Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга -дисгенетический синдром

Первое, что необходимо подчеркнуть при описании данного синдрома, — факт прогрессирующего нарастания числа таких детей в современной детской популяции; именно они составляют сегодня по-давляющеее количество случаев учебной и социальной дизадаптации. Поскольку дисгенетический синдром не раз упоминался в предыдущих главах, рассмотрим его более пристально*.

Для этих детей характерно накопление дизэмбриогенетических и неврологических стигм: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, неправильный рост зубов, различного рода дистонии, включающие в себя как гипер-, так и гипотонус в проксимальных и дис-

* Верификация дисгенетического синдрома стала возможной благодаря блестящим курсовым и дипломным работам Т.Г. Фроловой и А.В. Исаевой (ф-т психологии МГУ 1994—1996).

 

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 239

тальных отделах конечностей, имеющий тенденцию к постоянным флуктуациям. Фиксируется обилие пигментных пятен и ангиом, диспла-зии, соматические (органные) дизритмии. Наиболее постоянными являются глазодвигательные дисфункции: неравномерность парного движения глаз, отсутствие конвергенции и т.п. Наблюдается обилие истинных и псевдопатологических синкинезий (орально-мануальных, опто-ораль-ных и т.д.), сочетающиеся с постоянными девиациями языка.

Данные стигматы сочетаются с явлениями дизонтогенеза ритмики мозга (вплоть до псевдоэпилептического статуса с правополушар-ным акцентом), специфическими особенностями гормонального и иммунного статуса, вегетативными дисфункциями. Имеет место очевидное искажение опосредования наиболее жестких, архетипически, генетически заданных нейропсихосоматических паттернов: гомеоста-тических, рефлекторных, этологических, аффективных и др., составляющих основу для внутренней саморегуляции.

Следует особо подчеркнуть, что именно эта категория детей является группой риска по отношению к различного рода токсикоманиям, включая психологические (секты, Интернет и т.п.), психосексуальным девиациям, аутотравматизму (соматическому, психосоматическому, психологическому) в целом.

Дисгенетический синдром наряду с комплексом нейродинами-ческих, нейрогуморальных и эмоциональных отклонений, включает как латеральные (лево- и правополутарные), так и межполушарные патологические стигматы, которые актуализируются на всех уровнях функционирования вербальных и невербальных психических процессов.

Данное обстоятельство не является неожиданным, если учесть центральную роль стволовых образований мозга в организации становления латерализации мозговых полушарий и их парного взаимодействия. Ведь формирование мозговой организации психических процессов, как было описано выше, идет снизу вверх (от ствола к правому полушарию), справа налево, слева вниз (от передних отделов левого полушария к стволовым образованиям); от задних отделов мозга к передним.

Очевидно, что данный синдром, корни которого — в раннем пре- и/или перинатальном периоде развития ребенка, самым патологическим образом сказывается на процессах обучения и социальной адаптации вне зависимости от их конкретного содержания. Именно эти дети демонстрируют наиболее грубые и труднокорригируемые феномены в поведении, при овладении чтением, письмом, математическими знаниями и т.д. Причины этого станут понятными из последующего описания.

240 Введение в нейропсихологию детского возраста

В двигательной сфере у этой категории детей прослеживается накопление амбилатеральных (сенсорных и моторных) черт и псевдо-леворукости. Наблюдаются грубые дефекты как реципрокных, так и синергических сенсомоторных координации с обилием синкинезий, вычурных поз и патологических ригидных телесных установок. Дефи-цитарен динамический (кинетический) праксис.

В оптико-гностической сфере — инверсия вектора (горизонтального и вертикального) и фрагментарность восприятия при сканировании большого перцептивного поля с тенденцией к левостороннему игнорированию. Выявляется грубая патология всех уровней и аспектов пространственных представлений (метрических, структурно-топологических, координатных, проекционных) с обилием реверсий и отчетливыми латеральными отличиями в правой и левой руках актуально и на следах памяти. Патогномоничными для нижнестволовых дисфункций являются не 180-, а 90-градусные реверсии при рисовании и копировании.

В мнестической сфере обнаруживаются выступающие на первый план дефекты избирательности памяти вне зависимости от ее модальности при относительно сохранном объеме и прочности. Наблюдается отчетливая тенденция к актуализации феномена реминисценции. Напомним еще раз, что амнестический синдром у детей возникает лишь при данной локализации патологического очага. С возрастом, как доказал клинический материал, участие нижнестволовых образований постепенно нивелируется, в то время как верхнестволовые приобретают все более важное и многообразное значение.

В речевой функции — налицо тенденция к амбилатерализации полушарий мозга, то есть задержка дебюта формирования доминантного по речи полушария вплоть до 10—12 лет. Очевидно, что данное обстоятельство имманентно связано с огромным числом случаев задержек речевого развития, а следовательно, дисграфий и диз-лексий.

