Оценка сестринских вмешательств.

СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ.

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Ф. И. О.

Возраст

Пол

Национальность

Образование

Место регистрации

Место жительства

Место работы

Профессия (должность)

Кем направлен пациент

Непереносимость лекарственных препаратов

Дата поступления

Дата выписки

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз.

1.2 СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

ЖАЛОБЫ.

Основные жалобы (главные) характеризуют основной патологический процесс (locus morbid) и, как правило, предъявляются больным активно. Они характеризуют синдромы поражения основных анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния пораженного органа.

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на патологический процесс (лихорадка, слабость, недомогание, похудание, снижение работоспособности и т.д.).

Дополнительные жалобы (второстепенные) характеризуют вовлечение в патологический процесс других органов и систем (синдромы поражения других органов).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI).

Начало заболевания:

когда, при каких обстоятельствах впервые заболел;

с чем связывает больной свое заболевание;

с каких симптомов началось заболевание;

что предпринял пациент или его родственники (если лечился, то чем и указать эффект от лечения);

через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью;

Течение после начала заболевания до последнего ухудшения (указать динамику развития симптомов заболевания);

когда и в связи с чем присоединились новые симптомы, их особенности;

какие лекарственные средства, с какого времени и в каких дозах принимал пациент.

Последнее обострение

когда, при каких обстоятельствах возникло последнее ухудшение, с чем оно связано, как протекало обострение до момента поступления в стационар;

проведенные исследования до поступления в стационар;

проводимое лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE).

(обратить внимание на факторы, которые могли привести к развитию заболевания).

Как рос и развивался в детские годы;

служба в армии (был ли на военной службе, если нет, то по какой причине, пребывание на фронте и в горячих точках);

бытовые условия;

характер питания;

трудовой анамнез (была ли связана работа с вредными условиями производства, какими конкретно);

перенесенные ранее заболевания, травмы, операции;

наследственный анамнез;

аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарственных веществ, бытовой химии);

гемотрансфузии (переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание);

вредные привычки (курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, употребляет ли спиртные напитки, наркотики;

гинекологический анамнез у женщин (начало появления и окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевания новорождённых желтухой);

психологический статус (чувство тревоги перед предстоящим обследованием, чувство тревоги за последствия после перенесенного заболевания и др.);

духовный статус (вероисповедание, отдых, увлечения).

1.3 ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: общий и детальный осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация, т. е. объективное обследование по всем органам и системам проводятся пациенту согласно полученным практическим навыкам на ПВБ. Описываются же только выявленные патологические симптомы.

1.4 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

1.3.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Осанка и походка.

Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

Антропометрические данные (вес, рост).

Индекс Кетле = вес/рост² (в м).

Волосы: сухие, ломкие или не изменены, физиологической окраски или седые. Наличие аллопеций.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое.

Глаза: наличие экзофтальма или др. глазных симптомов.

Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания.

Ушные раковины: наличие цианоза.

Шея: наличие зоба.

Кожные покровы и видимые слизистые:

цвет — физиологической окраски, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый. Энантема — высыпание на слизистых (указать область и характер высыпания).

Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация;

Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струны, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки, телеангиоэктазии;

геморрагии (локализация, характер, выраженность);

Рубцы, их характер и подвижность.

Эластичность кожи: нормальная, понижен тургор.

Степень влажности: нормальная, повышенная.

Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.);

Ногти: форма («часовые стекла»), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей, койлонихии.

Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы, поседение волос, чрезмерное развитие волос.

Подкожно-жировой слой: степень развития (отсутствует, развит слабо или умеренно, чрезмерно), места локального исчезновения или наибольшего отложения жира, общее ожирение, кахексия.

Отеки: их локализация, консистенция, выраженность.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, болезненность).

Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

Лимфотические узлы: локализация увеличенных лимфоузлов, величина, консистенция, спаянность между собой и окружающей клетчаткой, болезненность при пальпации. Состояние кожи над ними.

Степень развития мускулатуры: нормальная (соответственно возраста), слабая;

Тонус мышц сохранен, снижен. Болезненность мышц.

Деформация костей, болезненность при поколачивании, размягчение костей.

Суставы: наличие припухлости над суставом, гиперемии кожи. При ощупывании изменение местной температуры, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие) суставов. Объем движений в суставах (активных, пассивных): может наблюдаться ограничение подвижности, ригидность, контрактура.

Форма позвоночника, наличие физиологических изгибов, лордоз, кифоз, сколиоз.

1.3.2. ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ (см. пропедевтику внутренних болезней ПВБ).

Грудной клетки.

Детальный осмотр грудной клетки: статический и динамический.

Пальпация: грудной клетки: болезненность межреберных промежутков, голосовое дрожание и ригидность грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки: сравнение симметричных областей грудной клетки, определение границ легких.

Аускультация легких: основные и побочные дыхательные шумы.

Сердце и крупные сосуды.

Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов: пульсация шейных вен, особенно на выдохе, появление эпигастральной пульсации, не исчезающей на выдохе.

Область сердца и крупных сосудов.

Осмотр: верхушечного толчка, сердечного горба.

Пальпация: определение «кошачьего мурлыканья в 5 межреберье слева и во 2 межреберье справа».

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Аускультауия сердца: ясность тонов сердца, ритмичность, ритм, соотношение тонов в каждой точке, наличие шумов.

Эпигастральная область, правое и левое подреберье и область живота.

Детальный осмотр живота: симметрметричность, выбухание в области правого или левого подреберья, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация живота поверхностная: определение напряжения передней брюшной стенки, болезненности, грыжевых выпячиваний. Глубокая пальпации живота: определение расположения органа, формы, диаметра, урчания толстого кишечника, переднего края печени и селезенки.

Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе, определение границ желудка, печени, селезенки.

Аускультация живота: определение перистальтики кишечника.

1.3.6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся примеры ожидаемых результатов исследований (в зависимости от патологии):

лабораторных: общего анализа крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, некоторых биохимических анализов крови: общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, остаточного азота, С –реактивного протеина и др.

инструментальные: рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, ультразвукового исследования и др.