Эталон ответов к ситуационной задаче

Ответы

1. 1.Болезнь Рейтера

2. 2.Артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых, уретрит.

3. 3.Обнаружение хламидий и другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры (метод ПИФ, ПЦР).

4. 4.Стандарты лечения пациентов:

5. 1) антибактериальные препараты: тетрациклинового ряда: доксициклин, капс. 0,05г и 0,1г, № 10 (в 1 стандарте), по 0,2г в сутки в течение 30 дней или макролиды: азитромицин (сумамед) капс.250мг, №6; табл 125, №6 и 500 мг, №3 (1-й день-1г/сут, далее 0,5г-1раз в сут. и далее в течение 30 дней), с последующим подтверждением этиологической излеченности;

6. 2) нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак-т.50мг (1т 3раза в день); ретард-т.100мг (1т в день), раствор для инъекций-3мл (75мг).№5 (в/м 1 раз в день); найз – т.100мг № 20, (по 1т 2 раза в день) или мелоксикам – т.7,5 мг № 20, по 1т 3 раза в день;

7. 3) глюкокортикоиды в полость голеностопного сустава однократно (гидрокортизон-фл. по 5 мл (125мг)-2-5 мл в/суставно; кеналог-амп.по1 мл (40мг) – 1лл в/суставно; дипроспан-амп. по 1мл(2мг) и 1 мл (5мг) – по 1мл в/суставно.

8. 4) лечение у уролога.

 

ЗАДАЧА №7 Мужчина 45 лет обратился с жалобами на нестерпимые боли и припухлость правого первого плюснефалангового сустава стопы, общую слабость. Указанные явления появились внезапно среди ночи. При опросе установлено, что болеет в течение 5-ти лет. Накануне больной употреблял алкоголь, жирную пищу. Температура 38,5ºС.

При осмотре первый плюснефаланговый сустав опухший, горячий на ощупь, кожа над суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Первый палец правой ноги диффузно опухший и болезненный. Пульс ритмичный, 88 ударов в мин., АД 130/85 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10¹²/л, Hb – 135 г/л, цв.пок. - 0,8, лейкоциты - 14×10⁹/л, тромбоциты 200×10⁹/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 15 мм/ч, альбумины 45%, мочевая кислота 55 мМ/л, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,65 ед.

Re-графия правой стопы: признаки околосуставного остеопороза, в области эпифиза первого плюснефалангового сустава «штампованные» очаги просветления.

1Сформулируйте диагноз.2Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.3Какой уровень мочевой кислоты в норме для мужчин и женщин?4Ваша врачебная тактика.

Ответы: 1. Подагра, острая форма, рецидивирующее течение

2.Диагностичекие критерии подагры: моноартикулярный характер артрита, гиперемия кожи над суставом, боль и припухание в первом плюснефаланговом суставе, односторонне поражение свода стопы, гиперурикемия, субкортикальные кисты на рентгенограмме.

3. Уровень мочевой кислоты в норме для мужчин 4,2 моль/л, для женщин 3,6ммоль/л.

4. Диета с исключением продуктов содержащих пуриновые основания и большое количество мочевой кислоты, обильное питье, урикозурики, нестероидные противовоспалительные препараты.

 

Задача №9 Хворий, 47 років, госпіталізований в клініку зі скаргами на виражений біль і набряклість правого колінного суглоба, яка з'явилася тиждень тому після незручного руху при ходьбі по сходах. У минулому спортсмен і мав численні травми, в тому числі даного суглоба. Об’єктивно. Правий колінний суглоб зі значною деформацією, набряклий, активні і пасивні рухи в суглобах різко обмежені за рахунок хворобливості, відзначається атрофія м'язів. За даними рентгенологічного дослідження відзначається зникнення суглобової щілини, сплощення епіфізів, виражений остеосклероз, наявність суглобової "миші".

Питання. 1. Сформулювати діагноз. 2. Намітити план лікування хворого.

Відповідь:1)Остеоартроз колінного суглобу(гонартроз)

2) Протизапальна та аналгетична терапія:
-НПВС: мелоксикам 7.5-15мг 1 р/д
німесулід 100мг 2р/д
целекоксиб100-200мг в сутки
-Глюкокортикоїди(при неефективності попередньої терапії)- не більше 4рази в рік

Метилпреднізолон20-40мг
Гідрокортизон50-125мг

Хондропротектори:Хондроітин сульфат (750мг 2р/д протягом 3 тижнів,далі 500мг 2р/д тривало), Кислота гіалуронова(20мг внутрішньосуглобово 1р в тиждень, протягом 2 тижнів)
Місцево НПВС гелеві та мазеві форми(диклофенак, ібупрофен)
Санитарное просвещение пациентов(корекція способу життя,ЛФК, фізіотерапія, масаж, санаторно-курортне лікування)

 

