ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
“ Особенности новообразований у девочек. Трофобластическая болезнь. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика ”.
Факультет: педиатрический
Курс: 5
Составили: проф. Бычков В. И.,
Доц. Шамарин С. В.,
Асс. Хатунцев А. В.
Тема №6: (отделение оперативной гинекологии). Особенности новообразований у девочек. Трофобластическая болезнь. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.
Цель занятия. Изучение клиники, диагностики, лечения и профилактики новообразований у девочек. Определить значимость трофобластической болезни.
Мотивация темы занятия.
При обсуждении темы о новообразованиях матки и придатков у женщин указывается частота отдельных видов опухолей у девочек. При, наличии в отделении или на приеме девочки с новообразованием проводится подробный опрос ее, тщательное наружное и внутреннее ректальное исследования. Студенты присутствуют при операции у этой девочки, вобоих случаях при наличии и отсутствии такой больной студенты обязательно просматривает макропрепараты опухолей яичники и матки у девочек. При разборе темы о новообразованиях у девочек затрагивается ряд теоретических вопросов.
Теория занятия. ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК
Новообразования половых органов встречаются в любом возрасте, и у новорожденных, и даже у плодов сообщается, что от общей детской смертности 8,5% составляют умершие от опухолей. Новообразования у девочек наблюдаются редко. Имеются данные Андерсена, что доброкачественные опухоли у детей наблюдается в 1%случаев, злокачествешше-0,2%от всех больных с опухолями, дети составляют 1-2%всех больных в онкологических стационарах. У девочек преобладает различные виды опухолей яичника и крайне редко опухоли матки. Гроздевидная саркома, например, встречается только у девочек. Опухоли у них возникают из эмбриональных зачатков в результате пороков эмбрионального развития, допускается возможность передачи новообразования от больной матери к плоду через плаценту при повреждении детского места /меланомы/. В отличие от взрослых, опухоли у детей имеют более часто наклонность к малигнизации, у них быстрее, чем у взрослых, растут злокачественные опухоли, доброкачественные образования длительное время протекают бессимптомно, и дети обращаются чаще при появлении осложнений - перекруте ножки опухоли. Он наблюдается у них гораздо чаще, чем у взрослых; в 1-2% случаев наблюдается разрыв стенки опухоли.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА чаще у девочек в возрасте от 0 до 3 лет от 10 до 12 лет. 65 % всех опухолей яичника составляют кисты и кистомы; преобладают дермоидные кисты- 20% всехкистом яичника у девочек. Доброкачественные соединительнотканные опухоли/фибромиомы, лейомиомы, рабдомиомы и др/ встречаются у девочек очень редко. Среди злокачественных опухолей встречается рак яичников, реже – саркома, врожденные кистозные изменения яичника / ретенционые кисты/ наблюдаются на аутопсии у новорожденных девочек, чаще от матерей с поздними токсикозами/ предполагают влияние гонадотропных гормонов матери а среди кистом встречаются как псевдомуцинозные, так и серозные/ серозно папиллярные/ образования, чаще последние. Сравнительно часто в период созревания обнаруживаются фолликулярные кисты. В 80%случаев опухоли яичников у девочек односторонние. При дифференциальной диагностике опухолей яичника следует помнить о возможности наличия блуждающей почки, тем более, что большая часть опухолей яичиника у девочек / особенно в возрасте 5-6 лет/ находится не в малом; тазу, а в брюшной полости. Лечение кистом яичника только оперативное с обязательным исследованием гистологического строения их.
Гормоно-продуцирующие опухоли яичника встречаются редко. К относятся гранулезоклеточные опухоли /фолликулемы/, текаклеточные / текомы/ и арренбластомы. Следует подчеркнуть необходимость тщательного опроса жалоб больной и осмотра ее, когда подозрительным может быть наличие признаков раннего полового созревания от повышенной эстрогенной активности/ фолликулемы, теномы/, или появление повышенного ово-лосения/ при арренобластомах/. Окончательный диагноз ставится при операции и гистологическом исследовании опухоли. Указывается на разумный консерватизм при производстве операций у девочек.
При обнаружении злокачественных опухолей после операций назначается рентгенотерапия или химиотерапия.