При самом мягком варианте на первый план выступают дефекты фонетико-фонематического анализа и синтеза на фоне стертой дизартрии и тенденция к анемическим проявлениям. Отчетливо обнаруживает себя несформированность и обеднение самостоятельной речевой продукции с обилием вербальных «штампов» и аграмматизмов. Имеет место задержка становления обобщающей и регулирующей функции слова.

Описанные выше (в §3) феномены использования различных стратегий при выполнении одного и того же задания фиксируются у этих детей практически во всех сферах деятельности, что приобретает иногда вид «качелей»: цифра «3» на левой руке воспринимается как

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 241

буква «з», а на правой — как «3»; при проведении дихотического прослушивания поочередно воспроизводится вся группа слов с правого уха, затем с левого, затем опять только с правого и т.д.; одно и то же графическое задание правой рукой выполняется как реалистический рисунок, а левой — как абстрактная живопись и т.п.

В совокупности это и производит впечатление мерцающего, каче-леобразного включения в опосредование любой психической функции то правого, то левого полушария мозга. Ярчайшим примером функционального разобщения полушарий мозга от стволового уровня являются случаи, когда активность руки определяется тем, в какую часть зрительного поля подается образец, например, для копирования. Если стимул в левой половине перцептивного, ребенок начинает выполнять задание левой рукой, в правой — используется правая рука.

Анализ механизмов формирования данного нейропсихологичес-кого синдрома показывает, что основным патогенетическим радикалом являются системная задержка и/или искажение цереброгенеза как комиссуральных, так и полуторных систем, приводящие к девиации и модификациям психического функциогенеза. При этом функциональный статус правого полушария можно обозначить как вторично дефицитарный (где гипофункция задних отделов зачастую сочетается с гиперфункцией передних). Левое же полушарие, функционально развивающееся как бы в условиях постоянного «обкрадывания» (ведь вектор активации направлен справа налево), демонстрирует не просто свою недостаточность, но дефицит третьего порядка по отношению к статусу стволовых образований и правого полушария. Вместе с тем иногда внешним фасадом данного синдрома (особенно у девочек) выступает типичная грубая «лобная» симптоматика, не характерная для детей, а скорее напоминающая таковую у взрослых.

Исследования показали, что особенно отчетливо и вредоносно у этих детей актуализируется феномен «мерцающей» функциональной включенности левого полушария в опосредование психической деятельности. В течение определенного периода у такого ребенка могут актуализироваться многократные колебания эффективности «ле-вополушарных» факторов (и операциональных, и регуляторных) от уровня высокой нормы до значений, близких к патологическим. Такая латентная функциональная инактивность левой гемисферы мозга является легко прогнозируемой и подтвержденной лонгитюдными исследованиями предтечей широкого круга дезадаптивных эксцессов.

Отличительной чертой дисгенетического синдрома является его возрастная динамика, актуализирующаяся (внешне) в резкой элиминации дефектов к 9—10 годам. Однако сенсибилизированное нейро-

242 Введение в нейропсихологию детского возраста

психологическое обследование всякий раз выявляет ту же картину, что и в младшем возрасте, но в модифицированном варианте.

Так, например, поначалу достаточная у таких детей реципрок-ная координация рук при увеличении времени выполнения пробы и исключении речевого контроля (зафиксированный язык) приобретает следующий вид: прежде всего, нарастает тонус мышц, и появляются вычурные позы в левой руке, затем наблюдается постепенное соскальзывание на одноименные движения. Одновременно актуализируются как оральные синкинезии (с гипертонусом языка, его подергиваниями и поворотами в такт движению рук), так и содружественные движения во всем теле; постепенно нарастает и тонический, и кинетический дефицит в правой руке. При выполнении графических проб — оптико-пространственная недостаточность (уже практически отсутствующая к 8—9 годам в правой руке) остается неизменной в левой.

Проведенный анализ позволяет утверждать, что внешняя элиминация дисгенетического синдрома в онтогенезе происходит вследствие компенсирующего влияния речевого опосредствования. Созревание той или иной психической функции протекает у этих детей преимущественно не за счет литерализации и межполушарной организации самих психологических факторов и межфакторных связей. То есть имеет место инициация факторогенеза не изнутри, но извне за счет опосредствования его путем сращивания с речевой маркировкой.

С одной стороны, это классический (по Л.С. Выготскому) процесс — ведь логика психического развития ребенка имманентно включает речевое опосредствование широкого круга невербальных явлений. Но в нашем случае механизм оречевления опирается на несформированный первично сенсомоторный базис, что приводит к повышению энергозатрат психики и дезавтоматизации операционального ее уровня. Образуется порочный круг, внутри которого недостаточными оказываются и сами речевые функции (конечно, наиболее вредоносно это для высших форм организации речевой деятельности как регулятора произвольного самоконтроля человека), и деформированные невербальные аспекты психики.

