Ранения глотки и органов шеи

Ранения шеи нередко сочетаются с повреждением среднего и нижнего отделов глотки. Бытовые травмы глотки, как правило, бывают изолированными, а боевые повреждения (огнестрельные) нередко сочетаются с ра­нениями языка, нижней челюсти.

Такие ранения отно­сятся к разряду тяжелых и требуют совместной работы оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

Ра­нения, встречающиеся в этих областях, делят на следую­щие 2 группы: 1) по типу ранящего оружия - огне­стрельные, резаные, колотые; 2) по характеру повреждения - сквозные, слепые.

Огнестрельные ранения глотки чаще располагаются во фронтальной плоскости, так как внедрение пули или осколка в сагиттальной плоскости вызывает повреждение шейного отдела позвоночника, спинного мозга и приво­дит к летальному исходу.

Особенностью огнестрельных ранений органов шеи является ход раневого канала: вследствие легкой смещаемости тканей шеи и глотки направление канала может меняться и определение ис­тинного хода его вызывает затруднение; исключитель­ные трудности в определении истинного хода раневого канала наблюдаются при ранении пулей со смещенным центром тяжести.

Одним из основных симптомов ранения глотки явля­ется нарушение акта глотания из-за повреждения чув­ствительных нервов, возникновение гематомы, а в позд­ние сроки — образование абсцесса в мягких тканях глот­ки.

Нередко встречается сочетание повреждений тканей глотки с ранением трахеи, что накладывает особый отпечаток на клинику, поскольку наряду с нару­шением глотания, обильной саливацией возникает и на­рушение дыхания.

Лечение. Ранения шеи и глотки требуют соблю­дения совершенно определенных правил при проведении первичной обработки ран.

Ни в коем случае нельзя уши­вать кожную рану, а необходимо раскрыть раневой канал. Только динамическое наблюдение за раненым позво­лит решить вопрос о сроках закрытия раны, поскольку вследствие размозжения мягких тканей, скрытых гематом возможно нагноение в глубоких отделах шеи, что может привести к очень тяжелым последствиям.

Особо следует подчеркнуть и способы остановки кровотечений при ра­нениях глотки: необходимо обязательно лигировать со­суды и не пытаться остановить кровотечение тампонадой.

Лигирование кровоточащих сосудов в ранах шеи бывает очень сложным, и поэтому приходится прибегать к пере­вязке крупных магистральных сосудов, в частности на­ружной сонной артерии и др.

Ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки. Наблюдаются обычно как результат несчастного случая в быту. У взрослых тяжелые ожоги возникают при проглатывании в состоянии опьянения кислот (серная; хлористо-водородная, азотная), щелочей (едкие натр или калий), нашатырного спирта. Тяжелые ожоги нередко бывают у детей, если они проглатывают едкие жидкости.

Клиническая картина. При ожогах только полости рта и глотки состояние больного не столь тяже­лое, однако, вследствие поражения надгортанника и черпало-надгортанных складок может наблюдаться затруд­ненное дыхание (особенно у детей).

Сразу после ожога больных беспокоит сильная боль при глотании даже слю­ны, которая скапливается во рту. Выявляемые ЛОР врачом при фа­рингоскопии изменения в глотке зависят от степени ожо­га.

При ожогах I степени отмечается резкая гиперемия всех отделов глотки, при ожоге II степени появляются отек и налеты бело-серого цвета.

При ожогах III степени наблюдается некроз слизистой оболочки, подслизистой основы и даже мышечного слоя. Постепенно наступают отторжение некротических масс и заживление изъязв­ленных участков.

Лечение. Проводится в стационаре, так как при усиливающемся затруднении дыхания может понадобить­ся трахеостомия.

В порядке первой помощи пострадав­шему используют нейтрализующие жидкости: при ожогах кислотами для полоскания полости рта и глотки приме­няют 2 % раствор натрия гидрокарбоната, а при ожогах щелочами — воду, подкисленную лимонным соком, уксу­сом.

Можно использовать молоко, а также яичные белки, разведенные холодной водой, больному дают глотать небольшие кусочки льда, назначают щадящую диету. Для предупреждения образования рубцов в глотке с самого начала лечения ожогов назначают антибиотикотерапию и гормонотерапию (гидрокортизон, АКТГ и др.).

Ожоги пищевода. Наблюдаются чаще всего как ре­зультат несчастного случая в быту и почти всегда вызы­ваются кислотами и щелочами (нашатырный спирт, ук­сусная эссенция, каустическая сода и др.), нередко воз­никают у детей, оставленных без присмотра. Ожог не ограничивается только полостью рта, глотки и пищевода, а обычно распространяется и на желудок.

Клиническая картина. Непосредственно по­сле ожога появляется сильная боль во рту, глотке, за грудиной с иррадиацией в спину, в эпигастральной об­ласти; глотание затруднено и резко болезненно, отмеча­ются рвота с примесью крови, обильная саливация, ка­шель и охриплость (из-за отека надгортанника).

