка педиатрического факультета
студент 531 группы
Воробьева Ирина Сергеевна
Время курации 28.01.2013 – 31.01.2013
Г.Тюмень
I. Паспортная часть
Фамилия Имя Отчество больного Валитова Альбина Радиковна
Возраст 14 лет
Пол женский
Дата рождения 07.10.1998
Дата поступления в стационар 23.01.2013
Вес 29 кг
Рост см
Организованность средняя школа обучение на дому 7 класс, ребенок –инвалид.
Место постоянного жительства Тюменский район. Деревня Янтык, ул. Матукая 17
Сведения о родителях
Мать Валитова Альфия- д.х
Отец Валитов Радик - тракторист
Давность заболевания 9 года
Направившее учреждение ТОКБ№ 2
Диагноз направившего учреждения Сахарный диабет 1 типа. Тяжелое течение
Клинический диагноз при поступлении Сахарный диабет 1 типа. Тяжелое течение
Клинический диагноз отделения Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза
Основной клинический диагноз Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза
Осложнения основного диагноза Диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка.
Сопутствующий диагноз Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз. Гипотрофическая форма. Вегетососудистая дистония по смешанному типу. Состояние после дренирования флегмоны забрюшинного пространства. Реконвалесцент гнойного псоита..
Группа здоровья IV
II. Жалобы
При поступлении На фебрильную температуру с 2 декабря, кратковременно купируюмую парацетамолом, снижение аппетита, повышенную утомляемость, вялость., боль в левом тазобедренном суставе, травма от 29.12.12., жажду (3-3.5 литра), полиурия, никтурия, изменения сахара крови в течении суток с 3 до 18.3 ммоль на литр.
На момент курации незначительная болезненность в области послеапперационных швов, высыпания на коже, в области запястий, вызывающие зуд, незначительную сухость кожных покровов. Усиленная потливость по ночам, никтурию, полидипсию (1.5-.2 литра).
Anamnesis morbi
Девочка больна сахарным диабетом первого типа(инсулинозависимым)9 лет. Получает терапию 8:00 Левемир по 3 ед,Новорапид по 4 ед. 13:00 Новорапид по 4 ед. 18:00 Новорапид по 4 ед., 22:0 Левемир по 3 ед..Имеет осложнения сахарного диабета: Диабетическая энцефалопатия(2004). Диабетическая, сенсорная полинейропатия нижних конечностей(2004).Гипертрофические липодистрофии. Диабетическая нефропатия на стадии МАУ(2008)Диабетический гепатоз (2009).Хайропатия 3 степени. Синдром Мариадка. В настоящеевремя наблюдается в поликлинике ЦРБ с.Каскара, посещает эндокринолога 1 раз в 3-4 месяца. Периоды декомпенсации возникают около 5 раз в год, в связи с этим проходит лечение в стационаре по 2 недели с улучшением клинических и лабораторных показателей. Больная посещала школу сахарного диабета в ноябре 2012.Диету не соблюдает, умеет рассчитывать хлебные единицы. Дневник питания не ведет. Определяет уровень гликемии 4-5 раз в день. При гипогликемии уровень сахара в крови поднимает сладким чаем, соком, шоколадом. Получает инсулинотерапию: лантус и новорапид.
С 2.12.12 отмечалось снижение аппетита, появилась слабость, вялость повышение температуры тела до 38.4, купируемая кратковременно парацитомолом. Обратились к педиатру в с.Каскара, было назначено лечение, через 3 дня состояние ухудшилось,(температура тела повысилась до 39.2, усилились симптомы астенизации), вызвали СМП, была доставлена в ОКБ 1, детское отделение 5 января, с диагнозом сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Стадия декомпенсации без кетоза. В отделении были увеличены дозы инсулина, проведено обследование.11.01.13 по результатам узи не исключается абсцесс забрюшинного пространства. По кт признакам псоас-абсцесс слева на фоне пиелонефрита. По договоренности с зав.отделением ДХО2 переведена в ОКБ 2. Госпитализирована в АиР для предоперационной подготовки. В экстренном порядке проведена диагностическая лапароскопия, люмбатомия, выделилось до 100 мл гноя, почка иньтактна.4 суток находилась в отделение Аир, далее переведена в дхо2.Послеоперациооный период протекал без осложнений. На 6 сутки снят дренаж, на 11 швы. Проводилось антибиотикотерапия(ванкомицин, тиенам, амписид,), дифлюкан, виферон, энап, витамины В1, В6, В12 вит С, анальгетики, местное лечение, симптоматическую терапию. Достигнув удовлетворительного состояния, по договоренности пререведена в ОКБ 1. 23.01.13.
III. Anamnesis vitae
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. на фоне анемии. Масса тела при рождении 3000г., длинна тела 50 см,. Оценка по шкале Апгар 8-8 балов. Грудное вскармливание 2 месяца, заем вскармливание коровьим молоком. Прикормы введены в срок. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Аллергических реакций со слов девочки нет. Прививки соответственно календарю. Сопутствующее заболевание: аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз с 2010года получает L- тироксин по 50 мг.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, острый бронхит, ветреная оспа, гнойный псоит, флегмона забрюшинного пространства. Туберкулез,вирусный гепатит, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
IV. Семейный анамнез
I 1 – СД 1 типа
II 2 – ожирение
3 – здоров
4 – здоров
5—артериальная гипертензия
6-нет данных
III 7 – здоров
8 – сахарный диабет 1 типа
9 – сахарный диабет 2 типа
10 – сахарный диабет 2 типа
V. Материально-бытовые условия
Живет в частном доме, в полной семье. В семье 3 человека отец, мать. Кушает все продукты, приемы пищи 3 раза в день, между которыми перекусывает 2-3раза У курируемого ребенка имеется отдельная комната, отдельная кровать. Смена постельное белья осуществляется регулярно. У ребенка, конфликтные ситуации дома и в школе крайне редки. На улице бывает каждый день, в среднем не менее 2-х часов.
. Учится в средней школе 7 классе. Успеваемость средняя. Должна находиться на домашнем обучении, но по собственному желанию посещает занятия самостоятельно.Сон регулярный по 8 часов в день В свободное от занятий время, гуляет, помогает маме по дому.