Из ГЕРМИОГЕННЫХ новообразований у девочек чаще встречается зрелая тератома/ дермоидная киста, дермоид/,преимущественно односторонние и не достигают большой величины, Характеризуется бессимптомным течением. Могут наблюдаться тератобластомы - незрелые с наличием закладки всех 3 зародышевых листков/, очень злокачественнная форма. У девочек, чаще в детском и юношеском возрасте, могут быть Дисгер. миномы. Опухоль не отличается гармональной активностью, нередко является признаками гипогенитализма. Удаление опухоли чаще сопровождается дается выздоровлением и может наступить беременность в последуют годы,
ОПУХОЛИ МАТКИ как доброкачественные, так и злокачественные крайне редки. До 1956 года в мировой литературе описано 6 достоверных случаев рака шейки матки у девочек в возрасте до года /самая младшая девочка была в возрасте 6 месяцев/. Основным симптомом злокачественной опухоли является кровотечение от распада ее. Диагноз уточняется при биопсии. Прогноз всегда неблагоприятный. Чрезвычайно редко встречается первичная хорионэпителиома матки.
Из ОПУХОЛЕЙ ВЛАГАЛИЩА в основном встречаются кисты из остатков гартнеровых ходов. Они диагностируются при расположении вблизи. Производится их опорожнение путем прокола или вылущивание в последующие годы, из злокачественных опухолей на 1-2-м году жизни чаще встречается гроздевидная саркома, гистологически состоящая из эмбриональной соединительной ткани. Она отличается чрезвычайно быстрым ростом и прорастанием в соседние органы, за пределы входа во влагалище. Лечение - радикальное вмешательство.
При проведении занятия студентам подчеркивается необходимость соблюдения надлежащего такта, большой выдержки при опросе и осмотре девочки с новообразованием в силу повышенной ее ранимости. Все вопросы исхода и лечения разбираются чаще при осмотре удаленного макропрепарата. Будущему педиатру указывается на необходимость более тщательного осмотра и пальпации брюшной полости при проведении профосмотров в детских учреждениях.
Практические кавыки. Студенты должны ознакомиться с видами но; образований у детей, усвоить тактику: при обнаружении опухоли-опера-тивное лечение.
Наглядные пособия. Макропрепараты удаленных у девочек опухолей / музей кафедры/.
Среди злокачественных новообразований женских половых органов трофобластические опухоли встречаются в 1 - 1,5% случаев.
К трофобластической болезни относят пузырный занос, деструирующий пузырный занос и хорионэпителиому. Эти опухоли развиваются из клеток трофобласта, и первичной их локализацией всегда является матки. Трофобластические опухоли являются довольно необычными образованиями, так как растут из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Наиболее распространены два взгляда на причину возникновения данного патологического состояния. Одна усматривает причину в наличии децидуального эндометрита, приводящего к перерождению ворсин; другая, что в основе возникновения заболевания лежит патология плодного яйца, поражение ворсин хориона связывают с изменениями в сосудистой системе ворсин.
Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующую классификацию ТБ: 1) пузырный занос (ПЗ), включающий 2 разновидности - полный и неполный; 2) инвазивный пузырный занос (деструирующая хориоаденома; 3) хориокарцинома.
Пузырный занос представляет собой гроздьевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм и заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсы хориона. Обычно все ворсы хориона превращаются в пузырный занос, который может занимать всю полость матки (полный ПЗ). Плод при этом погибает. Иногда наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при этом пузырный занос и плод сосуществуют.
При микроскопическом исследовании пузырного заноса выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящих из клеток Лангганса и синцития. По мере разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синтицитиальных клеток. В ворсинках кровеносные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.
Деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно обнаружить пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.
Хорионэпителиома - самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хорионэпителиомы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть различными. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе - темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, напоминает гематому по внешнему виду.
При микроскопическом исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клетки Лангганса и синцития, которые резко изменены. Основное отличие хорионэпителиомы - это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительно-тканной стромы, частые митозы в клетках Лангганса.
Большинство женщин, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте. Пузырным заносом заболевают женщины преимущественно около 30 лет. Деструирующий пузырный занос наблюдается у женщин в возрасте 20-24 года и в период угасания детородной функции - 40-49 лет. Хорионэпителиомой болеют женщины от 20 до 40 лет.