Ревматология

Больной,18 лет. Месяц назад перенес острое респираторное заболевание. Принимал тетрациклин. При этом отмечал боль в коленных суставах с припуханием, геморрагические высыпания на коже голеней, которые исчезли после отмены тетрациклина. Через 2 иед. в связи с субфебрилитетом возобновил прием тетрациклина, после чего состояние резко ухудшилось: повысилась температура до 38,5°С, появились сливные геморрагические высыпания на голенях, бедрах, ягодицах, головная боль. Через 2 дня присоединились резкие схваткообразные боли в животе. Стул 30 раз с примесью крови, повторная рвота цвета "кофейной гущи". Объективно: бледен, истощен. На коке множественные сливные геморрагические высыпания. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме, движения болезненны. Живот втянут, резкая болезненность при пальпации, имеются симптомы раздражения брюшины. Анализ крови: Нв-80 г/л, Лейкоциты-27,6х109, п/я-17%, СОЭ 54 мм/ч. Анализ мочи- уд. вес 1015, белок. 0,9 г/л, эритроциты- 50-60 в поле зрения.

Ответ: 1. Лекарственный геморрагический васкулит Шёнляйн-Геноха, с абдоминальным синдромом и гематурическим гломерулонефритом. Кровоизлияние в желудке и кишечнике с развитием кровопотери. Анемия.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, ревматоидный фактор, мочевина, креатинин. Циркулирующие иммунные комплексы, IgG и IgA. Биопсия кожи и мышц, обнаружение гранулоцитов, гранулоцитарная инфильтрация стенок артериол и венул. УЗДГ аорты, сосудов нижних и верхних конечностей, почек, глазного дна. ЭХОКГ. УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое исследование легких. Колоноскопия. ЭГДС.

3. Лечение преднизолоном 1 мг/кг/сут в течении недели (до 3-4 нед по 10 мг/сут). Пульс - терапия - в/в кап. метилпренизолон 1000 мг/сут в теч.30 мин. до 3-х дней. Терапия циклофосфамидом. При остром течении – прием внутрь - по 1-2 мг/кг в сут. на неделю. Затем в поддерживающей дозе 25-50 мг в течение года или азотиоприн по 1-3 мг/кг в сут., поддерживающая доза 50 мг/сут. Препараты железа, переливание эритромассы, введение в/в кап. эпсилон-аминокапроновой кислоты. Хирургическое лечение при сильном кровотечении.

4. Дифференцировка - С другими системными васкулитами (узелковый периартериит, артериит Такаясу, синдром Чердж-Стросса, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит, макроглобулинемическая пурпура Вальденстрема), тромбоцитопенической пурпурой, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматоидным полиартритом.

5. Кровоизлиянием в желудке.

Гастроэнтерология

6.2.

Мужчина 35 лет обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе преимущественно в левой половине, похудание, жидкий стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул около 3–х лет с периодами ухудшения и улучшения. Последние ухудшения около 1,5 месяцев, в стуле появилась примесь крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.

Объективно: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. На слизистой оболочке щек болезненные поверхностные изъязвления. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие - патологии не выявлено. В анализе крови: анемия, ускорение СОЭ до 25мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз:

в) неспецифический язвенный колит;

2. Какие обязательные исследования надо провести:

а) общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое исследование и анализ кала на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, ЭКГ, биохимическое исследование крови;

в) ректороманоскопия или колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата. Консультации колопроктолога;

3. Какие дополнительные исследования надо провести:

б) УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ;

4. Какие анамнестические сведения следует выяснить:

а) наличие в кале патологических примесей крови, слизи, гноя, наличие метеоризма, флатуленции;

б) связь болевого синдрома с актом дефекации, отхождением газов;

5. Тактика ведения этого больного при неосложненном течении заболевания:

б) глюкокортикоиды, сульфо-препараты (сульфосалазин, месалазин);

Пульмонология

6.3.

Больной В., 32 лет обратился в приемное отделение клиники 15 февраля с жалобами на повышение температуры тела до 38,5º С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле.

Заболел остро 7 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,0º С, появилась головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол) без существенного эффекта. На третий день заболевания появился насморк, небольшие боли при глотании. Через 5 дней болезни температура снизилась до 38,5º С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 120 уд/мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: лейкоциты — 13,5 х 109/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 28%, лимфоциты — 53%, СОЭ — 28 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Ответ

На первом этапе диагностического поиска у больного выявляется общевоспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации), а также признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием). Острый дебют болезни с высокой лихорадки, интоксикации, сезонность заболевания, плохой эффект жаропонижающих средств характерен для гриппа. Болевой синдром, четко связанный с дыханием, вероятнее всего, связан с развитием сухого плеврита.

На втором этапе диагностического поиска выявляется кардинальный аускультативный признак сухого плеврита — шум трения плевры. Отставание половины грудной клетки при дыхании может быть связано с тем, что пациент из-за болей «щадит» пораженную сторону.

