Диагностика и терапия персистирующей

легочной гипертензии новорожденных»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния ВДГ - врожденная диафрагмальная грыжа ВПС - врожденные пороки сердца

ВЧО ИВЛ - высокочастотная осциляторная искусственная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

ЛА - легочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГК - легочно-гипертензивный криз

ПЛГН - персистирующая легочная гипертензия новорожденных

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

СЛС - сопротивление легочных сосудов

ЧСС - частота сердечных сокращений

цГМФ - циклический гуанозинмонофосфат

AaDO₂ - alveolar-arterial oxygen tension difference - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

Р_етС0₂ - partial pressure of end-tidal carbon dioxide - концентрация диоксида углерода в конце выхода, измеренная методом капнометрии

FiO₂ - fraction of inspired oxygen - фракция вдыхаемого кислорода FDA - Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

CDP - continuous distending pressure - постоянное расправляющее давление iNO - inhaled nitric oxide - оксид азота, подаваемый ингаляционно OI - oxygenation index - индекс оксигенации

МАР - mean airway pressure - среднее давление в дыхательных путях NO - nitric oxide - оксид азота

PaO_{2 -} partial pressure of oxygen in arterial blood - парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaCO₂ - partial pressure of carbon dioxide in arterial blood - парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови

SpO_{2 -} the saturation level of oxygen in hemoglobin - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, определенный методом пульсоксиметрии

TcPO₂ - transcutaneous partial pressure of oxygen - парциальное давление кислорода, измеренное транскутанно

TcPCO₂ - transcutaneous partial pressure of carbon dioxide - парциальное давление диоксида углерода, измеренное транскутанно

ppm - parts per million - частей на миллион

Уровни доказательств (I, II, III, IV, V) и степени доказательности (А-D) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинического протокола.

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательности (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
I	Доказательства получены в результате мета-анализов большого числа хорошо спланированных РКИ с низким уровнем ошибок
II	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного РКИ или нескольких РКИ с невысоким уровнем ошибок
III	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований
IV	Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований с низким уровнем доказательности
V	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	Доказательства I уровня или устойчивые данные II, III или IV уровня
В	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми
С	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН) - рефрактерная артериальная гипоксемия, возникающая вследствие повышенного сопротивления легочных сосудов (СЛС) и шунтирования крови из легочной артерии в системный кровоток через фетальные коммуникации.

Диагноз ПЛГН следует подразумевать у любого новорожденного, имеющего гипоксемию, не соответствующую степени паренхиматозного поражения легких, и имеющим структурно нормально сформированное сердце.

РУБРИКИ ПО МКБ-10

I27.0 - Первичная легочная гипертензия

I27.8 - Другие уточненные формы легочно-сердечной недостаточности

P29.3 - Стойкое фетальное кровообращение у новорожденных

Входит в Перечень редких (орфанных) заболеваний Министерства здравоохранения Российской Федерации под кодами I27.0 и I27.8

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота заболеваемости ПЛГН составляет 1,9 случая на 1000 новорожденных. ЭТИОЛОГИЯ

1. Функциональная вазоконстрикция при нормальном развитии легочных сосудов

• Респираторный дистресс-синдром

• Синдром аспирации мекония

• Пневмония (в большей степени стрептококк группы В)

2. Фиксированное снижение диаметра вследствие гипертрофии легочного сосудистого гладкомышечного слоя

• Хроническая гипоксия вследствие плацентарной недостаточности

• Чрезмерный легочный кровоток из-за внутриутробного закрытия ОАП

3. Снижение общей площади поперечного сечения легочных сосудов

• Гипоплазия легких

• Врожденная диафрагмальная грыжа

4. Повышение вязкости крови и функциональная обструкция легочному кровотоку

• Полицитемия

• Гиперфибриногенемия

ПАТОГЕНЕЗ

При ПЛГН после рождения СЛС не снижается, оставаясь выше системного. Это приводит к продолжающемуся шунтированию крови справа налево через фетальные коммуникации в обход легких. Вследствие невозможности увеличения легочного кровотока насыщение артериальной крови кислородом падает и прогрессирует гипоксия. В связи с возрастанием СЛС и ОПСС, возрастает нагрузка на сердце, в большей степени на правый желудочек. Правый желудочек расширяется и развивается недостаточность трехстворчатого клапана с развитием в дальнейшем недостаточности кровообращения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно панамской классификации легочной гипертензии педиатрической рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких (PVRI) от 2011 года ПЛГН вынесена в отдельную категорию.

Категория 2. Перинатальный дефект адаптации легочных сосудов (персистирующая легочная гипертензия новорожденных, ПЛГН)

2.1. Идиопатическая ПЛГН

2.2. ПЛГН, вызванная или связанная с

2.2.1. Сепсисом

2.2.2. Аспирацией мекония

2.2.3. Врожденным пороком сердца

2.2.4. Врожденной диафрагмальной грыжей

2.2.5. Трисомией 13 (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна) хромосомы

2.2.6. Лекарственными препаратами и токсинами

Впервые в данной классификации также выделяются в отдельную категорию пренатальная или врожденная педиатрическая гипертензивная сосудистая болезнь легких все ассоциированные формы легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) у новорожденных, связанных с материнскими или плацентарными отклонениями, фетальным нарушением развития сосудов легких и фетальной аномалией развития сердца. Но данные состояния не относятся к ПЛГН, и являются ассоциативной ЛАГ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Анамнез

ПЛГН в большей степени встречается у доношенных и переношенных детей, так как гладкие мышцы артериол активно развиваются в III триместре беременности.