Такой тип формирования мозговой организации психических процессов фасадно (по мере взросления) может выглядеть относительно удовлетворительным. Но, не затрагивая ядерного патологического радикала (который, пребывая в латентном состоянии, начинает постепенно включаться во все более обширные зоны саморегуляции и самоосознания ребенком себя в окружающем мире), он является предпосылкой для возникновения широкого круга уже не диз-, а де-задаптивных эксцессов.

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 243

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ВАРИАНТОВ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ПЕРВИЧНО ОБУСЛОВЛЕННЫХ СОМАТИЧЕСКИМ ДИЗОНТОГЕНЕЗОМ

Резкое ухудшение экологической обстановки, различного рода стрессовые социальные ситуации, накопление вредоносных нейро-биологических факторов, достающихся ребенку «по наследству», — все это в совокупности приводит к прогрессирующему снижению не только психического, но и соматического здоровья детей. В этой связи нейропсихологический анализ проблемы отклоняющегося развития детей с хроническими соматическими заболеваниями* занимает особое место. Длительное время, по понятным причинам, они находились прежде всего под пристальным вниманием врачей, специализирующихся в соответствующих областях медицины.

Между тем известно, что соматическая патология может приводить к специфическим психическим дисфункциям, наступающим вследствие нарушения различных форм обмена, аутоинтоксикации, биохимических, нейрогуморальных и висцероцеребральных изменений. Наиболее явно эти патогенные влияния актуализируются в детском возрасте.

Любое заболевание, затрагивающее жизнеобеспечивающие системы детского организма, оказывают на него инвалидизирующее влияние. Кроме того, что болезнь физически ослабляет ребенка, лечение — длительный процесс, связанный с неоднократными госпитализациями в отрыве от дома, друзей и школы. Совокупность психогенно-ситуационных воздействий (воспитание в условиях гиперопеки, ограничение общения, ятрогенные эксцессы и т.п.) приводит к резкому снижению уровня социальной адаптации и нарушению контактов со сверстниками, гиперреактивности в стрессовых ситуациях и повышенной тревожности, неготовности самостоятельно и продуктивно разрешать конфликтные ситуации.

У больных детей часто отмечаются невротические реакции (раздражительность, неусидчивость, капризность, отвлекаемость, плаксивость, беспокойный сон) и нарушения в эмоционально-волевой

* Данная проблема обсуждалась в рамках выполнения курсовых и дипломных работ (1992—1993, ф-т психологии МГУ) Е.Курганской и О.Попи-невской, которые продемонстрировали блестящее владение нейропсихоло-гическим инструментарием и методом анализа в процессе этого клинико-экспериментального исследования.

244 Введение в нейропсихологию детского возраста

сфере — малая дифференцированность импрессивного и экспрессивного аспектов эмоций, эмоциональная лабильность, подчас в сочетании с аффективной ригидностью и агрессивностью, отсутствие инициативы, чередующейся время от времени с явно аутотравмиру-ющим импульсивным поведением.

Многие авторы полагают, что патогенетическим механизмом перечисленных феноменов наряду с социальными влияниями могут оказаться и дисциркуляторные гипоксические явления, что подтверждают клинические исследования. Многие склоняются к выводу о том, что хронические соматические заболевания создают неблагоприятные условия для формирования мозговых структур ребенка и приводят к специфическому церебральному дизонтогенезу.

Это обстоятельство (в соответствии с базовыми нейропсихоло-гическими закономерностями) не может не отразиться на становлении высших психических функций, искажая и/или нарушая его. Комплекс указанных патогенных факторов, пагубно влияя на мозг ребенка, будет обнаруживать себя в дизонтогенезе как мотивационно-личностной, так и познавательной сфер его психической деятельности, приводя к определенному типу отклоняющегося развития.

Настоящее исследование и было посвящено изучению этой проблемы на модели психического развития детей с бронхиальной астмой и ревматическими поражениями миокарда. Выбор данных нозологических групп в качестве объекта нейропсихологического изучения был продиктован двумя обстоятельствами.

Во-первых, во всем мире наблюдается неуклонный рост различных вариантов сердечно-сосудистой и дыхательной патологии в детской популяции. Особо при этом отмечается их полиморфность и муль-тифакторность. В этой связи нейропсихологическая констатация и квалификация имеющего место симптомокомплекса отклоняющегося развития могут внести свой вклад в расширение и углубление междисциплинарной диагностики, прогнозирования, выработки абилитаци-онных, реабилитационных и профилактических программ.

Во-вторых, многочисленные клинические данные убедительно доказывают, что у названного контингента больных детей присутствует множество патологических стигм, свидетельствующих об аномальном функционировании мозговых структур. В контексте нейропсихологического анализа этот акцент приобретает особое звучание. С одной стороны, возможности нейропсихологического метода позволят более конкретно описать специфику формирования мозговой организации психических процессов у этих детей, что имеет как теоретическое, так и существенное практическое значение. С другой —

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 245

изучение такого типа онтогенеза предоставит новые факты для построения целостной системы нейропсихологического знания о цереб-ро- и психогенезе в норме и патологии.