На третьем этапе диагностического поиска выявляются острофазовые показатели — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Относительный и абсолютный лимфоцитоз в гемограмме повышает вероятность вирусной инфекции как причины заболевания. Отсутствие свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также экссудата в плевральных полостях при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки делает маловероятным наличие других легочных заболеваний и позволяет расценить состояние как сухой плеврит вирусной этиологии.

Таким образом, можно сформулировать диагноз - сухой плеврит вирусной этиологии.

Так как плеврит имеет вирусную этиологию, больной не нуждается в антибиотикотерапии. Следует назначить противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), а также противокашлевые средства (кодтерпин, терпинкод, синекод) для уменьшения сухого непродуктивного кашля.

Нефрология

Больной К. 23 лет через 2 недели после перенесенной ангины обратился к врачу с жалобами на боли в поясничной области, повышение температуры тела, изменения мочи по типу «мясных помоев»….

Эталоны ответов

1. Острый гломерулонефрит.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

· общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице;

· связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

· при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом поколачивания с обеих сторон;

· при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

· Строгий постельный режим.

· Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня ‑ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день ‑ диета № 7а (богатая калием ‑ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня ‑ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль ‑ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

· Антибиотики пенициллинового ряда.

· Диуретики: салуретики.

· Гипотензивные препараты: капотен

· Антикоагулянты: гепарин.

· При затянувшемся течении ‑ глюкокортикостероиды.

· При значительном снижении диуреза ‑ гепарин.

· Физиотерапия: диатермия на область почек.

Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· эффективное лечение острых инфекционных заболеваний;

· санация очагов хронической инфекции;

· устранение фактора переохлаждения;

· закаливание;

· исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

· рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

· женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

· противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

· санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата.

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

 

 

Задача 1?(нефро-) Больная С. 25 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на отёки лица и нижних конечностей.

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом,отек легких

2. Клинический анализ крови, биохимия крови – остаточный азот, мочевина, общий белок, фракции; определение КЩС;ОАМ, Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, УЗИ почек, ионограмма крови

3.Амоксициллин,Фуросемид,Лизиноприл,Преднизалон?

 

Задача1(гастро-) Больной С. 45 лет, обратился к кардиологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли жгучего характера.

1.ГЭРБ

2.ОАК,ОАМ,Б/Х(билирубин,АСТ,АЛТ,ЛДГ,тимоловая проба),глюкоза,кал на я/г,копрограмма,тест с ИПП,ФГДС с биопсией,тест на Н.Р.,рН метрия,УЗИ обп

3.Если есть Н.р.-эррадикация;Омепразол 1 р/сут.

4.Не есть за 2-3 часа до сна, бросить курить, избегать приема жирного, кислого, кофе, шоколада, алкоголя, избегать поднятия тяжестей, не носить тесную одежду и тугие пояса, спать с приподнятым головным концом кровати…

 

Задача 1(пульмонология)

Больная Т. 45 лет. Страдает бронхиальной астмой 13 лет. Приступы наступают без видимой причины

1.Бронхиальная астма,тяжелое персистирующее течение, тяжелое обострение, неконтролируемая. Эмфизема

2.ОАК,ОАМ,б/х(острофазовые показатели),глюкоза,кал на я/г,спирометрия с бронходилятатором,рентген, экг, анализ мокроты

3 Соответствует 5 ступени;повысить дозу гкс или комбинир.с пролонгир.бронхолитикам,+анти IG-Е

Бльная С. 22 года. Жалобы на боли в крупных и мелких суставах рук и ног, мышцах конечностей.

Задача 1(ревматология)

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом,отек легких

2. Клинический анализ крови, биохимия крови – остаточный азот, мочевина, общий белок, фракции; определение КЩС;ОАМ, Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, УЗИ почек, ионограмма крови

3.Амоксициллин,Фуросемид,Лизиноприл,Преднизалон?

 

2.Гастро-

.Больной М., 38 лет, жалуется на изжогу, кислую отрыжку, кислый привкус во рту, боль ноющего характера, почти постоянную, уменьшающуюся после еды.

Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

Задание к ситуационной задаче

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче

1. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) исследование функции печени (трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс)
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
- хронический гепатит
- дуоденит
- язвенная болезнь

Лечение:
- диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку)
- подбор медикаментов по одной из трех схем:
- «Двойная»-де-нол+метронидазол
- де-нол + тетрациклин
- «Тройная»- де-нол + тетрациклин +
- метронидазол
- «Четвертная» - к тройной добавляется омепразол.
- для подавления кислотопродукции - блокаторы Н-2 рецепторов гистамина
- для снятия изжоги и боли - антациды, холинолитики периферического действия (метацин, платифиллин и т.д.)
- витаминотерапия, гепатопротекторы
- физиолечение

2.Пульмо-

.Больной 50 лет, рабочий мучной фабрики, предъявляет жалобы на приступообразный, надсадный, мучительный кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизистой мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, а также в сырую погоду; экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Из анамнеза: курит 25 лет. Около 10 лет стал отмечать кашель с отделением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем. Несколько раз перенес острую пневмонию.