Быстро нарастают явления интоксикации, повышается темпера­тура тела; больные то беспокойны, то сонливы. В резуль­тате распространения ожога на слизистую оболочку гру­шевидных синусов, надгортанник развиваются отек гор­тани и стеноз. Явления стеноза могут нарастать быстро и привести к асфиксии, в результате чего может пона­добиться срочная трахеостомия.

Лечение. Первая помощь заключается в возмож­но раннем и обильном промывании желудка теплой во­дой или молоком через зонд.

Дальнейшее лечение про­водят в стационаре. В течение первых суток лечение должно быть направлено на обезболивание, борьбу с шоком, нарушением сердечной деятельности и интокси­кацией, а в дальнейшем на борьбу с рубцовыми суже­ниями пищевода.

Для предупреждения образования рубцовых сужений назначают гидрокортизон, преднизолон, антибиотики. Основным методом лечения рубцовых су­жений пищевода является длительное бужирование. При ее безуспешности прибегают к операции создания искус­ственного пищевода (эзофагопластика).

Травмы и ожоги гортани

Травмы гортани. Повреждения гортани подразделяют на открытые и закрытые.

Открытые травмы гортани могут быть следствием ранения всевозможными острыми предметами; встречаются при автомобильных катастрофах, когда водитель или пассажир, ударяясь передней поверхностью шеи о сиденье или рулевое управление, получает повреждение скелета гортани (щитовидный, перстневидный хрящи, складки гортани) с проникновением фрагментов хрящей, поврежденной кожи в просвет гортани.

Закрытые повреждения гортани могут быть следстви­ем удара по передней поверхности шеи ребром ладони, при попытке удушения. В этих случаях также могут быть перелом гортанных хрящей, но без повреждения кожи.

Клиническая картина. Нарушение голоса вплоть до афонии. Боль в области гортани, особенно если травма хрящей гортани сочетается с переломом подъязычной кости. Нарушение дыхания (шумное, стридорозное дыхание в ранние сроки развития отека в по­лости гортани вследствие гематомы). Нарушение глота­ния.

Лечение. Важными в оказании помощи являются контроль за кровотечением или кровоточивостью повреж­денных тканей, контроль за дыханием, удаление всех инородных тел из просвета гортани через травматиче­ский канал, ведущий в просвет гортани. Доставка больного в стационар.

При необходи­мости производят трахеостомию, вводят противостолбняч­ные препараты, антибиотики, средства, уменьшающие отечность тканей.

Ожоги гортани. Встречаются в комбинации с ожо­гами глотки, пищевода при проглатывании кислот, ще­лочей. Вначале реагируют язычная поверхность надгор­танника, черпало-надгортанные складки. В дальнейшем отек может распространяться на голосовые складки, складки преддверия, что приводит к сужению дыхатель­ной щели.

Возникают боль и помеха при глотании, позже за­труднение дыхания вследствие стеноза.

Лечение. Назначают щадящую пищу, полоскания средствами, снимающими воспаление, - ромашкой, шал­феем, гексоралом, стоп-ангином, антибиотики, средства, уменьшающие отечность тканей. По показаниям производят трахеостомию.

Инородные тела гортани

Инородные тела в гортани задерживаются редко, и если по размеру они проходят через голосовую щель, то, как правило, проскакивают в трахею и бронхи.

У взрослых инородные тела гортани встречаются нечасто, обычно в состоянии опьянения, когда притупляет­ся защитная функция слизистой оболочки гортани. В этих случаях в просвете дыхательной щели застревают довольно крупные объекты — кусок сардельки, часть бу­терброда, кусок мяса и др. В таких случаях наступает молниеносный стеноз и исход бывает плохим.

У детей возможна задержка инородных тел с остры­ми краями (часть металлических игрушек, армейская звездочка и др.).

Лечение. Срочное удаление инородного тела через естественные дыхательные пути, возможна предваритель­ная срочная конико- или трахеотомия.

Острый стеноз гортани

Стеноз гортани - сужение просвета дыхательной ще­ли, выраженное в той или иной степени. Одной из причин острого стеноза гортани являются травмы гортани и трахеи. Выделяют следую­щие четыре стадии стеноза гортани: 1)стадия компен­сации; 2)стадия относительной компенсации; 3)стадия декомпенсации; 4)асфиксия.

Стадия I, или компенсации. В этой стадии организм, перестраивая акт дыхания, «справляется» с возникшим сужением дыхательной щели, компенсирует его за счет своих возможностей.

Вдох удлиняется, становится глуб­же, сокращается пауза, выдох укорачивается, число ды­ханий сокращается. Кожные покровы не изменены, боль­ной не выражает активного беспокойства.

Стадия II, или «относительной» компенсации. За счет имеющихся возможностей организма обеспечивает по­ступление необходимого объема кислорода в легкие, но для этого требуются дополнительные усилия: вдох ста­новится глубоким, протяжным, шумным; пауза резко сокращается или отсутствует; выдох резкий, короткий, за ним тут же следует протяжный вдох.