Клиническая характеристика обследованных групп

На базе кардиологического и аллергологического отделений НИИ педиатрии РАМН было обследовано 115 детей в возрасте от 6 до 14 лет: 58 человек с ревматическими поражениями миокарда и 57 — с бронхиальной астмой. Группы уравнены по половому и возрастному признакам. Все дети обучались в средней школе или дома по традиционной общеобразовательной программе, не имели грубых неврологических отклонений и явной отягощенной наследственности. Результаты обследования детей с наличием фактора левшества исключены из анализа, поскольку известно, что их психическое развитие обладает рядом специфических особенностей.

Все дети в ходе госпитализации прошли полное клиническое обследование, верифицированное многократно различными параклиническими методами. Они нейропсихологически обследовались в начале курса, что исключает (по клиническим показателям) влияние медикаментозной и иной терапии на полученные результаты.

При бронхиальной астме тяжелые расстройства дыхания в при-ступные периоды, затруднения проникновения в кровь кислорода через дыхательные пути (вследствие морфологических изменений слизистой) ведут к развитию гипоксемии — понижению содержания кислорода в крови. Длительное действие гипоксемии на проводящие пути продолговатого мозга и стволовые центры регуляции кровообращения нарушает систему поддержания гомеостаза, что способствует развитию гипоксии — кислородного голодания.

Известно, что ревмокардит, относящийся к инфекционно-аллер-гическим заболеваниям, характеризуется системным воспалительным поражением соединительной ткани, вовлечением в процесс многих органов и систем организма с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. При этом возникновение анатомического дефекта сердца ведет к повышению нагрузки на его определенные отделы. Сердечные волокна вынуждены растягиваться, что вызывает гипертрофию мышечных волокон, а их обеспечение энергией и кислородом начинает отставать от увеличения мышечной массы. Это, в свою очередь, приводит к дистрофии миокарда. При прогрессирова-нии ревматических пороков нарастают явления декомпенсации ги-

246 Введение в нейропсихологию детского возраста

пертрофированного сердца, что (как и при астме) чревато гипоксе-мией и в конечном счете гипоксией тканей; главной мишенью при этом является головной мозг.

Таким образом, как при прогрессирующем течении бронхиальной астмы, так и вследствие ревматического поражения миокарда возникает гипоксия тканей. Это приводит, по мнению клиницистов, к возникновению неврологической микросимптоматики, вегетативным, психоэмоциональным и когнитивным расстройствам, которые особенно четко выявляются с 6—7-летнего возраста при продолжительности заболевания 3—4 года и стойко сохраняются во всех периодах болезни.

У больных во всех случаях обнаруживают себя дисфункции вегетативной нервной системы. Кроме того, данные заболевания сопровождаются гемодинамическими изменениями, которые не могут не оказать отрицательного влияния на кровоснабжение головного мозга, в связи с чем возникают острые и подострые дисциркуляторные нарушения.

Изменения реоэнцефалографических показателей наблюдаются не только при выраженном процессе, но и в начальной стадии заболевания, когда отсутствует четко выраженная неврологическая симптоматика. На основании этих изменений можно судить о субклинических расстройствах регионального кровообращения — дефиците реактивности и лабильности сосудов, об ухудшении кровенаполнения в бассейнах внутренней сонной и позвоночной артерий, затруднениях венозного оттока из полости черепа. Снижение кровенаполнения сосудов мозга на первых стадиях заболевания носит диффузный, а позднее — более локальный характер.

Результаты Эхо-ЭГ косвенно позволяют говорить об изменении у детей обеих клинических групп состояния желудочковой системы мозга (тенденция к расширению третьего желудочка) и внутричерепного давления, наличии гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Согласно ЭЭГ, имеет место задержка формирования соответствующей возрастной биоэлектрической активности мозга; констатируется высокая возбудимость нервной системы, прежде всего глубинных структур головного мозга. Наблюдается снижение частоты основного ритма, появляются очаги патологической медленно-волновой активности; характер ЭЭГ-изменений может указывать на заинтересованность мезодиэнцефальных структур мозга.

Описанный клинический синдром свидетельствует, что цереб-рогенез детей с бронхиальной астмой и поражениями миокарда протекает на субпатологическом фоне. При этом в обоих случаях ядром симптомокомплекса является страдание различных уровней субкор-

Глава б. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 247

тикальных структур. Исходя из имеющихся представлений о функциональной роли данных отделов в ходе церебро-и психогенеза, становится очевидной необходимость подробного синдромного анализа нейропсихологического статуса этих детей.