Симптоматика и диагностика пузырного заноса:
- ведущий симптом - после 2-3 месяцев аменореи - кровотечение, иногда сопровождающееся выходом пузырьков;
- отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
- величина матки превышает срок беременности;
- выраженный ранний токсикоз;
- влагалищное исследование - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
- пальпация матки (отсутствие плода при больших сроках беременности);
- отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
- качественное и количественное исследование содержания хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень его превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз).
пузырному заносу у 30-40% больных сопутствует образование двухсторонних лютеиновых кист в яичниках, которые могут достигать больших размеров.
Первым и основным симптомом деструирующего пузырного заноса являются кровяные выделения из половых путей. Интенсивность их может быть различной: у 61,7% больных кровяные выделения бывают обильными, а у 8,9% - в виде кровотечений. В результате разрушения стенки матки растущей опухолью частым явлением бывает перфорация матки (25%), которая дает картину внутрибрюшного кровотечения.
Вторым, наиболее частым симптомом являются боли внизу живота и пояснице, которые носят быстро нарастающий характер. Это объясняется угрозой разрыва матки (37,5%) или разрывом матки (25%).
Деструирующий пузырный занос метастазирует в те же органы, что и хорионэпителиома Частота метастазирования ПЗ колеблется от 27 до 59%. Наиболее часто поражается влагалище (30,3%), легкие (25%), параметральная клетчатка (16,1%), реже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге.
Клиническая картина хорионэпителиомы определяется как основным очагом опухоли в матке, так и метастазами в другие органы. Основным симптомом хорионэпителиомы является кровотечение (88,5%). Кровотечение может наблюдаться в различные сроки: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления пузырного заноса. Появление кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионэпителиомы. Наряду с кровяными выделениями возможны серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазов во влагалище (17,1%). Длительные кровяные выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больной приобретает бледность, стекловидность, прозрачность. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки, либо с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника. Метастазы в кости крайне редки.
Хорионэпителиому называют болезнью метастазов, так как при ней происходит быстрая генерализация процесса (81,4%). Метастазирование происходит обычно гематогенным путем, иногда находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хорионэпителиомы характерна следующая локализация метастазов: легкие - 57,8%, влагалище - 47,8%, параметральная клетчатка - 10%, печень - 12%, почки - 5%, маточные трубы - 3,6%, яичники - 0,7%, головной мозг - 10% и единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.
Диагностика трофобластической болезни в настоящее время основывается на данных четырех методов исследования: клинического, рентгенологического, УЗИ, гистологического и определения ХГ. На этапе клинической диагностики важны подробный анамнез, тщательный и осторожный гинекологический осмотр, во время которого необходимо обратить внимание на участки цианоза слизистой влагалища и шейки матки, характерные для метастазов. При двуручном ректовагинальном исследовании определяются размеры матки (типична мягкая консистенция), ее форма, болезненность, состояние яичников и параметриев.
Ультразвуковое исследование отличается высокой информативностью, простотой, надежностью и может быть использовано при проведении контроля за эффективность лечения. При подозрении на ПЗ на эхограмме отмечаются увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. УЗИ также позволяет диагностировать лютеиновые кисты.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить и охарактеризовать метастазы в легких. Гистерография и гистероскопия помогают уточнить диагноз при отрицательных данных гистологическоготисследования соскоба слизистой полости матки, а также применяются для контроля в процессе химиотерапии.
Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют 3 гормона: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотропин. Наибольшее практическое значение имеет ХГТ, являющийся маркером ТБ. В настоящее время для определения ХГ используются биологический и радиоиммунологические методы мочи и крови. Чувствительность иммунологического тестирования намного выше биологического.
В среднем отмечается 2-3-кратное повышение экскреции иммунологически активного ХГ про сравнению с биологически активным. При всех формах ТБ встречаются больные, у которых отсутствует повышение экскреции биологического ХГ (величина экскреции менее 200 МЕ/сут, таким образом в 20% случаях диагноз не мог быть правильно поставлен.