Основными клинико-диагностическими критериями ПЛГН являются

• Стойкий центральный цианоз

• Тахипноэ, часто не сопровождающееся втяжением уступчивых мест грудной

клетки

• Нормотония, затем артериальная гипотензия

• При аускультации сердца:

■ систолический щелчок на ЛА

■ акцент II тона над легочной артерией, на фоне приглушения I тона

Легочно-гипертензивный криз - острый подъем давления в ЛА, сопровождаемый редукцией сердечного выброса и резким снижением оксигенации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

КОС и газы крови

• Рефрактерная гипоксемия

• Метаболический или смешанный ацидоз

• Возможно преобладание SpO₂, измеренное на предуктальной конечности (правая рука - до впадения артериального протока) над SpO₂, измеренное на постдуктальной конечности (левая и правая нога - после впадения артериального протока). При ПЛГН разница по пре/постдуктальный SpO₂ более 20%.

Клинический анализ крови

• полицитемия

Биохимический анализ крови

• гипокальциемия

• гипогликемия

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Не является решающим диагностическим критерием ПЛГН

• перегрузка правого предсердия - P-pulmonale во II отведении более 0,3 mV

• перегрузка правого желудочка - | зубца R в I, V1, V2 более 2,1 mV

• ишемические изменения миокарда

Эхокардиография (ЭХО-КГ)

Основным методом диагностики ПЛГН является эхокардиография (ЭХОКГ) с доплеровским картированием. Проведение ЭХОКГ обязательно для всех новорожденных с тяжелой непрерывной гипоксемией для исключения врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда или выявления ПЛГН.

При ПЛГН анатомия сердца нормальная. В норме давление в малом круге кровообращения в три раза ниже, чем в системном.

Признаки повышенного давления малом круге кровообращения следующие:

1. Межжелудочковая и межпредсердная перегородка выбухает в левые отделы сердца.

2. Сброс крови справа налево или двунаправленный на открытом овальном окне (ООО) и/или открытом артериальном протоке (ОАП).

Определить давление в легочной артерии можно двумя способами:

1. по скорости струи регургитации на трикуспидальном клапане;

2. методом Kitabatake (наиболее прост и удобен).

Диагноз ПЛГН устанавливают, если давление в правых отделах сердца превышает 2/3 от системного артериального давления у обследуемого ребенка

Классификация выраженности ПЛГН по данным ЭХОКГ

• Субсистемное (умеренная) - Давление в ЛА больше 2/3 от системного АД В абсолютных цифрах, то более 50 ммрт.ст.

• Системное (выраженная) - давление в ЛА равно системному АД Возможен бидиректоральный ток по фетальным коммуникациям

• Супрасистемное (тяжелая или высокая) - давление в ЛА выше системного АД

Право-левый сброс возможен по фетальным коммуникациям В Приложении 2 представлена техника проведения ЭХОКГ при ПЛГН

Рентгенография грудной клетки

Как и клиническое обследование, более эффективна для определения сопутствующих заболеваний легких, таких как паренхиматозное заболевание легких, утечка воздуха и ВДГ. Размер сердца, как правило, нормальный. Легочный кровоток может быть нормальным или ослабленным.

Магнитно-резонансное исследование

Нормальная картина или снижение перфузии легких при развитии ПЛГН. Есть данные об информативности оценки сравнения диаметров легочных артерий и аорты. Необходим для исключения тяжелых пороков развития органов грудной клетки.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики ПЛГН и ВПС «синего типа» могут применятся следующие тесты:

1. Гипероксический тест

Ребёнку дают дышать кислородно-воздушной смесью с FiO₂=1,0 в течение 10 мин через маску или эндотрахеальную трубку (если ребенок уже на ИВЛ). Тест сравнивает оксигенацию в крови до впадения и после впадения артериального протока, определяя SpO₂ или PaO₂ на правой руке и на левой ноге.

Тест считают положительным, если SpO₂ справа больше на 20%, чем слева, а PaO₂справа больше на 15-20 мм рт. ст., чем слева, и ребенку может быть выставлен предварительный диагноз ПЛГН.

2. Гипервентиляционный гипероксический тест.

Производится при проведении ИВЛ с высокой частотой (80-100 в минуту), высокой фракцией кислорода (FiO₂=1,0) и достаточным для адекватной экскурсии грудной клетки максимальным давлением на вдохе.

Если через 5-10 минут гипервентиляции цвет кожи ребенка из цианотичного перейдет в розовый, то тест считается положительным и ребенку выставляется предварительный диагноз ПЛГН.

Если же через 10 минут у ребенка сохраняется стойкий цианоз, то скорей всего у ребенка - ВПС «синего типа».

При проведении обоих функциональных тестов важно помнить о потенциальной опасности проведения гипервентиляции и использования гипероксической газовой смеси у новорожденных.

НЕОБХОДИМЫЙ МОНИТОРИНГ

1. Электрокардиография в одном основном отведении (ЧСС, ритм);

2. SpO₂, желательно проводить предуктально (правая рука) и постдуктально

(ноги);

3. Неинвазивное измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее);

4. Измерение температуры тела (ядро тела и конечности);

5. Анализ газового состава и кислотно-основного состояния артериальной крови в динамике (при невозможности - капиллярной);

6. Исследование концентрации лактата в динамике;

7. Оценка эффективности респираторной терапии: Vt, С, R, MAP;

8. Неинвазвиные методы постоянного газового мониторинга:

• Транскутанный мониторинг напряжения кислорода и диоксида углерода - TcPO2 и TcPCO2

• Микроструйная капнометрия P_EтСO₂

9. Инвазивное АД, измеренное через:

• пупочную артерию;

• лучевую артерию (желательно предуктально - правая рука).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Производится с врожденными пороками развития сердца «синего типа», неонатальным сепсисом или пневмонии без ПЛГН, респираторный дистресс синдром без ПЛГН

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ПЛГН, в основном, симптоматическое.