* * *

В онтогенезе у каждой психической функции и функционального звена есть своя программа развития. Она включает этапы относительной дискретности, автономии и генерализации, синхронизации; гетерохронию и фазовые динамические характеристики: это делает необходимым введение коэффициента развития. Для этого в исследовании была использована контрольная группа детей, которую составили 42 учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 7 до 12 лет, не имеющих соматических заболеваний, без отягощенной наследственности. Все эти дети нормально успевали в рамках школьной программы, не имели отклонений в раннем развитии и поведении.

Нейропсихологическое обследование проводилось по стандартной для детского возраста схеме; применялась батарея проб для исследования латеральных — моторных и сенсорных — предпочтений. Кроме того, были привлечены дополнительные методы оценки эмоционального состояния и характеристики основных личностных качеств ребенка. Анализировались данные истории болезни, результаты клинической беседы, а также анамнестические сведения, полученные от лечащих врачей и родителей.

Полученные данные подвергались качественному анализу, направленному на выявление первичного дефекта, лежащего в основе наблюдаемых расстройств. Вместе с тем был проведен количественный анализ, включавший параметры частоты и степени выраженности дефицита рассматриваемых функций с учетом коэффициента развития.

Проведенное Нейропсихологическое исследование психического статуса детей с ревматическими поражениями миокарда и с бронхиальной астмой выявило у них специфические деформации онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций (ВПФ). Обнаруженные симптомокомплексы имели как общие, так и патогномонич-ные для каждой группы черты.

Общими характеристиками являлись особенности эмоциональной сферы. В ходе обследования было обнаружено некоторое

248 Введение в нейропсихологию детского возраста

снижение эмоционального тонуса по сравнению с нормой, флуктуации фона настроения с преобладанием настороженности и страха, эмоциональная неустойчивость. С возрастом возникновение описанных трудностей возрастало, чаще наблюдались невротические реакции на стресс.

Для обеих клинических групп были характерны трудности инициации любого вида деятельности; снижение пластичности, способности к переключаемое™; нарушение тонической стороны движения и речи, а также низкая скорость выполнения всех заданий, колебания внимания и повышенная утомляемость, тенденция к микро- и макрографии. В совокупности все перечисленные нарушения имели место у 75% обследованных детей во всех возрастных группах.

Вышеназванные симптомы традиционно относятся к проявлениям дисфункции первого функционального блока мозга — мозговых структур, регулирующих активацию, пластичность и общую энерге-тизацию, тонизирование психической деятельности. Таким образом, наше исследование подтвердило уже описанный в литературе факт, что и ревматические поражения миокарда, и бронхиальная астма вредоносно сказываются у детей на функционировании глубинных отделов мозга (стволовых образований и базальных ядер). Причем не только в нейробиологическом, но и в психологическом смысле.

Известно, что эти мозговые структуры являются наиболее чувствительными к любым вредным воздействиям. Они первыми созревают в онтогенезе, поэтому и становятся мишенью для любых патогенных факторов. Из-за раннего своего морфогенеза они практически лишены свойств нейробиологической пластичности, являющихся базой для аутокомпенсации имеющихся дефектов. Любое изменение нормальной работы детского организма, как показывают многократно полученные нами данные, с неизбежностью сказывается на состоянии этих структур. В случае же тяжелого и длительного соматического заболевания, ведущего к интоксикации организма и гипоксии мозга, это пагубное влияние приобретает усиленный и устойчивый характер.

В обследованных клинических группах описываемые трудности не имели положительной возрастной динамики. Это свидетельствует о "хроническом" препатологическом состоянии субкортикальных структур мозга у этих детей не только актуально, но и в перспективе.

Вместе с тем поразительным оказалось то, что данная недостаточность с точки зрения нейропсихологического статуса принципиально отличается от таковой при аналогичном мозговом дефиците (органическом или функциональном) в детском возрасте. Она актуализирует себя «взрослым» синдромом.

fhaea 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 249

Складывается впечатление, что указанные мозговые структуры на более ранних (пре- и/или перинатальных) этапах онтогенеза претерпевают резкий опережающий скачок в своем развитии с последующим нарастающим регрессом. По-видимому, именно это обстоятельство приводит к парадоксальному явлению: у этих детей не наблюдается тех типичных симптомокомплексов отклоняющегося психического развития, которые характерны для современной детской популяции в целом. Схожие данные были получены нами при пилотажном исследовании детей с лейкозами. И надо признать — они ошеломляют: аналогичное исследование в любой школе или детском саду обнаруживает от 40 до 75% встречаемости явных, повторяющихся дизонтогенетических синдромов. Здесь же было обследовано (с учетом детей с лейкозами) более 200 человек, и ни в одной из этих групп не было обнаружено сколько-нибудь грубых «традиционных» вариантов отклоняющегося развития\

Иными словами, по-видимому, при наличии тяжелого соматического заболевания (что зачастую приводит к условиям, несовместимым с жизнью) «рано повзрослевшие» субкортикальные структуры мозга перестают играть центральную роль в формировании специализации мозга и межполушарного взаимодействия, как это происходит при иных вариантах психического развития. Напротив, их основным, исключительным назначением становится реализация главных адаптивных, витальных механизмов жизнеобеспечения. Этот факт представляется чрезвычайно важным в решении проблем саморегуляции и самоорганизации мозга как глобальной энергоинформационной системы, под эгидой которой находится вся иерархия психосоматических систем человека.