Следующим шагом в улучшении диагностики ТБ явилось определение в сыворотке трофобластического b-глобулина. Основная практическая ценность обнаружения ТБГ заключается в том, что с его помощью появляется возможность раннего выявления потенциально прогрессирующих форм заболеваний трофобласта при низких показателях ХГ.
Точный диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов или биопсированных участков из влагалища форму опухоли и ее злокачественность определить невозможно.
В комбинированное лечение трофобластической болезни входят хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействие. Хирургическое лечение пузырного заноса заключается в удалении пузырной ткани из полости матки - пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и метод вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как возникает опасность перфорации. При деструирующем пузырном заносе и хорионэпителиоме особенно при угрозе разрыва матки, обильном кровотечении из матки или метастазов во влагалище первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище рекомендуют глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку. Удаление отдельных метастазов не производят, так как они поддаются обратному развитию при химиотерапии.
1) высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000 МЕ/л, в моче - свыше 30000 МЕ/л), так как у этих больных существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ или уже развившейся ХК;
2) постоянное повышение уровня ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-кратном исследовании в течение одного месяца;
3) гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и (или) обнаружение метастазов.
При пузырном заносе единственный 5-дневный курс актиномицина D (препарат "выбора"), 10-13 мкг/кг, в/в, ежедневно, может снизить развитие ХК и устранить большинство резистентных форм. Токсическое действие метотрексата (200-240 мг на курс) может быть уменьшено одновременным назначением фолиевой кислоты. При деструирующем ПЗ и ХК без метастазов может быть применена монохимиотерапия: актиномицин D, 10-13мкг/кг, в/в ежедневно или метотрексат, 1 мг/кг, в/в или в/м ежедневно. Курс - 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов переходят к полихимиотерапии: 1) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10 мкг/кг, в/в + циклофосфамид, 200 мг, в/м ежедневно, курс 5 дней, интервал 12 14 дней; 2) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10-13 мкг/кг, в/в, курс 5 дней, интервал 2 недели; 3) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + 6-меркаптопурин, 250 мг, внутрь, интервалы 10-12 дней.
При ХК с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением адриамицина, циспланина, винкристина, сарколизина и др.
Курсы лечения проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получении двух нормальных показателей гормонального обследования. Больные должны находиться под постоянным наблюдением и подвергаться контрольному обследованию: 1 год - ежемесячно, 2 год - через 2-3 месяца. В последующие годы больные без метастазов наблюдаются 2-3 раза в год, с метастазами - 1 раз в 3 месяца.
Активное наблюдение за больными ведется в течение 5 лет, после чего они могут быть сняты с учета.
Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.
Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с различными формами поздних гестозов, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.
Демонстрация фотоматериалов из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.
Практические навыки:
В процессе занятия студенты должны научиться:
1. С особым тактом выявит жалобы больной, тщательно собрать анамнез заболевания.
2. Умело провести подробный и последовательный наружный осмотр девочки с целью выявления патогмоничных симптомов.
3. Усвоить принципы диагностики: ректальное исследование, УЗИ, гинекография, вагиноскопия.
4. Уметь расшифровать гинекограмму.
5. Ознакомиться с методикой вагиноскопии.
6. Грамотно сформулировать предполагаемый диагноз.
7. уметь определить лечебную практику.
Оснащение: таблицы, муляжи гениталий девочки и новообразования яичников, макропрепараты удаленных опухолей (музей кафедры), микролистовки, слайды лапароскопических картин новообразований видов опухолей гениталий.
Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.
План занятия:
· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).
· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).
· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.
· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.
· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).
· Решение ситуационных задач.
· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.
Литература.
1.Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. –М., 2000.
2.Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неоперативная гинекологая. –
М.: Медицина, 1990.
3.Кобозева НВ, Кузнецова МН, Гуркин Ю А. Гинекология детей и подростков Руководство. -
2-е изд. - Л. Медицина, 1988.
4.Кафедральные методические указания по гинекологии, раздел Эндогинекологическая гинекология, с. 5-16, 19-23
5.Патогенез полового развития девочек и девушек // Под ред. Ю.А. Крупко-Большовой, А.И. Корниловой. - 2-е изд. - Киев: Здоровье, 1990.
6.Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста. 1981