Оно направлено на достижение прогрессивного снижения соотношения СЛС и ОПСС и поддержание адекватной оксигенации тканей до того момента, как снизится СЛС.

Специальная терапия проводится в отношении всех сопутствующих паренхиматозных заболеваний легких.

Принципы интенсивной терапии ПЛГН

I. Строгий лечебно-охранительный режим

II. Респираторная терапия

III. Инотропная поддержка и восполнение объема сосудистого русла

IV. Снижение тонуса легочных сосудов (применение вазодилататоров)

I. СТРОГИЙ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ

Проводится профилактика гипоксии, гипо-/гипертермии, психомоторного возбуждения (яркий свет, шум, излишняя активность персонала), боли [III, C]

При развитии десинхронизации дыхания ребенка с аппаратным дыханием при проведении ИВЛ / ВЧО ИВЛ вводятся: седативные препараты:

• Диазепам 0,5%* - в/в болюсно 0,1-0,25 мг/кг каждые 6 часов, постоянная инфузия препарата малоэффективна

(* Реланиум является off-label препаратом для новорожденных. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1)

• Мидазолам 0,5% - в/в болюсно 0,05-0,15 мг/кг каждые 2-4 часа, в/в капельно 0,1 -0,6 мг/кг/сут.

и/или наркотические анальгетики:

• Промедол 1% - в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1 -0,2 мг/кг/час;

• Фентанил 0,005% - в/в болюсно до 5-10 мкг/кг, в/в капельно 1 - 5 мкг/кг/час;

• Морфин 1%* - в/в болюсно 0,05-0,2 мг/кг, в/в капельно 0,1-0,15 мг/кг/ч.

(* Морфин является off-label препаратом для новорожденных - разрешен с 2-х лет. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1)

II. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Стратегия респираторной терапии зависит от наличия или отсутствия паренхиматозной болезни легких и реакции ребенка на лечение:

• У детей без сопутствующего заболевания легких гипоксемия вызвана сбросом крови справа налево. Стратегии оптимизации легочного объема могут быть мало эффективными в данной ситуации. Причиной тому может быть высокое среднее давление в дыхательных путях, нарушение минутного сердечного выброса и повышение СЛС. В данном случае оптимальная будет стратегия «низкого легочного объема», где снижается среднее давление в дыхательных путях с помощью низкого давления при вдохе и сниженного времени вдоха, а оксигенация поддерживается за счет увеличения фракции вдыхаемого кислорода.

• Когда ПЛГН сопровождается паренхиматозным заболеванием легких, ателектаз и вызванное им неправильное распределение вентиляции могут усугубить высокое СЛС. Оптимальная стратегия «оптимизации легочного объема», когда поддерживается адекватный объем легких в состоянии покоя и обеспечивается нормальная оксигенация и вентиляция. Если заболевание легких протекает в тяжелой форме, рекомендуется использовать ВЧО ИВЛ.

Кислородотерапия [III, B]

Кислород расширяет сосуды легких и в первое время он должен подаваться детям с ПЛГН в 100% концентрации, чтобы постараться обратить сужение легочных сосудов. Однако, поддержание РаО₂ на повышенном уровне не дает положительного эффекта. Таким образом, РаО₂ необходимо поддерживать в диапазоне от 70 до 80 мм рт. ст. (SpO₂ > 91-95%), чтобы обеспечить адекватную оксигенацию тканей.

Искусственная вентиляция легких [III, B]

Так как гиперкапния и ацидоз повышают СЛС, в первую очередь в тактике респираторной терапии следует начать и проводить нормовентиляцию (РаСО₂ - более 32 мм рт. ст.). Гипервентиляция связана с повреждением легких, гипоперфузией мозга и худшим клиническим исходом.

Стартовые параметры ИВЛ:

Конвекционная ИВЛ, проводимая в первые 2-3 суток в управляемом режиме.

Fr = 40-60 в минуту

PIP = 20-25 см вод. ст.

Tin = 0,35-0,4

PEEP = 5 см вод. ст.

FiQ₂ = до 1,0

Высокочастотная искусственная вентиляция легких [II, B]

Применение ВЧО ИВЛ показано у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких, таких как синдром аспирации мекония, РДС, пневмония, в виде того что данный метод респираторной терапии часто улучшает функции легких и способствует усилению эффекта проводимой ингаляции оксида азота.

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ:

CDP = MAP 2-3 см вод. ст. выше, чем при традиционной ИВЛ

Hz = 10-12 Гц (масса ребенка более 2000 г), = 12-15 Гц (масса ребенка менее 2000

г)

AP = 4m+25 (m - масса ребенка)

Flow = 20 л/мин

Tin = 33%

FiO2 = до 1,0

Тактика респираторной терапии:

• При восстановлении самостоятельных попыток дыхания ребенка необходимо перевести на вспомогательных режимы вентиляции;

• Восстановление самостоятельного дыхания может занять период от нескольких дней до недель, в зависимости патологии и возможных осложнений;

• При проведении ВЧО ИВЛ переход на традиционную ИВЛ проводится при снижении Paw ниже 12,0 и FiO2 < 0,4 - PIP до 25 см вод. ст., PEEP = 5 см вод. ст., Tin - 0,40 сек, FiO2 прежний;

• PIP уменьшают на 1 - 2 см вод. ст. в течение 6 - 24 часов, FiO₂ подбирают соответственно мониторингу предуктального SpO2., так же снижают величину респираторной поддержки (чувствительность триггера и др.);

• Критериями экстубации являются: PIP 18-14 см вод. ст., РЕЕР 4-5 см вод. ст., FiO₂ < 0,4, частота самостоятельного дыхания менее 60 в минуту;

• После экстубации часть детей с ПЛГН нуждаются в проведении респираторной терапии методом СРАР через назальные канюли, дотации дополнительного кислорода через лицевую маску или носовые канюли, проведения ингаляций с бронходилататорами и муколитиками.