Объективно: темп. тела 37,3⁰С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диффузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние края легких опущены. Экскурсия легких снижена, коробочный звук чередуется с участками притупления перкуторного звука. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные трескучие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Задание к задаче

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дообследования больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

Эталон ответов к задаче

1. Предварительный диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН П ст.

2. План дополнительного обследования: анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи, исследование сыворотки крови на ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид. Серологическое исследование - определение тира антител к антителам возбудителей исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хронической пневмонией, туберкулезом легких, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, саркоидозом, лейкозами легких.

4. Принципы лечения:
антибактериальная терапия - антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, противогрибковые антибиотики
бронхолитическая и отхаркивающая терапия - эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калия
дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополигмонин, плазма

5. иммунокорригирующая терапия - дибазол, метилурацил, пентоксил, тимоген, бронхомунал

6. симптоматическая терапия - при развитии сердечной недостаточности - сердечные гликозиды диуретики, коррекция метаболического ацидоза и др.
физиотерапевтическое лечение - имопецин, электро-УВЧ, индуктотермия, ЛФК

Врач вызван на дом к больной Н. 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость.

2.Нефрология

1 Хронический гломерулонефрит,обострение.ХПН.

2 ОАК,ОАМ,глюкоза крови,анализ кала на я/г,бх крови(печен.пробы,креатинин,мочевина),анализ мочи по Нечипоренко,,по Зимницкому,ионограмма,расчет СКФ,ЭКГ,УЗИ органов бр.полости

3 Режим-постельный,Диета-ограничение соли,специй и приправ.Белок не более 1 г на 1 к массы тела.

Полусинтет.пениц

Преднизолон либо метотрексат

Фуросемид

Лизиноприл

2. Ревматология Больная П., 30 лет, жалуетс на зябкость похолодание и посинение кончиков пальцев,тугоподвижность в мелких суставах кистей рук.

1.ССД,хроническое течение,2 стадия?,лимитированная форма, с поражением кожи и сосудов(синдром Рейно,телеангиэктазии),опорно-двигательного аппарата(контрактуры)

2.Диагностические критерии:

-Большой:проксимальная склеродерма

-Малые:склеродактилия,затвердение кожи пальцев,дусторнний базальный фиброз легких

CREST: С-кальциноз,R-синдром Рейно, E-поражение пищевода, S-склеродактилия, T-телеангиэктазии

· 3. Анализ жалоб заболевания: отек, уплотнение кожи, боли в суставах, изменение окраски кожи пальцев под воздействием холода, затруднение глотания.

· Анализ анамнеза заболевания – расспрос о том, как начиналась и протекала болезнь.

· Общий осмотр: осмотр и ощупывание кожи, суставов, выслушивание легких и сердца с помощью фонендоскопа.

· Общий и биохимический анализы крови – общие признаки воспалительного процесса (ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка, гамма-глобулинов, уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов).

· Иммунологические исследования – обнаружение в крови аутоантител (антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70), антицентромерные антитела).

· Биопсия пораженных участков кожи и внутренних органов – позволяет выявить характерный для склеродермии воспалительный процесс.

· Капилляроскопия (исследование сосудов) ногтевого ложа – позволяет обнаружить сосудистые изменения.

· Рентгенография – выявляет кальцинаты (отложение солей кальция вокруг суставов), разрушения ногтевых фаланг пальцев.

· Для диагностики поражения легких – рентгенография, компьютерная томография, спирометрия, биопсия.

· Для диагностики поражения сердца – ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца.

 

4.Антифиброзные средства:Купренил(Д-пеницилламин) 150-300 мг/сут

НПВС:Диклофенак 150 мг/сут

ГКС: преднизалон 20-60 мг

Иммуносупрессоры: метотрексат 5-10 мг/нед

Антиагреганты:пентоксифилин, антикоагулянты(гепарин),блок Са-каналов(нифедипин)…симптоматич.терапия

 

Гастро

Задача №5
Хвора 52 років, госпіталізована зі скаргами на загальну слабкість, втомлюваність, схуднення, випадіння волосся, суглобово-м’язові болі, носові кровотечі, запаморочення, здуття шлунку, кашкоподібні випорожнення 4-5 разів на день. У анамнезі – нестабільні випорожнення з дитинства. Протягом останніх трьох років відмічає загальну слабкість після прийому їжі, втрачає вагу. Двічі були переломи кісток. Має 1 дитину, 4 рази були самовільні переривання вагітності, менопауза з 42 років. Об’єктивно: зріст 152 см, вага 41 кг. Шкіряні покрови бліді. Папульозні висипки на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, грудях та шиї. Периферичні лімфовузли не збільшені. Пульс 78 уд/хв., ритмічний. АТ 115/70 мм.рт.ст. Тони серця приглушені. Дихання везикулярне. Язик вологий, сосочки згладжені. Ангулярний стоматит. Живіт при пальпації безболісний. Гомілки пастозні.

