Время и дата поступления Дата выписки

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К ОФОРМЛЕНИЮ КАРТЫ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

1. Карта реализации программы реабилитации заводится на каждого пациента с ограничением жизнедеятельности, который осматривается или проходит программу реабилитации как в стационарных условиях (в том числе стационар дневного пребывания), так и в амбулаторных.

2. Карта реализации программы реабилитации является юридическим медицинским документом и служит документальным доказательством проводимого реабилитационного процесса, отражает планирование медицинской помощи пациенту с ограничением жизнедеятельности, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами и проведение запланированных мероприятий.

3. Карта реализации программы реабилитации служит для защиты прав как пациента, так и медицинского персонала (заведующих отделением, врачей, медицинских сестер).

4. В карту программы реабилитации должна быть включена вся клиническая информация о пациенте с ограничением жизнедеятельности.

5. Все записи должны вестись аккуратно, своевременно, четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, выполняющих процедуры и манипуляции, занимающихся обследованием, консультацией, должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Примечание: так как оформляемая студентами карта программы реабилитации является учебной, то оформляется она не в рукописном виде, а для облегчения и ускорения проверки работ, текст набирается на компьютере, шрифт Times New Roman, 14 пунктов, интервал 1, цвет черный.

Страницы учебной истории болезни должна быть пронумерованы и вложены в файл и собраны в

папку – скоросшиватель.

6. Четкое оформление записей в карте программы реабилитации позволяет идентификацию конкретной роли каждого медицинского работника; организацию распростране­ния информации среди членов коллектива, обеспе­чивающей помощь пациенту с ограничением жизнедеятельности; демон­страцию хронологии событий, наблюдаемых фак­торов и ответ пациентов на проведенные реабилитационные мероприятия; отражение в документе приня­тых клинических и организационных решений каж­дого медицинского работника, принимающего ак­тивное участие в реабилитационном процессе.

7. Каждая карта программы реабилитации должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать следующую информацию: см. ниже макет учебной карты программы реабилитации.

Титульный лист

__________

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации

С курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО

Заведующий кафедрой

д.м.н. Сафин Ш.М.

 

Преподаватель:

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

этап: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный

(нужное оставить)

Клинический диагноз:

Реабилитационный диагноз:

Куратор-студент курса группы

факультета

Время курации с по

 

 

Оценка и подпись преподавателя

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

этап: стационарный, поликлинический, санаторно-курортный

(нужное подчеркнуть)

Отделение

Лечебное учреждение

Время и дата поступления Дата выписки

Ф.И.О:

Пол:

Число, месяц, год рождения:

Постоянное место жительства (город, село):

Место работы, должность:

Кем направлен:

Диагноз направившего учреждения:

ЖАЛОБЫ:

Подробные жалобы пациента, с ограничением жизнедеятельности, с уточненной характеристикой каждой (для педиатрической службы данные родителей, сведения из выписки истории болезни, лечащего врача, по телефону и т.д.). При этом записываются вначале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем остальные.

Далее фиксируются данные значимые для развития патологического процесса и реабилитационных факторов. В письменное резюме к анамнезу выносится необходимое для последующего анализа и реабили­тационной работы (на взгляд врача) ведущее (значимое для дан­ного больного) патологическое экологическое условие или их совокупность.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi): фиксируются данные по всем имеющимся клиническим диагнозам с их обоснованием по каждому). В первую очередь:

1. Основные жалобы, относящиеся к этому диагнозу и под­тверждающие его.

2. Отражается динамика развития настоящего заболевания (месяцы и годы при хроническом процессе).

3. Причины и условия, приведшие к развитию заболева­ния: генетические, экологические, социально-профессиональные.

4. Основные патогенетические механизмы заболевания (па­тогенетическая цепь).

 

4. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез:

1. Отражается временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям за последние 12 месяцев.

2. Отметка о наличии инвалидности.

3. Предшествующий реабилитационный маршрут и его эффективность.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae):

 

1.Экологический анамнез:

Климатогеографический анамнез (условия):

Рельеф местности проживания (равнинный, гористый, низменный).

Температурный режим (холодный, умеренный, теплый, жаркий).

Влажность воздуха (сухой - 55%, влажный - 75, сы­рой - 85%).

Атмосферное давление (стабильное, нестабильное, вы­сокое, низкое).

Изменение геомагнитного поля (магнитные бури час­то) - да, нет.

Частота прохождения синоптических фронтов - часто, не часто.

Климатический тип погоды по Г. П. Федорову (опти­мальный - нет метеотропных реакций, раздражающий - есть метеотропные реакции, острый - много метеотропных реакций).

Санитарно-гигиенический анамнез (условия):

Достаточность пространственных параметров жилья и места работы (количество жилой площади на одного человека, высота помещения, наличие вспомогательных помещений).

Мера освещенности (естественное и искусственное) жилья и места работы.

Комфортность воздушной среды жилья и места работы (величина 1 м³ воздуха на 1 человека, содержание токсических веществ, микроорганизмов, пыли и т. д.).

Комфортность температурного и влажностного режи­ма жилья и места работы.

Наличие условий для выполнения хозяйственных и ги­гиенических функций.

Имеются ли условия для работы, отдыха и сна в данных шумовых условиях (городской, производственный и квартирный шум) - да, нет.

Эпидемиологический анамнез:

Имеются ли инфекционные заболевания или какие за­болевания были перенесены в прошлом.

Наличествуют ли инфекционные контакты (какие и как долго).

В каких условиях происходит контакт (жилье, работа, улица).

Для педиатрии: эпидокружение, контакт с инфекционными больными, посещает ли ребенок дошкольное детское учреждение, школу (с указанием номера школы, класса).

Семейно-бытовой анамнез (условия):

Семейное положение (женат, замужем, наличие детей).

Образ жизни (активный, подвижный, неактивный).

Соблюдение адекватного питания (сбалансирован­ность, избыточность, недостаточность по какому компоненту).

Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, нарко­тики и т. д.).

Психолого-экологический анамнез (условия):

Наличие частых или длительных конфликтов, стрессов, психического перенапряжения или истощения (работа, дом, со­циальное окружение).

Существование проблем во взаимоотношениях с со­циальным окружением (дефицит или избыток общения, социаль­ная изоляция, одиночество).

Присутствие стрессовых ситуаций, связанных с неудов­летворенностью своим положением (утрата или недостаток со­циального и материального статуса, самоутверждения).