Заместительная терапия сурфактантом [II, A]

При любом паренхиматозном заболевании легких и развитии ПЛГН возможно рассмотрение вопроса об использовании сурфактанта.

Назначение экзогенного сурфактанта может существенно улучшить функцию легких и предотвратить инактивацию эндогенного сурфактанта у новорожденных с паренхиматозными заболеваниями легких.

III. ПОДДЕРЖАНИЕ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АДЕКВАТНОЙ ПЕРФУЗИИ ТКАНЕЙ

• Особенности инфузионной терапии

Поддержание адекватного сердечного выброса, баланса электролитов

• Применение инотропных препаратов Допамин - Добутамин - Адреналин - Норадреналин

Особенности инфузионной терапии

При ПЛГН присутствует повышенное СЛС, сниженное ОПСС или слабый сердечный выброс, которые приводят к пониженному среднему артериальному системному давлению, может усилиться сброс крови справа налево. Адекватный объем сосудов должен поддерживаться с помощью жидкостей, вводимых внутривенно.

• Профилактика развития метаболического ацидоза/алкалоза. Проводится рутинный мониторинг уровня глюкозы, кальция, магний, фосфатов в крови. Желательно нахождение pH > 7,45, но не более 7,60. Основным методом коррекции метаболического ацидоза является улучшение перфузии тканей, снижение задолженности тканей по кислороду. Введение бикарбоната натрия не приводит к изменению рН внутри клетки, и в некоторых ситуация, напротив, может быть потенцирующим фактором усугубления ситуации при неадекватной ИВЛ [I, А]. Но алкализация может быть одним из методов терапии тяжелых форм ПЛГН, когда другие способы лечения ПЛГН недоступны.

• При выходе из шока, на фоне терапии легочной гипертензии должно продолжаться парентеральное питание, дотация жиров не должна превышать 2 г/кг/сутки.

• При необходимости проводят диуретическую терапию: фуросемид (лазикс)

дробно в суточной дозировке 1 - 5 мг/кг/сут (максимально 10 мг/кг/сут).

• Проводится профилактика возникновения анемии и полицитемии.

Проводится поддержание уровня гемоглобина в диапазоне 140 - 180 г/л (гематокрит - 4550%).

• Использование антимикробных препаратов согласно антибактериальной и антимикотической политик медицинского учреждения.

Применение инотропных препаратов [II, B]

Цель: добиться стабильных значений АД (средние и верхние значения нормы) и сократительной способности миокарда (данные ЭХО-КГ).

• Допамин - вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости. Повышение дозы производят пошагово, шаг- 2,0-2,5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин каждые 10- 15 мин.

• Исключение составляет состояние при супрасистемном давлении в ЛА по данным ЭХОКГ, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2,0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться как изолированно, так и одновременно с допамином.

• При неэффективности предшествующей терапии и суммарной дозе инотропных препаратов (допамин +добутамин) 25 мкг/кг/мин назначается адреналин (0,1-0,5 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин.

• При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина - назначаются кортикостероиды - гидрокортизон (в дозе 1 -2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 часа). Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов).

• При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда возможно использование норадреналина вместо адреналина. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3-5 мкг/кг/мин.

Отмена инотропных препаратов

При стабилизации состояния ребенка и стабильных показателей АД в течение минимум 24 часов в первую очередь снижают дозу и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин, инфузия допамина в невысоких дозах требуется обычно в течение нескольких суток.

Кортикостероиды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.

Терапия ацидоза [III, B]

Алкалоз, созданный искусственной гипокарбией или инфузией бикарбоната натрия, может привести к временному улучшению оксигенации, и данные подходы не могут быть рекомендованы как рутинная практика в виду возможного повреждения легких и ЦНС при искусственном алкалозе.

IV. ТЕРАПИЯ ВЫЗОДИЛАТАТОРАМИ**

** - при наличии технической возможности проведения

Одним из основных компонентов терапии ПЛГН является применение селективных вазодилататоров.

В настоящее время в РФ отсутствуют препараты, зарегистрированные для применения у новорожденных по этим показаниям. Представленные ниже рекомендации имеют доказательную базу и успешно используются в мировой практике.

К препаратам первой линии относится оксид азота (NO). При недостаточном и отрицательном ответе на проводимую ингаляцию NO в терапию подключают инфузию простагландина Ei.

При легочно-гипертензивном кризе максимальную эффективность показано применение инфузии милринона. При его отсутствии и максимальных уровнях инотропной терапии рекомендовано применять левосимендан.

Ко второй линии препаратов относится пероральный прием силденафила и бозентана.

К неселективным вазодилататорам относятся растворы магния сульфата и перлинганит. Данная терапия может рассматриваться при отсутствии возможности применения рекомендованных селективных вазодилататоров!

I ЛИНИЯ ВАЗОДИЛА ТАТОРОВ Оксид азота (NO)* [I, A]

(* Оксид азота относится к препаратом Off label: не зарегистрирован в РФ как медицинский газ. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.) Фармакология

Вдыхаемый оксид азота (NO) относится к селективным легочным вазодилататорам, уменьшающим внелегочное шунтирование справа налево. Он активирует гуанилциклазу, связываясь с ее гемом, что приводит к увеличению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и последующему расслаблению гладкой мускулатуры легочных сосудов. Кроме того, ингаляции NO обладают противовоспалительным и антиоксидантным эффектом.

Одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для применения у новорожденных с гестационным сроком выше 35 недель для терапии ПЛГН с 1999 года.

Противопоказания к применению:

• ВПС, при которых необходимо поддерживать высокое сосудистое сопротивление:

■ Перерыв дуги аорты

■ Выраженная коарктация аорты

■ Критический стеноз аорты

■ Синдром гипоплазии левых отделов сердца

• Тотальный аномальный дренаж легочных вен;

• Тяжелая дисфункция левого желудочка;

• Тромбоцитопения менее 30 x 10⁹/л;

• ВЖК IV степени (относительное противопоказание).

Побочные действия/меры предосторожности

Метгемоглобинемия. Риск развития метгемоглобинемии и повышения концентрации NO₂ резко возрастает при использовании дозы более 20 ppm. Метгемоглобин образуется при соединении с восстановленного гемоглобина с диоксидом азота NO₂, поэтому чрезвычайно важно контролировать его концентрацию во вдыхаемом воздухе. Чем больше FiO₂, тем выше риск образования NO₂. Небольшое увеличение концентрации метгемоглобина сопровождается значительным снижением доступного для тканей кислорода.

Уровень метгемоглобина в крови не должен превышать 2,5 %. Цианоз возникает при концентрации 10%, хотя симптомы, как правило, отсутствуют. При достижении концентрации 30% пациенты начинают чувствовать нехватку дыхания, появляются симптомы со стороны сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной систем. При концентрации более 50%, как правило, наступает смерть.

Если содержание метгемоглобина более 4 %, необходимо снизить концентрацию NO в два раза, если - более 7 % ингаляцию прекращают и назначают метиленовый синий внутривенно из расчета 0,05-0,15 мл 1 % раствора на 1 кг массы тела.

Не рекомендуется сочетать ингаляцию оксида азота с назначением ацетаминофена, метоклопрамида, сульфо-содержащих препаратов, местных анестетиков (ЭМЛА, бензокаин, лидокаин, прилокаин).

Встречаются, но крайне редко, врожденные дефекты в системе ферментов метгемоглобинредуктазы.

Согласно заключению Американской комиссии по профессиональной безопасности и здравоохранению верхняя граница уровня NO в окружающей среде составляет 25 ppm и NO₂ - 5 ppm.

Способ применения

Ингаляция NO осуществляется в процессе традиционной ИВЛ или ВЧО ИВЛ путем подачи газовой смеси непосредственно в контур пациента (через дополнительный порт в коннекторе интубационной трубки или дыхательном контуре).

Форма выпуска

Баллон со смесью газов NO+N₂ c концентрацией NO 1000 ppm

Оборудование для ингаляции NO:

• Баллон со смесью газов NO+N₂ c концентрацией NO 1000 ppm (частей на миллион)

• Низкопоточный стальной 2-х ступенчатый редуктор

• Флуометр

• Анализатор NO и NO2 в подаваемой газовой смеси

Способ применения и дозы

Стартовая терапия: 20 ppm, при необходимости дробное увеличение до 40 ppm.

Если в течение 30 минут эффекта от оксида азота не наблюдается, то необходимо произвести отключение подачи газовой смеси и потом возобновить ингаляцию оксида азота через 6 часов.

При положительном эффекте:

- снижение до 5 ppm за 4 - 24 часа

- снижение до 1 ppm в течение 1 - 5 суток

Критерии отмены.

PaO₂ > 50 - 60 mm Hg Fi0₂ < 0,6

iNO = 1 ppm в течение 60 минут

Продолжительность терапии — определяется состоянием больного. Не рекомендуется длительность более 15-20 суток.

Мониторинг

Постоянный контроль оксигенации, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Через 6-12 часов после начала лечения измеряется концентрация метгемоглобина в крови, затем измерение производится через каждые 24 часа. Обязательно мониторирование вдыхаемых газов для постоянного измерения концентраций NO и NO2 с отключением подачи газа, если концентрации NO или NO2 превышают допустимые пределы.

Особые указания/приготовление

Хранить баллоны в вертикальном положении в хорошо вентилируемом помещении при комнатной температуре. Персонал отделения должен быть специально обучен обращению с ингаляционным оксидом азота.

Простагландин Ei - Алпростадил* [III, С]

(* Алпростадил относится к препаратам Off label у новорожденных: нет показаний в инструкции по применению к использованию при ПЛГН. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Фармакология

Простагландин Ei (Вазапростан, Алпростан) рекомендуется применять у новорожденных с ПЛГН при закрытом или малом артериальном протоке и признаках нарастания правожелудочковой сердечной недостаточности. Улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение, оказывает ангиопротекторное действие. При внутривенном введении вызывает расслабление гладкомышечных волокон, оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает ОПСС, снижает АД. При этом отмечается рефлекторное увеличение сердечного выброса и ЧСС. Улучшает реологические свойства крови, способствуя повышению эластичности эритроцитов и уменьшая агрегацию тромбоцитов и активность нейтрофилов, повышает фибринолитическую активность крови.

Способ применения и дозы

Начальная доза: 0,01-0,05 мкг/кг/мин минуту, постоянная внутривенная инфузия.

Подбор дозы в зависимости от клинического ответа и динамики показателей по ЭХОКГ.

Поддерживающая доза: 0,005-0,02 мкг/кг/мин.

Длительность терапии определяется динамикой легочной гипертензии.