Подтверждение или опровержение данной гипотезы требует направленного неонатального анализа. Ее обсуждение очевидно выходит за рамки тематики данной работы и должно вестись с учетом тех разнообразных явлений, которые обнаруживаются при анализе работы мозга человека в различных стрессогенных обстоятельствах. Ведь широко известно, что, например, во время войны исчезали многие (в том числе нервно-психические) заболевания. Совокупность этих фактов безусловно ждет своего объяснения, поскольку за ними стоит загадка перераспределения мозгом ресурсов накопления и истощения адаптивных механизмов (на нейробиологическом и/или психологическом уровнях). Пока же мы можем констатировать объективно установленный феномен: у детей с тяжелой соматической патологией имеет место отчетливое перераспределение основных онтогенетических адаптивных ресурсов мозга и специфический характер взаимодействия механизмов его пластичности.

250 Введение в нейропсихологию детского возраста

Как уже отмечалось, в зависимости от исходного заболевания нейропсихологически были обнаружены два различных, специфических симтомокомплекса недостаточности формирования ВПФ.

1. У детей с бронхиальной астмой на фоне сохранных двигательных, гностических и оптико-конструктивных функций на первый план выступали дефекты памяти, речи и мышления.

Страдание мнестических процессов наблюдалось как в слухо-ре-чевой, так и в зрительной модальности. Однако эти дефекты не были однородными. Дефицит зрительной памяти и по выраженности, и по частоте встречаемости носил негрубый характер, актуализируясь прежде всего в звене отсроченного воспроизведения.

В то же время экфория слухо-речевых следов была недостаточна и при непосредственном, и при отсроченном воспроизведении; дефекты при этом носили выраженный характер и наблюдались практически у всех детей. Амнестический радикал включал в себя прежде всего нарушения избирательности в виде парафазии, неудержания порядка эталонных стимулов, контаминации. Одновременно имело место отчетливо выраженное патологическое влияние интерферирующих воздействий на прочность хранения вербального материала; особенно явно это проявлялось при влиянии гомогенной интерференции.

При сохранности базовых компонентов речи у детей с бронхиальной астмой обращало на себя внимание наличие некоторых трудностей в грамматическом и синтаксическом ее оформлении, недостаточно сформированные активный словарный запас и развернутость самостоятельного речевого высказывания.

Тесно связанные с речью и памятью интеллектуальные процессы также не соответствовали возрастным нормативам. Результаты обследования позволяют говорить о некоторой задержке (1,5—2 года) формирования понятийного и абстрактно-логического мышления у этих детей по сравнению со здоровыми сверстниками. В особенности были очевидны трудности в 7—8 лет; в этом же возрасте обнаруживали себя дисграфические и дизлексические явления, связанные с недостаточной сформированностью фонетико-фонематического анализа; хотя следует отметить, что последнее не носило выраженной формы.

Описанные мнестическая, речевая и интеллектуальная недостаточности с возрастом элиминировались. Если в 6—7 лет указанный симптомокомплекс актуализировался в полной мере, в 9—10 — носил сглаженный характер, то в 12—13 лет он нивелировался практически полностью. Однако нельзя не отметить определенную нейро-психологическую акцентуацию, стабильно характеризующую этих детей, — снижение инициации и темпа речевой и мнестической дея-

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 251

тельности, тенденция к упрощению извне заданной программы и колебания функции произвольного самоконтроля.

Анализ полученных результатов, в связи с утвердившимися в нейропсихологии представлениями, позволяет говорить о том, что при бронхиальной астме в декомпенсированном состоянии у детей оказываются лобно-височные структуры левого полушария. Учитывая возрастную динамику описываемого симптомокомплекса, можно говорить о псевдопроцессуальном характере функциональной недостаточности вышеназванных отделов мозга. Однако можно полагать, что та задержка функционального становления левого полушария, которая была зафиксирована, прогностически не может пройти бесследно и станет негативной базой для дальнейшего развития индивидуально-личностных особенностей (познавательных и эмоциональных) этих детей.

2. У детей с кардиопатологией также наблюдались особенности онтогенеза познавательных процессов, однако они носили качественно иной характер, чем у детей с бронхиальной астмой. Здесь на первый план выступали трудности в мнестической и оптико-пространственной сферах.

