Социально-экономический анамнез (условия):
Соответствие социального статуса образованию и доходам.
Материальная обеспеченность (низкая, средняя, высокая).
Тенденция в изменении материального положения (улучшение, ухудшение).
Профессионально-образовательный анамнез (условия):
Полученное образование (начальное, среднее, высшее), культурный уровень (низкий, средний, высокий).
Соответствие образованию настоящей работы (работает по специальности).
Занимаемая должность (руководящая или исполнитель, ответственность - личная или должностная).
Профессиональные вредности (химические, физические, биологические, психологические).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens):
Oбъективнoе обследование пациента с ограничением жизнедеятельности проводится с целью определения функциональных нарушений и ограничений.
Описание объективного осмотра должно содержать данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации:
1. Общее состояние организма.
2. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, периферических лимфатических узлов, состояние щитовидной железы, у женщин - состояние молочных желез.
3 Состояние нервной системы.
4. У детей первого года жизни: состояние большого родничка, количество зубов, местная реакция на вакцину БЦЖ.
5. Состояние костно-мышечной системы. Определяется осанка, походка, мышечная сила и мышечный тонус, выполнение активных и пассивных движений, амплитуды движений в суставах, равновесие, координация, антропометрические показатели. Проводится мануальное мышечное тестирование, оценка интенсивности и характера боли.
6. Состояние дыхательной системы с описанием данных, полученных при аускультации.
7. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием данных, полученных при аускультации.
8. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при осмотре, перкуссии и пальпации.
9. Состояние и функция мочеполовой системы.
10. Оценка нервно-психического и физического развития у детей. Группа здоровья. У детей раннего возраста - группа риска.
11.Психологическое обследование (основное дает консультант – психолог).
Диагностика психических состояний и свойств личности (тип психического реагирования и ВНД, акцентуация личности, оценка интеллекта, памяти и т. д.), оценка высших психических функций (внимание, восприятие, память, мышление); оценка эмоционально-волевой сферы (эмоциональная стабильность, способность формирования и удержания волевых усилий); диагностика личностных особенностей (самооценка, ценностные ориентации, особенности мотивационной сферы, наиболее часто используемые механизмы психологической защиты, круг интересов, уровень притязаний, внутренняя картина болезни); оценка микросоциальной сферы личности: социально-психологического климата в семье, особенностей системы отношений в семье и других социальных группах, в которые включен пациент, с ограничением жизнедеятельности
12.Социально-профессиональное обследование.
Диагностика межличностных отношений в социальном окружении (общество, коллектив, семья). Определение и оценка социально-профессиональных условий. Определение профессиональных потребностей (профориентация). Основное заключение дает консультант – психолог
Осмотры специалистов по профилям (консультации): общие сведения по другим системам, могут быть формализованными, однако, описание локального статуса должно быть подробным и детализированным.
Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:
Данные лабораторный, функциональных, рентгенологических исследований вносятся из направления, выписного эпикриза, а при необходимости проводятся во время проведения курса реабилитации
Обследование выполняется в соответствии с клиническим диагнозом и установленными врачом противопоказаниями и предостережениями.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Построение клинического диагноза проводится в соответствии с МКБ Х-го пересмотра.
Клинический диагноз должен отражать:
- основной диагноз;
- осложнения основного заболевания;
- фоновые заболевания;
- конкурирующие заболевания;
- сопутствующие заболевания.
По каждому из перечисленных заболеваний указывается:
- степень функциональных нарушений,
- локализация патологического процесса,
- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I-II-III-IV ст.),
- течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).
Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории карты реабилитации (в лист уточненных диагнозов амбулаторной карты), подписан врачом (полностью фамилия).