1. Диагноз: Хронический энтерит в стадии обострения. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания II стадии. Дисбактериоз?

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма, Важливим є визначення у випорожненнях крові - Реакція Вебера
4) анализ крови на электролиты (сывороточное железо, кальций, натрий, калий), общий белок и белковые фракции
5) глюкоза крови, гликемическая кривая
6)посев кала на микропейзаж
7) ФГС с биопсией из дистальных отделов 12-перстной кишки
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости

10) Прискорений пасаж барієвої суспензії по кишках. Цьому обов'язковому дослідженню підлягають усі відділи травного тракту у міру їх заповнення контрастною речовиною (1-2-3-4 години після прийому барієвої маси). У хворих на легкі форми ентериту спостерігаються дискінетичні зміни в тонкій кишці, що зустрічаються і при інших хворобах органів травлення. При тяжких ентеритах виявляються зміни рельєфу слизової оболонки і контурів кишкових петель, різке порушення тонусу і гіперсекрецію. У хворих з тяжкими формами білкової і мінеральної недостатності на рентгенівських знімках кісток гомілок і рук, хребта можуть виявлятися ознаки остеопорозу і остеомаляції.

11) На практиці переважно використовують непрямі методи визначення всмоктувальної функції тонкої кишки за швидкістю і кількістю в крові, слині, сечі й калі різних речовин, прийнятих всередину або введених у дванадцятипалу кишку через зонд. До проб, які найчастіше використовують, відносять пробу з йодистим калієм, пробу з D-ксилозою, після навантаження 5 г D-кси лози з подальшим визначенням її екскреції у двох- і п'ятигодин них порціях сечі. Ці проби виявляють зниження всмоктування лише у хворих із синдромом порушеної абсорбції, характерної для II і особливо III ступенів тяжкості ХЕ.

 

3. Дифференциальная диагностика:
- энтеропатии (глютеновая, кишечная липодистрофия, дисахаридазодефицитная)
- опухоли кишечника
- амилоидоз
- СКВ, дерматомиозит, системный васкулит
- болезнь Крона, НЯК

4. Лечение:
1) диета (різні варіанти дієти № 4. У період загострен ня, який супроводжується проносом, метеоризмом, болем у животі призначають дієту № 4б від 1-2 тижнів до кількох місяців і навіть років. При нормалізації випорожнень і зменшенні болю розширюють дієту шляхом вживання тих же страв і продуктів, але в непротертому вигляді (дієта № 4в).
2) ферментативные средства
3) антибактериальные средства в зависимости от посева
4) лечение диареи (холиноблокаторы, антибрадикининовые, нейролептики), вяжущие и обволакивающие средства
5) купирование обменных нарушений:
6) в\в смеси аминокислот
7) витаминотерапия
8) анаболические стероиды
9) в\в введение солевых растворов
10) биологические средства (бифидумбактерин и др.)

Дополнительные данные анализов

1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.

2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.

3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.

4. Анализ мочи - без патологии.

5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10, из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10

7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.

9. Флюорография - без патологии.

10. Биохимия крови: виявляють відхилення від норми тільки у хворих з тяжкими формами порушення абсорбції. Може спостерігатися гіпопротеїнемія із зниженням всіх білкових фракцій, гіпохолестеринемія, гіпокальціємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпоферментемія, ще рідше - гіпер- або гіпонатріємія. У хворих із дефіцитом в організмі електролітів може розвиватися метаболічний ацидоз або алкалоз.

11. УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.

 

Нефро

Задача №5
Хворий М. 26 років, спортсмен. 3 роки тому після травми був діагностований нефроптоз, звернувся до сімейного лікаря зі скаргами на періодично виникаючі підвищення температури до 38-39, які супроводжувались оздобами, болі в поперековій області ліворуч, набряклість оличчя. Пульс 94 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей. АТ 152/104 мм.рт.ст. Розміри серцевої тупості розширені ліворуч. Тони серця ясні, ритмічні. над легенями перкуторний звук ясний легеневий. Дихання везикулярне. Жиміт мякий, безболісний. Припостукуванні по поперековій області відмічається болючість ліворуч. Аналіз сечі: білувала, мутна, відносна густина – 1014, реакція – лужна, білок – 0,066 г/л, лейкоцити – 20-30 в п/з, еритроцити – 1-2 в п/з, епітелій плаский 3-4 в п/з, циліндри гіалінові 1-2 в п/з, бактерії – коки, значна кількість, мікробне число – 130000 в 1 мл.

1. Храктер изменений в ОАМ: Мочевой синдром в виде лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии.