Форма выпуска

Алпростан, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мкг/0,2 мл; ампула 0,2 мл, №10

Вазапростан, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 20 мкг/ампула,

Побочные действия /меры предосторожности

Частые побочные действия: апноэ (рассматривать возможность назначения

аминофиллина), гипотензия, лихорадка, лейкоцитоз, кожные высыпания и брадикардия. Сообщается о гипокалиемии при длительной терапии (> 20 дней), особенно при дозах > 0,05 мкг/кг/мин. После длительного использования (>120 часов) возможно развитие стеноза выходного отдела желудка и обратимая пролиферация коркового вещества длинных костей. Нечастые побочные действия: судороги, гиповентиляция, тахикардия, остановка сердца, отеки, сепсис, диарея и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Редкие побочные действия: крапивница, бронхоспазм, кровотечение, гипогликемия и гипокальциемия.

II ЛИНИЯ ВАЗОДИЛА ТАТОРОВ

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) - Силденафил* [II, B]

(* Силденафил относится к препаратам Off label: нет показаний в инструкции по применению к использованию при ПЛГН. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Фармакология

Силденафил - селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5).

Ингибирование фосфодиэстеразы приводит к накоплению цГМФ в гладкой мускулатуре легких, что сопровождается расслаблением легочных сосудов. Также препарат потенцирует действие ингаляционного оксида азота. У взрослых препарат быстро всасывается при пероральном приеме: биодоступность 40 %; максимальная концентрация достигается через 30 - 120 минут. Сначала метаболизируется печеночной CYP3A4 с образованием активного метаболита (N-десметилсилденафила), который также ингибирует ФДЭ5.Период полувыведения силденафила у новорожденных 1-ого дня жизни достигает 56 часов, а его метаболита- 10 часов. По сравнению данных у взрослых, период полувыведения и силденафила, и его метаболита составляет у взрослых около 4 часов. Клиренс увеличивается быстро (троекратно) в первую неделю жизни, вероятно это связано с созреванием и становлением гемодинамики больного. Клиренс снижен при значительной почечной и печеночной недостаточности. Концентрация силденафила может сильно возрастать при сочетанном использовании с препаратами, ингибирующими CYP3A4 (например, эритромицином, амлодипином и циметидином).

Способ применения и дозы

Перорально в начальной дозировке 1 мг/кг/сут в 4 приема (каждые 6 часов).

Далее проводится подбор индивидуальной дозы под контролем ЭХО-КГ.

Максимально допустимая рекомендуемая доза составляет 10 мг/кг/сут (есть единичные данные о применение максимальной дозы 20 мг/кг/сут).

Длительность терапии определяется динамикой снижения проявлений легочной гипертензии (неделя, месяцы), снижение дозы ступенчатое.

Форма выпуска

Ревацио - Таблетка, покрытая оболочкой, 20 мг, 90 шт в упаковке.

Побочные действия / меры предосторожности

Использование препарата у новорожденных с ВДГ рассматривается как экспериментальный метод. Данные применения у новорожденных крайне скудны.

К самым важным побочным эффектам относятся ухудшение оксигенации и системная гипотензия.

С осторожностью назначается при сепсисе.

Силденафил вызывает преходящее нарушение цветового восприятия у взрослых; также предполагается, что он увеличивает риск тяжелой ретинопатии у недоношенных.

Антагонисты эндотелииновых рецепторов - Бозентан* [II, A]

(* Бозентан относится к препаратам Off label у новорожденных: нет показаний в инструкции по применению к использованию при ПЛГН. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

ET-1 - мощный вазоконстриктор и митоген гладкомышечной клетки сосудов, концентрация которого увеличено в плазме и ткани легкого у пациентов с легочной артериальной гипертензией. Несколько исследований показали, что иммунореактивная ET-1 сыворотка увеличена у новорожденных с ПЛГН.

Способ применения и дозы:

Перорально в начальной дозировке 4 мг/кг/сут в 2 приема (каждые 12 часов) в течение 4 недель.

После 4 недель приема переводят на поддерживающую дозу 6 мг/кг/сут в 2 приема (каждые 12 часов).

Далее проводится подбор индивидуальной дозы под контролем ЭХО-КГ.

Максимально допустимая доза составляет 8 мг/кг/сут.

Форма выпуска

Траклир, таблетка, покрытая оболочкой, 62,5 мг или 125 мг. 56 шт в упаковке.

Побочные действия /меры предосторожности:

К самым важным побочным эффектам относятся ухудшение оксигенации и системная гипотензия. С осторожностью назначается при печеночной недостаточности.

ЭКСТРЕННАЯ ЛИНИЯ ВАЗОДИЛА ТАТОРОВ

Ингибиторы фосфодиэстеразы 3 (ФДЭ3) - Милринон* [III, С]

(* Милринон относится к лекарственным препаратам не зарегистрированных на территории РФ. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Фармакология

Кардиотонический препарат, ингибитор фосфодиэстеразы. Оказывает положительное инотропное действие на сердце, умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения. Препарат вызывает умеренное снижение системного артериального давления. Милринон не взаимодействует с бета- адренергическими рецепторами, не подавляет активность натрий-калий- аденозинтрифосфатазы.

Способ применения и дозы

Терапию милриноном начинают с введения ударной дозы. Затем переходят на введение поддерживающей дозы.

Ударная доза составляет 50 мкг/кг; препарат вводят медленно, в течение 10 мин.

Поддерживающая доза — 0,375- 0,75 мкг/кг/мин. Максимальная суточная доза составляет 1,13 мг/кг.

Форма выпуска

0,1% раствор в ампулах по 10 мл (10 мг).

Побочные действия / меры предосторожности

На ССС: тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, приступы стенокардии, артериальная гипотензия. Описаны случаи трепетания желудочков. На НС: головная боль, тремор. АР: кожная сыпь, зуд; редко — анафилактический шок, бронхоспазм. Прочие: гипокалиемия, тромбоцитопения.

