Основные мероприятия по организации оказания медицинской помощи пострадавшим при ликвидации последствий химических аварий

Оказание медицинской помощи как персоналу большинства химических объектов народного хозяйства, так и населению, подвергшегося токсическому воздействию токсических агентов при авариях, возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф (ВСМК). В мировой практике реагирования на аварии сложилась твердая парадигма необходимости заблаговременной подготовки к действию медицинских формирований в подобных ситуациях. Основы такой подготовки медицинских организаций в РФ изложены в официальных документах, перечень которых приведен в руководстве «Организация медицинского обеспечения населения при химических авариях (2004).

При проведении мероприятийпо организации медицинской помощи в очаге химически опасной аварии важнейшими являются следующие положения:

· При химических авариях медицинские работники работают в средствах индивидуальной защиты (СИЗ).

· Оказание первой помощи в очаге проводится в максимально короткий срок.

· Необходима быстрейшая эвакуация пораженных из зоны заражения.

· Специальная обработка всех пораженных стойкими АХОВ выполняется как в очаге, так и в незараженной зоне.

· Для пораженных АХОВ требуется выделение отдельных перевязочных и операционных с инструментарием, перевязочным материалом и медикаментами.

· Своевременность оказания первой и планируемых видов медицинской помощи в ОХП и на этапах медицинской эвакуации.

· Необходимо приближение всех видов медицинской помощи к ОХП.

· Преемственность и последовательность в оказании медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) населения при возникновении химических аварий - комплекс последовательно проводимых мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи в ОХП (при необходимости, в сочетании с проведением специальной и санитарной обработки) и эвакуации пораженных в медицинские организации для последующего лечения (Рис. 1).

Задачи ЛЭО:

- вынос (вывоз) пораженных из очага химического поражения, проведение медицинской сортировки;

- своевременное оказание медицинской помощи в необходимом объеме и, при необходимости, проведение мероприятий санитарной (специальной) обработки, исходя из сложившейся медико-тактической обстановки в ОХП;

-подготовка и осуществление эвакуации пораженных, требующих специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и лечения в соответствующих медицинских организациях.

Рисунок 1. Принципиальная схема лечебно-эвакуационного обеспечения при химических авариях

 

При организации и проведении лечебно-эвакуационных мероприятий в ОХП большое значение принадлежит медицинской сортировки.

Медицинская сортировка при массовых поражениях в очаге химического поражения основана преимущественно на синдромологической диагностике и оценке прогноза поражения. При этом выделяют несколько ведущих патологических синдромов, соответствующих нарушениям функций жизнеобеспечивающих органов и систем при острых отравлениях (Таблица 2).

Таблица 2.

Основные синдромы, развивающиеся при острых отравлениях

Синдромы острых отравлений	Токсиканты
Синдромы поражения ЦНС (кома, острое психотическое состояние, судорожный синдром, экстрапирамидный синдром)	ФОС, психотомиметики, угарный газ, цианиды, холинолитики и др.
Синдромы поражения дыхательной системы (центральный паралич дыхания, бронхоспазм, токсический отёк лёгких, асфиксия, миастенический синдром)	ФОС, угарный газ, наркотические анальгетики, фосген, цианиды, пары кислот и др.
Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы (экзотоксический шок, недостаточность кровообращения, токсическая миокардиодистрофия)	ФОС, яды общетоксического действия, кардиотропные лекарственные препараты и др.
Синдромы недостаточности функции печени (токсическая гепатопатия, гепато-ренальный синдром, гепатаргия)	Хлорированные углеводороды, фенолы, альдегиды и др.
Синдромы недостаточности функции почек (острая почечная недостаточность, уремия, гепато-ренальный синдром)	Этиленгликоль и его эфиры, ядовитые технические жидкости, соли тяжёлых металлов и др.
Гастроинтестинальный синдром	ФОС, соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды и др.

 

Медицинская сортировка в ОХП предусматривает выделение поражённых, опасных для окружающих (загрязненных стойкими АХОВ) и нуждающихся в проведении специальной обработки. Медицинский персонал, работающий с этой категорией поражённых до проведения им полной санитарной обработки должен находиться в средствах индивидуальной защиты.

