Диагностические исследования.

Общие сведения о больном.

Ф.И.О. Фомин Петр Алексеевич.

Пол: мужской.

Возраст: 17 лет.

Образование: закончил 10 классов.

Место работы: не работает.

Место проживания: проживает в городе Москва.

Дата обращения в клинику: 25. 05 2016 года.

Побочное действие лекарств (непереносимость) не отмечено.

 

Жалобы на момент осмотра.

Жалобы на эпизоды снижения настроения, памяти и внимания; на периодические головные боли, нарушения засыпания и пробуждения.

Анамнез настоящего заболевания.

Пациент с седьмого класса отмечает снижение настроения, памяти и внимания с усилением проявлений с течением времени. Настоящее ухудшение с начала 2016 года, когда стали нарастать проявления нарушения сна, возникли и участились головные боли, отметил прогрессирующее снижение памяти и внимания, что заставило отказаться от посещения школы.

В связи с этим пациент по настоянию своей матери был осмотрен психиатром по месту жительства в мае 2016 года, которым выявлены психологические проблемы, потребовавшие назначения лекарственных препаратов из группы ноотропов (название ЛП пациент не помнит) – без выраженного эффекта, что в итоге потребовало повторного обращения к врачу психиатру для коррекции терапии. В настоящие время находится на амбулаторном лечении.

История Жизни больного.

Родился 15 сентября 1999 года в городе Москва. Родился единственным ребенком, воспитался и рос в благополучной семье в хороших материально – бытовых условиях согласно возрасту.

Перенесенные заболевания.

В детстве ОРВИ,ОРЗ, ветряная оспа.

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не принимает.

Наследственные анамнез

Наследственность отягощена.

Мать страдает шизофренией, по данным выписки из ПНД находилась на лечении в психиатрической больнице. Имеет высшее техническое образование, на данный момент не работает, инвалидности по болезни не имеет.

Отец здоров, имеет высшее образование. Работает в частной медицинской организации в должности директора.

Дядя по линии матери наблюдался у психиатра, подробности не известны.

Двоюродный дед по линии отца страдал шизофренией.

Аллергологический анамнез - не отягощен.

 

Соматический статус.

Кожные покровы - бледно-розовые, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет;

Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается;

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения не выявлены;

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет;

Лимфатические узлы - не пальпируются;

Костно-мышечная система - без особенностей;

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные;

Органы дыхания - дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины, ЧД 18 в минуту, болезненных участков грудной клетки не выявлено, перкуторный звук легочный, границы легких не изменены, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет;

Органы кровообращения - тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, границы сердца не изменены, отеков на ногах нет, АД 100/70 мм рт ст, пульс 70 уд/мин;

Органы пищеварения - губы сухие, язык и зев чистые, жевание и глотание не затруднены, аппетит снижен, живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, стул в норме;

Органы мочеотделения - мочеиспускание не затруднено, безболезненное, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

Эндокринная система - волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу, щитовидная железа безболезненная, не пальпируется

Психический статус.

Пациент среднего роста, астенического телосложения; кожа светлая, волосы светлые, ухоженные. Внешний вид соответствует возрасту.

В разговор вступает нехотя, на вопросы отвечает с задержкой, долго подбирает слова на задаваемые вопросы. В беседе, склонен к рассуждательству, обстоятельности. Себя считает творческой натурой, увлекается музыкой, кинематографом, пишет лицензии к фильмам, сочиняет музыку. Во время беседы смотрит на собеседника, на вопросы отвечает в плане заданного, иногда поправляет челку. С врачом дистантен. Сознание ясное. Ориентирован в месте, пространстве, времени и собственной личности.

Пациент внешне спокоен, говорит не громкий голосом.

Обстоятельства госпитализации помнит и связывает их с проблемами в школе, а именно с 8 – го класса. С января 2016 года перестал посещать занятия в школе.

До 5 – го класса учился в частной школе, в классе вместе с ним обучалось еще 16 – 19 человек. В связи с тем, что возросла оплата за обучение в частной школе, отец настоял на переводе в общеобразовательное учреждение. Пациент переходить в новую школу не хотел, но родители настояли на этом.

Пациент рассказывает, что у него возникли трудности со сверстниками в новой школе, отмечает, что вливался в новый коллектив в течение года. В новом классе общался с ребятами выборочно, связывает это с личными интересами. Так – же отмечает, что по началу трудностей с обучением не возникало. Со слов пациента трудности появились с 8 – го класса, когда начались конфликты с педагогами, как отмечает сам подросток в этот период прошел процесс самоосознания того, как его чувствуют и представляют другие люди, и того какой он есть на самом деле. Рассказывает, что в этот период ему не хватало навыков в общении с учителями и одноклассниками. Объясняет это тем, что в период своей социализации в новом коллективе имел репутацию «шута» с 7 – го по 8 –ой класс. Видение его как «шута» одноклассниками и педагогами не давало ему покоя.