Инотропное действие милринона сохраняется при одновременном применении допамина или строфантина (в инотропных концентрациях). Сосудорасширяющее действие милринона ослабляется строфантин. Милринон усиливает инотропный эффект бета-адренергических агонистов.

Милринон нельзя смешивать в одной емкости для в/в введения с фуросемидом или буметанидином.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Тяжелые пороки клапанов аорты или легочной артерии, гипертрофический субаортальный стеноз.

Инодилятатор - Левосимендан* [V, D]

(* Левосимендан относится к препаратам Off label у новорожденных: нет показаний в инструкции по применению к использованию при терапии ПЛГН и шока у новорожденных. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Фармакология

Кардиотоническое средство, повышает чувствительность сократительных белков к Ca путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные K-каналы в гладких мышцах сосудов, и таким образом вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен. Является селективным ингибитором фосфодиэстеразы 3.

Форма выпуска

Симдакс. Флаконы 5 или 10 мл с концентрацией 2,5 мг/мл.

Способ применения и дозы

Лечение начинают с нагрузочной дозы 6-12 мкг/кг, которую вводят в течение 10 мин. Более низкая доза — 6 мкг/кг — рекомендуется пациентам, получающим сопутствующую в/в терапию вазодилататорами и/или инотропными средствами. Назначение более высокой нагрузочной дозы — 12 мкг/кг — будет сопровождаться более сильным гемодинамическим эффектом, но при этом не исключено, что частота преходящих побочных эффектов также увеличится.

Затем проводят непрерывную инфузию со скоростью 0,1 мкг/кг/мин.

Реакцию пациента на терапию оценивают при введении нагрузочной дозы или в течение 30-60 мин после корректировки дозы или в зависимости от клинической картины. При выраженных изменениях показателей гемодинамики (артериальная гипотензия, тахикардия) следует снизить скорость инфузии до 0,05 мкг/кг/мин или прекратить инфузию. При хорошей переносимости начальной дозы и необходимости более выраженного гемодинамического эффекта скорость инфузии можно увеличить до 0,2 мкг/кг/мин.

Рекомендуемая длительность инфузии составляет 24 ч. После прекращения инфузии признаков развития толерантности или синдрома отмены выявлено не было.

Гемодинамические эффекты наблюдаются в течение, по крайней мере, 24 ч и могут сохраняться в течение 9 дней после завершения 24-часовой инфузии.

Побочные действия /меры предосторожности

Очень часто (1/10 и более): головокружение, головная боль, мерцательная аритмия, трепетание предсредий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, снижение АД, в т.ч. выраженное, СН, ишемия миокарда, экстрасистолия. Часто (1/100 и более и менее 1/10): снижение Hb, гипокалиемия, бессонница, тошнота, рвота, диарея, запор.

Передозировка: Симптомы: выраженное снижение АД; тахикардия и удлинение интервала QT (дозы 0,4 мкг/кг/мин и выше). Лечение: при снижении АД —

парентеральное введение жидкости, допамин — для больных с ХСН и эпинефрин — для

больных, перенесших кардиохирургическую операцию. Необходимо проводить постоянный контроль ЭКГ, гемодинамики (с использованием инвазивных методов) и содержания электролитов в сыворотке крови. Передозировка приводит к увеличению концентрации в плазме активного метаболита, что в свою очередь может привести к более выраженному и длительному эффекту в отношении ЧСС. Это в свою очередь требует увеличения времени наблюдения за пациентом.

Противопоказания

Гиперчувствительность, механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, тяжелая почечная (КК меньше 30 мл/мин), печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.), выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин), желудочковая тахикардия типа "пируэт" в анамнезе, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия.

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Магния сульфат* [V, D]

(* Магния сульфат относится к препаратам Off label у новорожденных: нет показаний в инструкции по применению к использованию при ПЛГН. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Магний препятствует поступлению иона кальция в клетки гладкой мускулатуры, тем самым способствуя неселективной вазодилатации. Потенциально желательное действие магния включает в себя антитромботический эффект, седативный эффект, расслабление мышц, и уменьшение повреждения тканей, вызванного оксидантами.

Способ применения

Перед введением 25 % раствор магния сульфата разводят в 2-х кратном объеме 5 % раствора глюкозы для получения концентрации 8,5 %.

Начальную нагрузочную дозу 250 мг/кг вводят в течение 30 минут.

Далее проводят инфузию препарата с индивидуальным титрованием дозы 10-50 мк/кг/час.

Форма выпуска

25% раствор в ампулах по 10 мл (250 мг).

Побочные явления

Системная гипотензия, гипокалиемия

Противопоказания

Нарушения ритма сердца, поражение миокарда, выраженная артериальная гипотензия.

Нитроглицерин - Перланганит* [V, D]

(*Нитроглицерин относится к препаратам Off label у новорожденных: нет показаний в инструкции по применению к использованию при ПЛГН. При его назначении необходимо оформить в истории болезни ребенка показания и согласие родителей на его применение согласно Приложению 1.)

Нитроглицерин увеличивает содержание свободного радикала оксида азота (NO), который активирует гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ (контролирует дефосфорилирование легких цепей миозина) в гладкомышечных клетках сосудов. Расширяет преимущественно венозные сосуды, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка. Системная артериальная вазодилатация (расширяет в основном крупные артерии) сопровождается снижением ОПСС и АД, т.е. постнагрузки.

Способ применения

Начальная доза 0,25-0,5 мкг/кг/мин.

В дальнейшем доза увеличивается каждые 30-60 минут на 1 мкг/кг/мин до достижения клинического эффекта.