В процессе проведения медицинской сортировки выделяют следующие категории пораженных:

- тяжелопораженные с угрожающими жизни состояниями или высокой вероятностью их развития, требующими проведения неотложных медицинских мероприятий на данном этапе;

- пораженные средней степени тяжести, помощь которым может быть временно отложена и которых направляют в соответствующие отделения медицинских организаций;

- легкопораженные, нуждающиеся в амбулаторном наблюдении.

Медицинская помощь при острых отравлениях преимущественно относится к экстренной и неотложной формам оказания медицинской помощи и отличается определенной специфичностью, требующей последовательного осуществления ряда мероприятий. Общими принципами оказания медицинской помощи при острых отравлениях являются:

· прекращение дальнейшего поступления яда в организм;

· применение специфических противоядий (антидотов);

· восстановление и поддержание функций жизненно важных систем организма (дыхания и кровообращения);

· использование средств симптоматической терапии.

 

Антидотная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения отравлений. Термин «антидот» (син. противоядие) происходит от греч. anti dotum («даваемое против»). Согласно определению экспертов Международной программы химической безопасности Всемирной организации здравоохранения (МПХБ ВОЗ), антидотом является препарат, обладающий способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, уменьшения концентрации или противодействия на уровне эффективных систем.

Главная задача применения антидотов заключается в спасении жизни и максимальном сохранении здоровья пострадавших с острыми отравлениями.

По срочности применения антидотов ВОЗ предлагает классифицировать их на группы:

-«А» – применяемые незамедлительно (в течение 30 мин) после контакта с ядом;

-«В» – применяемые в течение 2 часов;

-«С» – используемые в течение 6 часов после отравления.

Номенклатура антидотов и объемы резервов, предназначенных для оказания медицинской помощи при ЧС химической этиологии, определена приказом Минздрава России от 26 августа 2013 г. № 598 «Об утверждении положения о резерве медицинских ресурсов Министерства здравоохранения Российской Федерации для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, его номенклатура и объем».

Справочно: Перечень антидотов, рекомендованных для включения в резерв медицинских ресурсов Минздрава для обеспечения мероприятий, направленных на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС

Препараты в разделе перечня «Антидоты» (отравление ОХВ)	Антидоты в других разделах перечня (отравление ОХВ)
Ацизол (отравл. окись углерода) Карбоксим (отравл. ФОС,ФОВ) Налоксон (отравл. опиатами) Натрия тиосульфат (отравл. цианидами) Пеликсим (отравл. ФОС, ФОВ) Пентацин (отравл. таллием, трансурановыми элементами). Унитиол (отравл. люизитом, тяжел. металлами) Ферроцин (отравл. таллием, радиоакт. метал.	Атропин (отравл. ФОС, ФОВ) Ацетилцистеин (отравл. галогенизированными углеводородами) Галантамин (отравл. атропиноподобн. алколоидами) Пиридоксин (отравл. гидразинами) Активированный уголь (неспецифич. сорбция токсикантов)

К антидотам первой помощи из этого перечня относятся: ацизол (показан к применению прит отравлении оксидом углерода и продуктам горения) и пеликсим (показан к применению при отравлении фосфороганическими соединениями).

Антидоты входят в состав табельного оснащения медицинских формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, комплектов индивидуальных медицинских гражданской защиты. Так в состав Комплекта индивидуального медицинского гражданской защиты (КИМГЗ), предназначенного для оказания первой помощи и первичной медико-санитарной помощи личному составу сил гражданской обороны и населению в целях самостоятельного выполнения ими назначений медицинских работников по профилактике или снижению тяжести последствий острых отравлений из средств антидотной терапии для оказания первой помощи представлены антидот пеликсим и ацизол.

Справочно: Пеликсим вводится непосредственно в очаге химического заражения, внутримышечно 1 мл из шприц-тюбика при появлении первых симптомов отравления (миоз, бронхоспазм, саливация и пр.). В случае недостаточной эффективности антидот вводят повторно в той же дозе, но не ранее чем через 30 минут после первой инъекции. Ацизол проявляет наиболее выраженный эффект при его использовании в максимально ранние сроки после начала интоксикации оксидом углерода и другими продуктами горения. В связи с этим сразу после извлечения пострадавшего из зоны пожара (загазованного помещения) ему необходимо внутримышечно ввести 1 мл 6% р-ра. В последующем ацизол вводится внутримышечно по 1 мл 2-4 раза в сутки. С лечебной целью препарат можно применять внутрь по 1 капсуле (120 мг) 4 раза в 1-е сутки; в последующем – по 1 капсуле 2 раза в день.