В 7 – ом классе впервые обратился за помощью к психиатру. В этот период появились жалобы на проблемы со сном, связывает это сбитым режимом сна и отдыха. Рассказывает, что приходя домой после школы ложился спать. Спал долго и просыпался поздно вечером, ночью – же не мог заснуть, а наутро было очень сложно встать с постели и пойти в школу. Появились проблемы с учебой, памятью и вниманием так как все время хотелось спать. Отмечает, что это превратилось в привычку от которой он не мог избавиться.

Далее отмечает, что в 9 – ом и 10 – ом классе конфликты с педагогами стали его «не отъемлимой частью», так как на фоне «питания стрессом» последних, появилось желание делать все наоборот.

Считает свои интеллектуальные способности достаточно высокими и в связи с этим сдал ГИА на отлично.

10 – й класс связывает с появлением девушки, в связи с чем режим сна и отдыха снова нарушился, так как долго общался с ней в социальных сетях. Рассказывает, что помогал своей девушке расстаться с ее парнем. В этот период, со слов пациента, он «забивает» на учебу, родители были в курсе сложившейся ситуации. Мама пациента пыталась объяснить сыну, что для дальнейшей благополучной жизни необходимо закончить школу и ВУЗ. Здесь же пациент отмечает, что на тот момент уже считал себя самостоятельным человеком, зависимым еще пока в денежном алане от родителей. Рассказывает, что были такие периоды в его жизни, когда он уходил из дома и жил на даче некоторое время.

В марте этого года расстался со своей девушкой по своей инициативе, переживаний по этому поводу не было. Объясняет это тем, что люди склонны меняться, связывает это с более высоким уровнем взросления. Но, спустя некоторое время, пациент «понял, что упустил одного из самых близких ему людей в своей жизни, чрезвычайно похожего на меня.»

Лето этого года провел на даче в Москве со своими знакомыми. Считает, что у него совсем нет друзей, оценивает их как «полтора человека».

Рассказывает, что в августе познакомился и общался с одной девушкой, с которой на данный момент расстался по своей инициативе.

 

В мае этого года обратился за помощью к психиатру в клинику, на данный момент находится на амбулаторном лечении. Обратился с жалобами на перепады настроения, которое может меняться в течении дня, но отмечает, что бывают периоды плохого настроения, по длительности более двух недель. На фоне плохого настроения отмечает появление суицидальных попыток. Рассказывает, что однажды стоял на крыше многоэтажного дома и хотел прыгнуть вниз. Считает, что ему «трудно шагать по жизни».

В мае 2015 года нанес себе в области запястья неглубокие порезы с целью «почувствовать боль» так как видит все не настоящим и вымышленным.

В феврале месяце этого года испытал психологическую травму, со слов подростка, умер его близкий друг художник – мультипликатор. Рассказывает, что с десяти лет обучался рисованию у данного художника. В день гибели художника они находились вместе, гуляли, разговаривали о жизни. Пациент сделал несколько удачных кадров своего друга художника на фоне заледенелого озера, а вечером этого же дня ему сообщили о смерти художника.

На вопрос есть ли у него друзья еще помимо художника, отвечает отрицательно. Рассказывает, что раньше общался в социальных сетях, но сейчас ему перестали писать.

На вопрос о планах на будущее не может дать утвердительного ответа. Продолжить обучение в 11-м классе не хочет, в ВУЗ на данный момент поступать не желает, но хочет заняться написанием лицензий к фильмам и вообще заняться творчеством, для которого образования не требуется.

Отношения с родителями оценивает как плохие. Недавно поругался с отцом, рассказывает, что набросился на отца с кулаками за то, что тот разбудил его рано утром.

Диагностические исследования.

Заключение ЭЭГ: Определяется изменение биопотенциалов с признаками раздражения. Очаговых изменений в коре больших полушарий не выявлено.

Заключение невролога: Неврологической симптоматики не выявлено.

Заключение психолога: В ходе обследования выявляется манерность, демонстративность поведения. Выраженные черты характера по истероидному типу. Высокий уровень личности тревожности, склонность к рассуждательству.

Клинический диагноз.

Диагноз: Депрессивный синдром. Нарастание аффективных расстройств.