Поддерживающая доза для достижения вазодилатации 4-7 мкг/кг/мин Максимальная доза 7 мкг/кг/мин Форма выпуска

Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; ампула 10/50 мл Побочные явления

Головная боль, сонливость, слабость, снижение АД, тахикардия, тошнота, рвота. Противопоказания

Острая циркуляторная недостаточность (шок, сосудистый коллапс); выраженная гипотензия (систолическое АД ниже 95 мм рт.ст.); кардиогенный шок (при одновременном использовании препаратов с положительным инотропным действием или баллонной контрпульсацией).

Форма оформления назначения пациенту лекарственного препарата по жизненным
показаниям при наличии расхождения с инструкцией по применению.

КОНСИЛИУМ

по поводу назначения пациенту лекарственного препарата по жизненным показаниям при наличии расхождения с инструкцией по применению

г.__________ «________________________________________»____________ 20__

Учреждение:

ФИО. Пациента: _________________________

Дата рождения: «____»__________________ г.

История болезни: №_______________________

ДИАГНОЗ:_________________________________

Проводимые методы лечения:

Обоснование назначения препарата с оценкой ранее проводимого лечения:

Учитывая изложенное, Консилиум принимает решение о введении в терапию по жизненным показаниям следующего препарата:

Главный врач	(	)
Заведующий отделением	(	)
Лечащий врач	(	)

См. оборотную сторону

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2013 года № 886н «О внесении изменений в Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н, и в Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1175н» рекомендация Консилиума обсуждена на заседании врачебной комиссии.

СОГЛАСИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПОЛУЧЕНО.

Протокол заседания врачебной комиссии от «___»__________ 20__ года №_______.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ПАЦИЕНТА [1] [2]

Я,__________________________________________________________, являющийся

(Ф.И.О. законного представителя пациента)

сведения о препарате____________________________________________________,

а также подробную информацию о противопоказаниях к применению и возможных побочных эффектах, выражающихся в

следующем:_____

Я в доступной для понимания форме проинформирован о том, что данный препарат, несмотря на отсутствие в инструкции к препарату показаний к применению, рекомендован отечественными и зарубежными специалистами для проведения лечения заболевания

Я согласен с тем, что в случае моего отсутствия решение о применении препарата Пациенту по жизненным показаниям может принимать Консилиум или дежурный врач в соответствии с их профессиональными суждениями.

(Ф.И.О. законного представителя пациента) применением в схеме терапии препарата

(наименование препарата)

(написать прописью «СОГЛАСЕН.» или «НЕ СОГЛАСЕН»)

Подпись законного представителя Пациента__________________________

паспорт__________________________________________________________

кем выдан________________________________________________________

Техника выполнения ЭХО-КГ

Признаки высокого давления в малом кругу кровообращения*	Доступ, позиция	Режим измерения	Интерпритация/комментарии
Межпредсердная перегородка выбухает в левое предсердие	Субкостальный/ верхушечный доступ, четырехкамерная позиция	Двухмерный (В-режим)
Межжелудочковая перегородка выбухает в левый желудочек	Парастерноальный доступ по короткой оси на уровне желудочков	Двухмерный (В-режим)	Правый желудочек приобретает форму буквы D (в норме имеет форму полумесяца)
Парастернальный доступ по длинной оси (как при определении фракции выброса)	Одномерный (М-режим)	Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки
Сброс крови справа налево или двунаправленный на открытом овальном окне и/или артериальном протоке		Цветное доплеровское картирование (ЦДК)	Ток через ОАП/ООО определяется синим цветом, хорошо визуализируется из супрастернального доступа

Методы измерения давления в легочной артерии**	Позиция датчика	Режим измерения	Расчеты/комментарии
По скорости струи регургитации на трикуспидальном клапане	Верхушечный доступ, четырехкамерная позиция	Постоянноволновой доплеровский режим (C- W)	Регургитация на трикуспидальном клапане есть всегда. У детей, как правило, хорошая кооптация створок и струя регургитации часто очень тонкая, её сложно визуализировать. К градиенту, полученному на струе регургитации трикуспидального клапана (мм Hg) следует прибавить 5 (мм Hg - это нормальное давление в правом предсердие)
Методом Kitabatake Расчет среднего давления в легочной артерии по A. Kitabatake	Парастернально по короткой оси визуализируется легочная артерия/выносящий тракт правого желудочка	Импульсно волновой доплеровский режим (P-W)	Следует увеличить «развертку» для точного определения пика скорости. Метод основан на определении временных параметров систолического потока в легочной артерии. Определяют отношение времени ускорения потока (AT - время от начала потока до пика скорости) в выносящем тракте правого желудочка к времени выброса (ET - время от начала потока до его окончания). Это отношение находится в обратной зависимости от величины среднего давления в легочной артерии. В таблице 2 представлены значения этого показателя в зависимости от величины отношения AT/ET

* Эхокардиографическая картина ПЛГН особенно схожа с тотальным аномальным дренажем легочных вен. Для дифференциального диагноза следует визуализировать легочные вены, в норме впадающие в левое предсердие.

** Эхокардиографический метод определения давления в легочной артерии имеет погрешность. Лучше проводить три измерения и выбирать среднее значение

Среднее давление в легочной артерии (мм рт. ст.) в зависимости от величины отношения AT/ET

АТ/ЕТ	СрДЛА	АТ/ЕТ	СрДЛА	АТ/ЕТ	СрДЛА
0,19		0,28		0,37
0,20		0,29		0,38
0,21		0,30		0,39
0,22		0,31		0,40
0,23		0,32		0,41
0,24		0,33		0,42
0,25		0,34		0,43
0,26		0,35		0,44
0,27		0,36		0,45

дата выдачи______________________________________________________

Дата: «_______»_____________________ 20___ г.

[2] Законные представители: мать, отец, усыновитель, опекун и попечитель.