2. Предварительный діагноз: Хроническая болезнь почек І ст.. Левосторонний нефроптоз. Хронический вторичный пиелонефрит, обострение.

3. Как трактуется повышение АД: симптоматическая почечная артериальная гипертензия ІІ ст..

4. Больной нуждается в обследовании и лечении в условиях стационара (урологическое отделение, т.к. возможно не обходимо оперативное лечение)

 

Пульмо

Задача № 5.

У больного К. 40 лет, находящегося в отделении реанимации после тяжелой полостной операции, на 3-и сутки – повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого цвета. ЧДД - 26 в мин. В легких: перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах справа. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,4 ·1012/л, Нв- 105 г/л, Лейкоциты - 9,0 ·109/л, Палочкоядерные – 9%, Сегментоядерные - 60%, Эозинофилы -2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты -9%, СОЭ - 38 мм/ч.

1.Сформулируйте диагноз.

г) госпитальная (внутрибольничная) полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения, осложненная деструкцией легочной ткани. ДН II ст

2.Предполагаемый возбудитель заболевания.

б) синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей, энтерококки.

3.Каковы диагностические стандарты обследования пациентов с данной патологией?

б) Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АлАт, АсАт, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2).

4.Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.

б) цефалоспорины III-IU генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф), цефтазидим (Фортум) или респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс), или карбапенемы (имипенем (Тиенам)), Меронем), или антисинегнойные пенициллины в сочетании с аминогликозидами (амикацин).

5. Патогенетическая терапия.

б) иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемохез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1),

 

Ревма

 

Задача №5
Больная Т., 22 лет, секретарь-референт. Заболела около 7 месяцев назад: появились боли в крупных суставах, субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ до 38 мм/час. Лечилась по поводу реактивного артрита, получала пенициллин и другие препараты. Через 6 месяцев стала нарастать слабость, появились головокружение, головная боль, резкое снижение остроты зрения на левый глаз.

Терапевтом выявлено ослабление пульса на левой лучевой артерии, повышение АД. Направлена в стационар.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожа умеренно бледная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены, движения в них в полном объеме. Перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, над сосудами шеи, брюшной аортой. Резко ослаблена пульсация на левой лучевой артерии. АД на правой руке - 230/130 мм рт. ст., на левой - 150/130 мм рт. ст., на ногах - 220/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, край ровный, гладкий, пальпация безболезненна.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 82

1. Общий анализ крови: эр. - 4,8х10¹²/л, Нв - 139 г/л, цв.п. - 0,86, лейк. - 5,4х10⁹/л, б - 0%, э - 3%, п/я - 1%, с/я - 60%, лимф. - 29%, мон. - 7%, СОЭ - 51 мм/час.

2. Общий анализ мочи: прозрачная, сл. кислая, уд. вес - 1018, белок - 0,33 г/л, сахара нет, желчные пигм. - 0, лейк. - 0-1-3 в п/зр., эр. - 1-3 в п/зр.

3. ЭКГ - прилагается.

4. Гликемия: 4,23 ммоль/л, ПТИ - 95%.

5. Биохимический анализ крови: СРБ - 2, ДФА - 250 ед., сывороточное железо - 25 ммоль/л, белок - 79 г/л, альбумины - 53%, а - 4%, б1 - 11%, б2 - 13%, г - 19%, фибриноген - 3,34, холестерин - 4,5 ммоль/л, билирубин - 12,4 мкмоль/л.

6. УЗИ внутренних органов: печень не увеличена, эхооднородна, сосуды и протоки не расширены, желчный пузырь свободен, стенка не утолщена, поджелудочная железа эхооднородна, контур ровный, проток не расширен, почки расположены типично, подвижны, ЧЛК не расширены, паренхима сохранена.

7. Рентгенограмма - прилагается.

8. Консультация окулиста: глазное дно - диски зрительных нервов серовато-розового цвета с расплывчатыми контурами (отек дисков и перипапиллярных отделов сетчатки). Артерии сетчатки резко и неравномерно сужены, местами с прерывистым просветом, стенки их утолщены. Вены извиты. В области макул сетчатка утолщена, неравномерно пигиентирована. Отдельные мелкие атрофические очажки на месте рассосавшихся кровоизлияний.

 

1. Предварительный диагноз: неспецифический аортоартериит с поражением дуги аорты и ее ветвей, подострое течение, активность 2 степени.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, серологические реакции на сифилис, общий анализ мочи, ЭКГ, аортография, допплерография аорты и ее ветвей, эхокардиоскопия.

3. Провести дифференциальный диагноз: Сифилитический аортит, гипертрофическая кардиомиопатия, ревматизм, активная фаза.

4. Тактика лечения: глюкортикостероиды, НПВП.

