История болезни
Выполнил:
Студент 4 курса
МС-405 Мозгунова Е.А.
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Москва 2016
I. Общие сведения
Ф.И.О.: Ненашев Анатолий Петрович
Возраст: 75 лет
Профессия: пенсионер
Поступление в клинику: 19.10.2016 г., в 12:40
II. Жалобы
На интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую область.
III. История настоящего заболевания
Много лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 220/120 мм.рт.ст.. Перенес 5 ИМ, последний в 2015 году. Проводилась КАГ, по результатам которой выявлено сильное поражение КА. Рекомендована АКШ, от которой больной отказался. Тяжелая форма фибрилляции предсердий. Постоянно принимает лекарственные препараты названия, которых не помнит. Настоящее ухудшение в день поступления, когда в 02:00 отмечал интенсивные боли, всвязи с чем вызвана бригада СМП. Доставлен в стационар.
IV. История жизни больного
Социальный анамнез.
Жилищно-бытовые условия- удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Профессиональной вредности нет. Вредные привычки алкоголь отрицает, курение- отрицает, употребление наркотиков- отрицает.
Эпидемиологический анамнез.
Проживание в эпидемически опасной местности нет. Выезд за границу в течении трех месяцев нет. Контакт с инфекционными больными или носителями-нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов нет.
Контакты с животными (домашними или дикими), сырьем животного происхождения-нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций- нет. Наличие туберкулеза- отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания-отрицает. Наличие парентеральных гепатитов- нет. Наличие ВИЧ-инфекций- нет. Корь- пациент привит. Перенесенные заболевания- отрицает.
Наследственность- не отягощена.
Хирургический анамнез.
Выполненные оперативные вмешательства – отрицает. Гемотрансфузии- отрицает.
Аллергический анамнез.
Аллергические реакции- отрицает. Прием медикаментов отрицает.
Лекарственная непереносимость- отрицает.
Объективное состояние пациента.
Общее состояние.
Тяжелое
Общий осмотр.
Температура 36,6 С
Рост 175 см, Вес- 78 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые –обычной окраски и влажности, высыпания- нет.
Положение активное. Подкожно-жировой слой выражен умерено.
Щитовидная железа – пальпаторно не увеличена.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Отеки, пастозность – нет.
Психическое состояние:
Пациент- контактен, адекватен.
Явления энцефалопатии – нет. Память сохранена.
Неврологический статус:
Сознание ясное. Очаговая неврологическая симптоматика – отсутствует.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки - правильная.
Тип грудной клетки – нормостенический. Наблюдается смешанный тип дыхания.. Частота дыхательных движений 16 дыхательных движений в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Дыхание, свободное, осуществляется через нос. Преобладает продолжительность фазы выдоха. Аускультативно дыхание в легких –жесткое, проводится во все отделы.Шум трения плевры-нет.
Пальпация грудной клетки
Безболезненна. Податлива, эластична.
Перкуссия легких
основной перкуторный звук легочный над симметричными участками легких.
Система органов кровообращения
Пульс: симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Ps =71 уд./мин. (на лучевой и бедренной артериях).
Пальпация: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок локализован в 5 межреберье пальпируется на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии, шириной 2 см, несколько усиленный. Сердечный толчок не определяется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется. Надчревная пульсация не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
· Правая – правый край грудины.
· Левая - на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
· Верхняя -верхний край III ребра.
Аускультация:
Тоны сердца – приглушены, шумов не выслушиваютс
АД dex. на плечевой артерии – 113/70 мм рт. ст. ЧСС – 55 уд./мин.
Система органов пищеварения
Аппетит - удовлетворительный. Язык – чистый, влажный. Глотание и прохождение пищи по пищеводу- свободное. Живот – симметричной формы, не вздут, равномерно участвует в дыхании. Патологические образования в брюшной полости не пальпируются.
При пальпации: мягкий, безболезненный во всех отделах.
Перкуссия: над всей поверхностью живота тимпанический перкуторный звук.
Аускультация: перистальтика не усилена, систолический шум над брюшным отделом аорты, почечными артериями и шум плеска – не выслушиваются. Шума трения брюшины нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Ø Печень:
Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не выявлено. Край печени пальпаторно безболезненный, ровный, мягкоэластичный.
Перкуссия:
Границы по Курлову: 9х8х7 см
Ø Селезенка:
Верхняя граница по средней подмышечной линии – по верхнему краю IX ребра;
Передняя граница – между передней и средней подмышечными линиями;
Нижняя граница по срединно-ключичной линии – нижняя граница по XI ребру.
Длинник (по X ребру) - 7 см,
Поперечник – 5 см.
Пальпация: не пальпируется, область безболезненна.
Мочеполовая система
Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Дизурия отсутствует. Область почек не изменена.
Симптом поколачивания – отсутствует. Моча – прозрачная (мутная),соломенно-желтого цвета.
Эндокринная система
Щитовидная железа – на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больной отмечает мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении температуры тела.
Нервная система
Неврологический статус – очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Сознание ясное.
Психическое состояние – пациент контактен, адекватен. Явления энцефалопатии отсутствуют.