 

В зависимости от объема лечебно-диагностических мероприятий экстренная и неотложная помощь больным с острыми химическими отравлениями может оказываться в виде первой помощи и медицинской помощи.

Первая помощь (до оказания медицинской помощи) при отравлениях оказывается лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с действующим законодательством и имеющими соответствующую подготовку, в том числе военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел РФ, работниками Государственной противопожарной службы, аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пострадавшим от воздействия АХОВ должно начинаться на месте отравления (в очаге химического поражения). С этой целью в подразделениях, в которых проводятся работы с токсичными веществами, в обязательном порядке должна находиться аптечка первой помощи с краткой инструкцией по применению имеющихся в ней средств. На месте отравления (в очаге) самостоятельно или с помощью санитаров и санитарных инструкторов осуществляются следующие мероприятия первой помощи в объеме само- и взаимопомощи:

· при ингаляционном отравлении — одевание противогаза, вынос (выход, вывоз) пострадавшего из зоны химического заражения, снятие противогаза вне зоны химического заражения;

· при опасности перкутанного (через кожные покровы) поражения АХОВ — одевание средств защиты кожи и противогаза в очаге химического поражения, вынос (выход, вывоз) пострадавшего из зоны химического заражения, снятие средств индивидуальной защиты вне зоны химического заражения;

· проведение частичной санитарной обработки;

· при пероральном отравлении — беззондовое промывание желудка (вне зоны химического заражения, в случае сохранения сознания у отравленного);

· при явлениях раздражения слизистых оболочек носоглотки и глаз — полоскание носоглотки и промывание глаз водой;

· при остановке дыхания — искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (вне зоны химического заражения);

· при отравлении ФОС — применить антидот само- и взаимопомощи пеликсим из аптечки первой помощи индивидуальной;

· создаются условия покоя, обеспечивается доступ свежего воздуха, в холодное время года — тепло, в жаркое — прохлада.

Медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в объеме первичной медико-санитарной помощи, скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи и специализированной медицинской помощи. Медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (в очаге химического заражения, по месту вызова бригады скорой медицинской помощи, в транспортном средстве при медицинской эвакуации), амбулаторно или стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает первичную доврачебную медико-санитарную помощь (осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием), первичную врачебную медико-санитарную помощь (оказывается врачами общей практики) и первичную специализированную медико-санитарную помощь (оказывается врачами-специалистами). Первичная медико-санитарная помощь заключается в раннем выявлении признаков острого химического отравления, введении антидотов, проведении мероприятии по прекращению поступления яда в кровь, проведении симптоматического и патогенетического лечения, направлении пострадавших в медицинские организации, в структуре которых имеются центры (отделения) лечения острых отравлений или отделения реанимации и интенсивной терапии.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь (доврачебная помощь) оказывается средним медицинским работником (фельдшер, медсестра). Помимо приемов, применяемых при оказании первой помощи, средний медицинский работник должен:

· провести частичную санитарную обработку;

· по показаниям — применить антидоты (пеликсим— при отравлении ФОВ; ацизол — при отравлении оксидом углерода);

· при необходимости — ввести больному сердечно-сосудистые средства, аналептики, спазмолитики, обезболивающие препараты, дать средства, успокаивающие кашель;

· при развитии гипоксии — провести оксигенотерапию;

· немедленно транспортировать больного в медицинскую организацию, где отравленному будет оказана первичная врачебная медико-санитарная помощь.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь включает:

· частичную (при возможности — полную) санитарную обработку;

· в случае остановки дыхания — искусственную вентиляцию легких при помощи дыхательного аппарата;

· при пероральном отравлении — зондовое промывание желудка с введением энтеросорбента и солевого слабительного;

· введение антидотов (атропина сульфат, этиловый спирт, унитиол и др.);

· по показаниям назначаются средства патогенетической и симптоматической терапии: сердечно-сосудистые средства, обезболивающие препараты, спазмолитики, дыхательные аналептики и др.