 

Пульмонология

ЗАДАЧА № 8 Больной, 40 лет жалуется на кашель с выделением гнойной мокроты до 50-70 мл. в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке. Ps – 92 уд./мин., АД -110/60 мм.рт.ст. Объективно: отставание правой половины грудной клетки в дыхании. При перкуссии: легочный звук. Аускультативно: справа - влажные разнокалиберные хрипы над верхней долей. Слева патологии не выявлено.

На рентгенограмме ОГК обнаружена выраженная инфильтрация верхней доле правого легкого с мелкими множественными полостями в центре, размером 0,4-0,8 см. в диаметре.

1. предварительный диагноз: абсцесс
2. план обследования: 1)ОАК - анемия, лейкоцитоз, сдвиг влево2) биохимический анализ - дипротеинемия, гипоальбумиемия
3) ОАМ4) Исследование мокроты(разделяется на 3 слоя), при микроскопии мокроты- наличие лейкоцитов, повышенное кол-во лейкоцитов5) Кт и бронхоскопия при необходимости
3. Лечение:Антибиотикотерапия- введение больших доз, курс не менее 6 недель
Дезинтоксикационная
Иммуномодуляторы
Эндоскопическая санация с введением антисептика
При неэффективности - хирургическое лечение

 

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 8 Больной А, ветеринарный врач 50 лет, поступил с жалобами на отсутствие аппетита, слабость, зуд кожных покровов, одышку, увеличение живота в течение последнего месяца,боли в ногах.В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками. Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно. Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких - патологии не выявлено.

Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита. Стул кашицеобразный, 2 раза в день.

1. Диагноз: Алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза. Стадия декомпенсации. Портальная гипертензия 3 ст. Асцит. Умеренный холестатический синдром. Эрозивный гастрит антрального отдела.Алкогольная нефропатия.
2. Обследование:- анализ крови общий- анализ мочи общий- копрограмма- исследование крови на креатинин, холестерин, фибриноген, глюкозу,сывороточное железо.- анализ крови на маркеры вирусного гепатита.- УЗИ органов брюшной полости.
- стернальная пункция.- консультация невропатолога.- флюорография
3. Лечение
- витамины (В12, аскорбиновая к-та, В1, В6, фолиевая к-та)
- сорбенты и обволакивающие
- Н2-гистаминоблокаторы
- мочегонные средства
- дезинтаксикационная терапия.

РЕВМАТОЛОГИЯ Пациентка 60 лет, с жалобами на ограничение движений в мелких суставах обеих кистей, на протяжении 2-3 часов, которое сопровождается болями

ЗАДАЧА №8

1. 1. Ревматоидный артрит (полиартрит), фаза обострения, II ст. активности, серопозитивный тип, быстро(медленно- не указано в задаче) прогрессирующее течение, РС-II, фн-2.

2. ОАК, СРБ, РФ, рентгенограмма кистей и стоп, anti-MCV(антитела к модифицированому цитрулинированому виментину)

3. Метотрексат 15 мг/неделю

Инфликсимат 3-х кратное введение 3мг/кг в/в с интервалом 2, затем 4 недели, после п/к каждые 8 недель(всего 9 инфузий)

Диклофенак 75 мг/сутки пер ос

Лфк, массаж

 

НЕФРОЛОГИЯ

ЗАДАЧИ №8 Больная П. 27 лет вызвала бригаду «скорой помощи» в связи с резким ухудшением состояния. Беспокоит сильная головная боль

1. Острый первичный гломерулонефрит, нефротический синдром

2. ОАК, ОАМ, Бх-крови – гипоальбуминурия, диспротеинемия, антистрептококовые антитела, срб

УЗИ почек

Биопсия почек

 

 

Ревмо № 4

Больная П. 32 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на боли в мышцах и почти посную обездвиженность, затруднение глотания, общую розкую слабость.

 

1) Идиопатический дерматомиозид. острое течение, 2 степень активности. С поражением мышц и кожи.

2) Диф. С СКВ, полимиозид, ГЭРБ.

3) ОАК,ОАМ, БХ, биопсия кожно-мышечного лоскута, экг, фгдс. Флюрография грудной клетки.

4) Глюкокортик.30-100мг в сут. 2-3 месяц. С послідующим снижением.

Цитостатики

Нпвс 150 мг 3рд

Витамины

Анаболитические стероиды

Лфк вне обострения

Прогноз не благоприятн

 

Нефрон №4

Хворий С. 30 років, протягом 9 років страждає на хронічний гломерулонефрит

1) ХБП 3, ХГН обострение. нефротический синдром

2) ОАК, бх, электролиты,ОАМ,по земницкому,узи почек

3) Диета

Гемос кортикостероиды 1-1,5 мг на кг сут

Интостатики

Циклофосфанид 100-200 мг

Антикоагулянты

Антиагреганты(гепарин 5000 ед 4 р в сут 1-2 месяца)

 

 

Пульмо 9 Больной А, 40 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель.