Нарушения памяти появлялись исключительно в звене непосредственного воспроизведения как слухо-речевого, так и зрительного материала. Амнестический радикал был связан с нарушением фактора структурирования, независимо от модальности и степени смысловой организации эталона. При полной сохранности объема и прочности памяти у этих детей наблюдалась невозможность удержания порядка внутри стимульного ряда; постоянные пространственно-временные и сюжетно-смысловые перестановки. Многочисленные пара-графии, контаминации и реверсии резко снижали эффективность зрительной памяти.

Дефицит пространственных представлений состоял в обилии метрических и структурно-топологических ошибок, что проявлялось в невозможности целостного изображения предъявляемого образца актуально и на следах памяти. Рисунки и копирование этих детей носили пофрагментарный характер; не связанными между собой могли оказаться различные элементы изображения, нарушалась оценка расстояний, углов и пропорций. Феноменологически близкими оказались ошибки при проведении счетных операции.

Описываемый симптомокомплекс традиционно рассматривается как проявление недостаточности правого полушария мозга. Анализ возрастной динамики имеющегося дефицита показал, что так же, как и при бронхиальной астме, он носит псевдопроцессуальный харак-

252 Введение в нейропсихологию детского возраста

тер. К 12—13 годам описываемая несостоятельность ВПФ полностью исчезает.

Это обстоятельство позволяет утверждать, что наблюдаемая симптоматика у детей с кардиопатологией (как и в случае бронхиальной астмы) возникает не вследствие дефицита самого правого полушария, а как результат негативного действия на него факторов церебральной декомпенсации. И хотя внешне картина стала благополучной, в процессе дальнейшего развития выявленная «правополу-шарная» акцентуация не может не сказаться в познавательной и личностной акцентуации этих детей.

* * *

Итак, нейропсихологический анализ психического развития детей 6—14 лет с ревматическими пороками сердца и бронхиальной астмой позволяет говорить о том, что формирование мозговой организации ВПФ у них протекает иначе, чем в норме и при других вариантах отклоняющегося развития, описанных в нейропсихологии детского возраста.

В условиях нормального онтогенеза морфологическое и функциональное развитие мозга стремится к поэтапному закреплению иерархии дифференцированных подкорково-корковых, внутри- и межполушарных взаимодействий. Каждая зона мозга привносит в этот системно-динамический процесс свой специфический вклад, постоянно видоизменяющийся в зависимости от возрастного периода и востребованности к ребенку извне. Влияние изучаемых хронических соматических заболеваний, как показывают полученные данные, искажает протекание этих закономерностей.

Это связано с двумя обстоятельствами:

— специфическим препатологическим состоянием субкортикаль
ных образований мозга, общим для обеих клинических групп;

— патогномоничными для каждой нозологической подгруппы за
держками становления функциональной специализации полу
шарий мозга: правого— при пороках сердца и левого— при брон
хиальной астме.

Какие нейробиологические, социальные и/или ятрогенные факторы предопределяют возникновение описанных сочетанных синдромов — эта проблема требует дальнейших междисциплинарных исследований. Однако уже сегодня полученные результаты позволяют говорить о деформации процессов кортикализации и межполушарного обеспечения психической деятельности у детей с кардиопатологией и бронхиальной астмой. Ведь само понятие «межполушарное взаи-

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 253

модеиствие» включает оптимальный статус на всех этапах онтогенеза каждого из полушарий и связей между ними, пейсмеккером и основой которых являются еще в эмбриогенезе субкортикальные структуры мозга.

Возникновение противоположно латерализованных (левосторонних при астме и правосторонних при кардиопатологии) нейропси-хологических симптомокомплексов безусловно требует дальнейших исследований и специального обсуждения. Тем более что полученные в настоящей работе данные стопроцентно коррелируют с результатами В. Аршавского и В. Ротенберга. Они установили высокую зависимость возникновения болезней органов дыхания с правополушарным типом доминирования (то есть меньшей функциональной активностью левого полушария) у человека. Напротив, заболевания сердечнососудистой системы соотносятся с левополушарной доминантностью, а следовательно, с низким уровнем функционирования правого полушария у взрослых пациентов.

В данном же описании представляется важным акцентировать другой ракурс проблемы. Обнаруженные латерализованные психосоматические эффекты для их полноценного понимания и осмысления, очевидно, требуют анализа не только в клинико-психологическом (онто- и филогенетическом), но и в общем нейробиологическом аспектах. Иными словами, необходимо в первую очередь ответить на вопрос: «В какую психосоматическую функциональную систему включены органы дыхания и сердце, если их патология в детстве приводит к декомпенсации соответственно левого и правого полушарий мозга?»

То, что дыхание в процессе фило- и онтогенеза становится базисом для вокализации и, позже, речепроизводства — факт широко известный. Более того, именно открытие Ф. Ноттебомом доминирующей роли левого подъязычного нерва в процессе пения у канареек стало отправной точкой изучения функциональной асимметрии мозга у животных. Не требует дополнительных пояснений и то, что левое полушарие является у правшей доминантным по речи. В этом смысле выявленный в данном исследовании левополушарный симптомоком-плекс у детей с бронхиальной астмой может быть рассмотрен как один из компонентов повреждения целостной функциональной системы, психосоматической оси, церебральная организация которой начинается от мотонейронов грудного ганглия и оканчивается левым (речевым) полушарием головного мозга.