Больной стано­вится беспокойным, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается сердце­биение. Вдавление податливых мест грудной клетки. Уси­ленные экскурсии грудной клетки.

Стадия III, или декомпенсации. Все силы организма мобилизованы, однако добиться поступления необходи­мого количества воздуха полностью невозможно.

Боль­ной крайне беспокоен, голос беззвучный. Дыхание уча­щается и становится поверхностным, т. е. за неглубоким, коротким вдохом сразу следует короткий выдох и снова поверхностный вдох. Грудь неподвижна. Лицо больного покрыто холодным потом, глаза «вылезают» из орбит, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку. Ногти синюшные. Сознание затуманено.

Стадия IV, или асфиксии. В переводе с греческого «отсутствие пульса», однако, в этой терминальной стадии еще определяется нитевидный пульс. Дыхание прерывис­тое, типа Чейн - Стокса. Сознание отсутствует, возни­кают непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Насту­пает смерть.

Лечение. В любой стадии стеноза гортани боль­ной должен подлежать срочной госпитализации, при не­возможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспор­те, на больничной койке и т. д.).

При III и IV стадиях стеноза показано только хирур­гическое вмешательство.

Трахеотомия при травмах гортани. В прошлом столетии врачи считали, что «тра­хеотомия одна стоит труда изучения медицины», т. е. правильно и вовремя произведенная, эта операция не только спасает жизнь больному, но делает его в даль­нейшем совершенно здоровым человеком, конечно, с уче­том причины, потребовавшей проведения трахеотомии.

В зависимости от причины, повлекшей за собой стеноз гортани, трахеотомия («горлосечение») может быть произведено как в больничных, так и в совершенно не подходящих для опе­рации бытовых условиях.

Тиреотомия — рассечение щитовидного хряща через выступ гортани (кадык), по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.

Коникотомия — вскрытие гортани в области эласти­ческого конуса (conus elasticus). Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахео­томии, молниеносным вмешательством, подчас любым режущим орудием (перочинный нож, бритва, и т. д.).

В месте, прикрываемом перстне-щитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных крове­носных сосудов, кожа и связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи.

Разрез кожи и перстне-щи­товидной связки производят быстро, проходя сразу все слои, и проникают в пространство под голосовыми склад­ками: Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 0,5 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посе­редине и верхним краем перстневидного хряща. Послед­ний метод более щадящий.

В образовавшийся канал вводят любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не погиб от удушья и мог быть транспортирован в стационар для проведения трахеотомии. Коникотомия может быть произведена без анестезии.

Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением в ее про­свет специальной трубки. Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя трахеостомия — рассечение второго и треть­его полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный отек в этой области самим хирургическим вмешатель­ством и трахеостомической канюлей.

Чаще всего в современной практике применяют нижнюю трахеотомию. Оптимальным представляется использование ультразвукового скальпеля, делающее возможным выполнение вмешательства за считанные секунды (10-15 секунд), в то время, как классическая трахеотомия длится 15-20 минут.

Трахеостомию в подавляющем большинстве случаев приходится производить в экстремальных ситуациях, при сильном волнении, беспокойном поведении больного, усиленных экскурсиях гортани. В связи с этим необхо­димы как скорость произведения трахеостомии, так и меры предосторожности, которые могут предотвратить ослож­нения во время операции и в послеоперационном перио­де.

Убеждаются, что дыхание через канюлю происходит свободно, накладывают швы на кожу вокруг трубки. Трубку надежно фиксируют на шее больного, причем узел должен располагаться на боковой поверхности шеи, чтобы было удобнее контролировать состояние узла во избежание выпадения трубки.

Больной требует обяза­тельного наблюдения медицинского персонала и должен находиться в горизонтальном положении с высоко под­нятым головным концом кровати.

В послеоперационном периоде возможно возникновение подкожной эмфиземы: при дыхании, кашле выдыхаемый воздух проходит между трахеостомической канюлей и стенками раны, и, если это пространство велико, а кожная рана зашита наглухо, воздух начинает поступать сначала в подкожную клет­чатку шеи, а затем распространяется на плечи, грудь. Необходимо устранить причины эмфиземы.

Скапливающаяся мокрота, выделившаяся кровь могут обтурировать просвет трахеостомической канюли. Необ­ходимо постоянно контролировать дыхание больного и следить за состоянием внутренней канюли.

Нередки ситуации, когда больной является хроническим трахеоканюляром (в течение длительного срока или постоянно носит трахеостому). Особенно важным в таком случае представляется уход за трахеостомой, который, зачастую больной должен осуществлять сам или с помощью родственников.

Ежедневный туалет внутренней трубочки должен сочетаться с ее обработкой индифферентными мазями, а обработку кожи вокруг стомы необходимо проводить раствором бриллиантового зеленого, с последующим наложением стерильной повязки типа «штанишек».

Требуется проведение лечения в связи с основным заболеванием, обусловившим возникновение стеноза гортани.