1.БА, тяжелая степень, персистирующее течение, неконтролируемая(тяжелое обострение)

2. Спирометрия с бронхолитиком,ОАК, ОАМ, рентгенограмма ОГК, б/х, анализ мокроты

3. для купирования приступа: В2-агонист через небулайзер(сальбутамол 2 мг или 10 мг пербуталина)

Преднизалон 40-50 мг или гидрокортизон 100 мг в/в

Кислород для поддержания сатурации 94-98%

Базисная терапия: лечение начинать с 5 ступени: минимально возможных доз пероральных ГКС+ анти IgF

Нефро 9 Пациент Н. 58 лет, доставлен в приемное отделение больницы. Предъявляет жалобы на сильную боль в левом боку, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, выраженной слабостью.

1.Острый левосторонний пиелонефрит МКБ

2.Анализ мочи по нечипуренко, бак посев мочи, Узи почек, рентген почек, экскреторная рентгенография

3. Ципрофлоксацин 0,2% 100мл в/в капельно 2р/д

Диета №5, большое колличество жидкости, постельный режим

Но-шпа 2мл 2%в/м 2р/д, глюкоза 5% 200мл в/в капельно, фуросемид 40 мг по 1 таб утром

Ревмо 9 Хворий, 47 років госпіталізований в клініку зі скаргами на виражений біль і набряклість правого колінного суглоба, яка з’явилась тиждень тому після незручного руху.

1.деформирующий остеартроз коленного сустава(гоноартроз)

2.НПВС Нимесулид 100 мг по 1 таб 1 р/д, мелоксикам 2,5 мг по 1 таб 1р/д

ГКС метилпреднизалон 40 мг внутрисуставно не больше 4 раз в год

Хондропротекторы алфлутоп 1мл в/м 1 р/д 20 дней

Местио: вольтарен эмульгель 1% 20г на сустав 3р/д

Лфк, массаж, сан-курортное лечение

Нефро 7 Больная Е. 23 лет, поступила в терапевтическое отделение. накануне с целью прерывания беременности приняла какие-то порошки, после чего почувствовала сильные боли.

1. Острая токсическая нефропатия, ренальная острая почечная недостаточность

2. Промывание желудка,гемосорбция,манитол 1г/кг- 15%-ра NaCl в/в, фуросемид 60 мг 2р/д в/в струйно, глюкоза 40% в/в струйно, если происходит увеличение диуреза- терапия эфективна, если нет –диализ

Ревмо 7 7 Мужчина 45 лет обратился с жалобами на нестерпимые боли и припухлость правого первого плюснефалангового сустава стопы, общую слабость. Указанные явления появились внезапно среди ночи. При опросе установлено, что болеет в течение 5-ти лет. Накануне больной употреблял алкоголь, жирную пищу. Температура 38,5ºС.

При осмотре первый плюснефаланговый сустав опухший, горячий на ощупь, кожа над суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Первый палец правой ноги диффузно опухший и болезненный. Пульс ритмичный, 88 ударов в мин., АД 130/85 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: эритроциты – 4,0×10¹²/л, Hb – 135 г/л, цв.пок. - 0,8, лейкоциты - 14×10⁹/л, тромбоциты 200×10⁹/л, общий белок - 75 г/л, СОЭ - 15 мм/ч, альбумины 45%, мочевая кислота 55 мМ/л, СРП – (+++), α1 – глобулины 11,6%, серомукоиды – 0,65 ед.

Re-графия правой стопы: признаки околосуставного остеопороза, в области эпифиза первого плюснефалангового сустава «штампованные» очаги просветления.

 

1. Подагра,острая форма, рецидив

2. Гиперемия кожи, боль и припухание в 1 плюсне-фаланговом суставе. Рентген сустава,

Ур. Моч. К-ты: муж.: 4,2ммоль/л, жен. 3,6мммоль/л

3. Диета, нпвс урикозурики

Гастро 7

Больной 22 –х лет, последние 3 года наблюдается в поликлинике по поводу болей в правом пдреберъе и в эпигастральной области, возникающих при употреблении острой и жирной пищи.

1.ДЖВП по гиперкинетическому типу

2. УЗИ, ОАК, Б/х- печеночные и пожелудочные пробы.

Ультрасонография. ЭРХПГ

4. Персен, настойка валерианы, уротропин, есентуки №4, № 20, рыльца кукурузы, мята перечная, гепабене, мебеверин но-шпа, питание 5-6 р/д

 

Пульмо 7

Больной С. 48 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной.

1. ИБС- острый инфаркт миокарда, осложненый развитием посинфарктного с-ма Дреслера(развернутая форма перикардиально-плеврально-пневмонический)

2. ОАК,ОАМ Б/х- холестерин, сахар в крови

Эхо кг, МРТ, рентген ОГК111

3. НПВС ибупрофен 400-800мг/с

ГКС преднизалон 30-40 мг/с

Аспирин 650 мг каждые 4 часа

В-блокаторы. VIT, диета