Но в какую же функциональную систему включена деятельность сердца, порок развития которого в детстве приводит к отчетливой

254 Введение в нейропсихологию детского возраста

недостаточности правого полушария мозга? Церебральная организация этой системы обеспечивается вегетативной нервной системой, включающей разноуровневые (начиная с крестцовых) сегменты спинного мозга, ствол и гипоталамус. Особые взаимодействия сердца и мозга актуализируются в том, что при специальной математической обработке язык мозга (энцефалограмма) и язык сердца (кардиограмма) могут быть «переведены» с одного на другой. Общеизвестно, что именно гипоталамо-диэнцефальные структуры интимно связаны с работой правого полушария мозга. Но самое главное в фило- и онтогенезе данной психосоматической оси, очевидно, состоит в другом.

Ряд сенсационных исследований последних лет прямо свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистая система является высокоорганизованной структурой, обладающей «собственным мозгом (мозгом сердца) и собственным сердцем (сердцем сердца) и имеет собственную волноводно-гемодинамическую связь, которая управляет траекторией движения информационно-энергетических упаковок по сосудам». Экспериментально было доказано, что внутренняя поверхность миокарда — «это множество сердец, каждое из которых служит определенному органу», в том числе имеет место такое «мини-сердце» головного мозга. Иными словами, авторы утверждают, что сердце не просто помпа, перекачивающая и перегоняющая литры крови. Оно является формоорганизующей структурой внутреннего пространства человека.

Но ведь именно правое полушарие мозга на психическом уровне является доминантным по отношению к соматогнозису (телесности) человека и большинству пространственных представлений о внешнем мире. Таким образом, можно предполагать, что диада «сердце— правое полушарие» — это составные звенья целостной нейропсихосоматичес-кой оси, обеспечивающей человеку иерархически организованную симультанную обработку структурно-топологических, метрических, рит-мологических и иных пространственно-временных параметров (начиная с собственного соматогнозиса) целостного образа себя во внешнем мире и мира в себе.

Полученные данные заставляют задуматься над вопросом о влиянии обнаруженных синдромов на актуальное и последующее развитие этих детей. Ведь целостная стратегия поведения человека складывается из того энергетического, эмоционально-личностного и когнитивного потенциала, который был сформирован, накоплен, автоматизирован и упрочен им (в полной мере или ущербно) в раннем онтогенезе. Можно предполагать, что психический онтогенез,

Глава 6. Нейропсихологическая синдромология отклоняющегося развития 255

протекающий на фоне кардиопатологии и бронхиальной астмы, будет закономерно стремиться к актуализации и фиксации различных типов нейропсихологической акцентуации. Это влияние, очевидно, будет отражено и в специфике феномена алекситимии — центрального в психосоматической парадигме.

Проведенный анализ позволяет прогнозировать, что ядром ней-ропсихологических предпосылок психологической дизадаптации детей с пороками миокарда станет прежде всего повышенная сензитивностъ к изменениям внутренней и внешней среды и снижение помехоустойчивости ВПФ. Характерным для них окажется тенденция к искажению пространственной и ритмологической организации восприятия и хранения поступающей извне и изнутри информации любой модальности и уровня организации (эмоциональной, жесто-мимической и интонационно-мелодической, и т.п.). Специфичным — замедление и/или блокирование перевода перцептивных образов в вербальные коды, поскольку именно правое полушарие контролирует инициацию процессов межполушарного взаимодействия.

В то же время у детей с бронхиальной астмой в первую очередь дефицитарным окажется процесс становления и присвоения культу-рального опыта, способов речевого, знаково-символического опосредствования и функций сличения индивидуальной продукции с социальными эталонами. Естественно, что такое функциональное обкрадывание самым негативным, закономерным и не требующим излишней аргументации образом скажется на всех без исключения сферах их психической деятельности. И прежде всего — на уровне наиболее энергоемких структур психики человека: произвольной саморегуляции, целеполагании и самоконтроле.

Очевидно, что названные первичные механизмы в любом случае будут актуализироваться не изолированно, а во взаимодействии, интерферируя и взаимно усугубляя друг друга. Тем более что каждый из описанных патогенных факторов сочетается (и будет сочетаться) в описываемых нозологических группах со снижением общей энергетики, тонических и нейродинамических параметров психической деятельности.

Поскольку нейропсихологический подход имеет в своем арсенале богатый дифференциально-диагностический и реабилитационный опыт, его внедрение может способствовать более углубленному подходу к проблемам этих детей, их клинико-психолого-педагогического сопровождения и выбору адекватной базовой мишени и этапов аби-литационного и коррекционного воздействия.

ГЛАВА?