После оказания пострадавшему первичной медико-санитарной помощи в ОХП его направляют для дальнейшего лечения в ближайшую медицинскую организацию, где оказывается специализированная медицинская помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя диагностику и лечение острого химического отравления, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, вызванных острым химическим отравлением, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях при наличии в них круглосуточно функционирующих отделений: экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации, химико-токсикологических лабораторных исследований, эндоскопии, ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, клинической лабораторной диагностики и др.

В приемном отделении медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, должно быть предусмотрено все необходимое для оказания экстренной и неотложной помощи отравленным (система для промывания желудка, дыхательная и кислородная аппаратура, набор для интубации, воздуховоды, антидоты, аналептики, инфузионные растворы и др.) и укомплектована укладка для оказания неотложной помощи вне стационара. Здесь же должны находиться инструкция по оказанию неотложной помощи при острых отравлениях, справочники и указания по диагностике и терапии острых отравлений.

Оказание медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями осуществляется в центрах (отделениях) острых отравлений и в медицинских организациях, имеющих в своем составе отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии. При отсутствии в медицинской организации центра (отделения) острых отравлений оказание медицинской помощи больным с отравлениями тяжелой степени осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии, а для больных с острыми отравлениями средней тяжести и для больных, переводимых из отделения реанимации и интенсивной терапии, — в терапевтических отделениях.

При химических авариях поражения возникают одномоментно и характеризуются сравнительно быстрым развитием патологических проявлений. Лечение пораженных оказывается наиболее эффективным при начале его в кратчайшие сроки после отравления, непосредственно в очаге (или на границе очага). Для этих целей привлекаются специализированные токсикологические бригады постоянной готовности.

Из 565 имеющихся в Российской Федерации специализированных бригад токсикологического профиля 16 являются штатными.

Основными задачами, решаемыми специализированными токсикологическими бригадами постоянной готовности являются:

· уточнение алгоритма лечебно-диагностических мероприятий (в т.ч. выбор антидотов, методов детоксикации, синдромальной терапии и пр.), объема, вида медицинской помощи с учетом конкретно складывающейся токсикологической ситуации;

· участие в организации и проведении медицинской сортировки и эвакуации пораженных на этапы медицинской эвакуации;

· оказание специализированной медицинской помощи пораженным из ОХП;

· оценка ситуации, разработка предложений по привлечению, в случае необходимости, дополнительных сил и средств для ликвидации медицинских последствий;

· оказание консультативной поддержки медицинским работникам медицинских организаций, участвующих в ликвидации последствий ЧС по вопросам клиники, диагностики и лечения пораженных ОХВ;

· поддержание постоянной готовности к работе в условиях ЧС химической природы (клинико-теоретическая подготовка со сдачей зачета по практическому тренингу, тренировочные занятия, командно-штабные учения согласно утвержденному графику и пр.).

Для выполнения стоящих задач специализированные токсикологические бригады постоянной готовности укомплектовываются соответствующими специалистами и необходимым материально-техническим оснащением.

Скорая медицинская помощь больным с острыми химическими отравлениями оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

Наряду с оказанием медицинской помощи при химических авариях обязательно проводятся санитарно-гигиенические мероприятия.

Санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на профилактику поражений опасными химическими веществами, включают:

· организацию и проведение химической разведки и контроля химического заражения (при этом оценивается характер, скорость и особенности развития аварийной обстановки с определением методов дегазации и контроля состояния окружающей среды после проведения дегазационных работ);

· разработку рекомендаций по защите персонала ХОО, населения, личного состава аварийно-спасательных формирований, медперсонала бригад экстренной медицинской помощи и эвакуации пораженных (и лиц, находящихся в зоне аварии), а также режиму работы аварийно-спасательных и специализированных формирований и санитарно-гигиеническому контролю их функционирования;

· проведение гигиенической оценки пригодности и безопасности источников питьевого водоснабжения и продуктов питания (санитарно-токсикологическая экспертиза воды и продовольствия).

· осуществление санитарного контроля утилизации загрязненных отходов и захоронения погибших и умерших.