VI. План обследования
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови №938 от 16.10.2016
| № | Наименование | Значения | Нормы | Ед. изм. | Примечание | |
| WBC | Лейкоциты | 10,2 | 4-9 | 10^9/л | ||
| RBC | Эритроциты | 4,01 | 4-5 | 10^12/л | ||
| HGB | Гемоглобин | 130-160 | г/л | |||
| HCT | Гематокрит | 0,356 | 0,4-0,48 | л/л | ||
| PLT | Тромбоциты | 180-400 | 10^9/л | |||
| MCV | Средний объем эритроцита | 80-100 | фл | |||
| MCH | МСН содержание HGB в RBC | 27-31 | пг | |||
| MCHC | МСНС концентрация HGB в RBC | 300-380 | г/л | |||
| RDW | RDW гетерогенность эритроцитов по | 14,9 | % | |||
| NE | Нейтрофилы абс. | 7,9 | 2-5,5 | 10^9/л | ||
| MO | Моноциты абс. | 0,7 | 0,09-0,6 | 10^9/л | ||
| LY | Лимфоциты абс. | 1,6 | 1,2-3 | 10^9/л | ||
| NE% | Нейтрофилы % | 47-78 | % | |||
| MO% | Моноциты % | 7,3 | 3-11 | % | ||
| LY% | Лимфоциты % | 15,7 | 19-37 | % | ||
| MPV | Средний объем тромбоцита | 9,2 | 7,2-11,1 | фл | ||
| PDW | PDW гетерогенность тромбоцитов | % | ||||
| PCT | Тромбокрит | 0,165 | % |
Заключение: повышение количества нейтрофилов.
2. Общий анализ мочи №308 от 17.10.2016
| № | Наименование | Значения | Нормы | Ед.изм. | Примечание | |
| GLU | Глюкоза | Отс. | 0-1,7 | Ммоль/л | ||
| PRO | Белок | 0,39 | 0-0,2 | г/л | ||
| BIL | Билирубин | Отриц. | Отриц. | |||
| URO | Уробилиноген | В пределах нормы | ||||
| PH | Ph мочи | 5-6 | ||||
| BLD | Эритроциты | Отриц. | Отриц. | |||
| KET | Кетоновые тела | Отриц. | Отриц. | |||
| NT | Нитриты | Отриц. | Отриц. | |||
| LEU | Лейкоциты | Отриц. | Отриц. | |||
| S.G. | Относительная плотность | 1,012 | 1,01-1,03 | |||
| Color | Цвет | желтая | желтая | |||
| Эпителий | единичное | единичное | ||||
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр | ||||
| Эритроциты | 0-1 в препарате | 0-1 в препарате | ||||
| Цилиндры гиалиновые | Не обнаружены | Не обнаружены | ||||
| Цилиндры зернистые | Отс. | Отс. | ||||
| Цилиндры восковидные | Не обнаружены | не обнаружены | ||||
| Слизь | Отс. | Отс. | ||||
| Соли мочевой кислоты | Отс. | Отс. | ||||
| Соли ураты | Отс. | Отс. | ||||
| Соли аморфных фосфатов | Отс. | Отс. | ||||
| Соли трипельфосфатов | Ост. | Отс. | ||||
| Соли оксалата кальция | Отс. | Отс. | ||||
| Бактерин | Отс. | Отс. |
Заключение: наличие в моче белка, превышающей норму говорит о нарушении клубочкой фильрации
3. Коагулограмма № КБ00841162 от 17.10.2016
(Протромбиновое время 15,3 (9,4-12,5 сек.); Протромбиновый тест – 64(70-140%); МНО – 1,4(0,9-1,3 МЕ/мл); Фибриноген – 7,69(2,76-4,98 г/л)
Заключение: Увеличенное протромбиновое время, и повышение МНО и фибриногена говорит о наличии воспаления.
4. Общий анализ мокроты № КБ00841208 от 17.10.2016
| Показатель | Результат |
| Характер | Слизистая |
| Консистенция | Вязкая |
| Цвет | Коричневая |
| Эпителий плоский | |
| Эпителий цилиндрический | Не обнаружены |
| Альвеолярные клетки | Немного |
| Лейкоциты | Сплошь |
| Эритроциты | Немного |
| Микобактерия туберкулеза | Не обнаружены |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Прочее |
Значение: в мазке обнаружены эритроциты и ы большом количестве лейкоцитов, что говорит о воспалительной реакции в паренхиме легких.
6. Анализ на ВИЧ-инфекцит, гепатит от дд.мм.15
HBsAg – отрицательный; анти-HCV – отрицательный; Антитела к ВИЧ-инфекции – отрицательный.
Инструментальные данные
ЭКГ
ЭХО-КГ.
Аорта уплотнена;не расширена (АО корень-2,6 см, N=2,0-3,7)
Левое предсердие: расширено (ЛП 4,6 см; N=2,0-4 см)
Полость левого желудочка: не расширена (КДР 4,8 см; N=4,0-5,5 см) (КСР N=2,5 – 3,8 см)
Сократительная функция левого желудочка: снижена ФВ 20%
Нарушение локальной сократимости: есть на фое диффузного снижения. Акинез средне-передне-перегородочных, верхне-перегородочных,средне-перегородочных сегментов левого желудочка.
Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖЛ 1,4 см, N = 0,7-1,1 см)
Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,2 см; N=0,7-11 см)
Аортальный клапан: створки уплотнены кальциноз створок кольца.
Амплитуда раскрытия: нормальная (АК 1,8 см)
Митральный клапан: створки уплотнены. Противофаза есть.
Правое предсердие: не расширено.
Правый желудочек: расширен 3,2 см
Толщина передней стенки правого желудочка: 2,1 см
Систолическое давление легочной артерии: 35 мм.рт.ст., повешено
Легочная артерия: не расширена
Признаки недостаточности клапана: митрального клапан-1ст., аортального-1 ст, трикуспидального -1 ст, легочного 1 ст.
Реакция нижней полой вены на фазе дыхания: диастолическая функция миокарда левого желудочка: замеленная релаксация ММЛЖ 246г, ИММЛЖ 126 г, ОТС 0,5
Заключение: уплотнение стенок аорты, створок аортального,митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого елудочка по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1 степени. Легочная гипертензия 1 степени.
