Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ќсновн≥ принципи л≥куванн€ зло€к≥сних пухлин




¬ид≥л€ють к≥лька основних метод≥в л≥куванн€ зло€к≥сних пухлин:

1. ћоновплив (монол≥куванн€) Ч застосовують один метод л≥куванн€ пух≠лин (х≥рург≥чний, х≥м≥отерапевтичний, променевий тощо);

2.  омб≥нований Ч застосовують два або б≥льше вплив≥в ≥з р≥зними меха≠н≥змами д≥њ на пухлину ≥ метастази;

3. ѕоЇднаний Ч передбачаЇ застосуванн€ под≥бних за принципом д≥њ на пухлину л≥кувальних вплив≥в;

4.  омплексний Ч включаЇ вс≥ види л≥кувальних вплив≥в на пухлину у р≥з≠н≥й посл≥довност≥.

—еред р≥зних метод≥в л≥куванн€ пухлин основн≥ Ч х≥рург≥чний, промене≠вий, х≥м≥отерапевтичний. ћайбутнЇ Ч за консервативними методами л≥куван≠н€ зло€к≥сних пухлин.

¬иб≥р методу л≥куванн€ залежить в≥д м≥сцевих (вид пухлини. њњ г≥стотип ≥ ступ≥нь диференц≥ац≥њ, чутлив≥сть до променевого та медикаментозного л≥ку≠ванн€, поширен≥сть, кл≥н≥чна стад≥€, локал≥зац≥€ ≥ ступ≥нь порушенн€ функц≥њ органа, анатом≥чного типу росту пухлини) та загальних соматичних критер≥њв (≥ндив≥дуальних умов переб≥гу хвороби, стану життЇво важливих орган≥в, зага≠льного стану хворого, його в≥ку, ≥мун≥тету, супутн≥х хвороб).

Ќин≥ основним методом л≥куванн€ вважають х≥рург≥чний. ƒо операц≥њ за показанн€ми застосовують р≥зн≥ методи х≥м≥отерап≥њ, променевоњ терап≥њ, м≥сце≠ву г≥потерм≥ю, кр≥отерап≥ю, —¬„- та  ¬„-терап≥ю, ≥мунотерап≥ю (стимул€ц≥ю ≥мун≥тету ≥мунокоректорами), л≥мфо- та гемосорбц≥ю, загальнозм≥цнювальу те≠рап≥ю тощо. ѓх мета Ч п≥дготувати хворого до операц≥њ, знизити агресивн≥сть пухлини, перевести њњ з неоперабельного в операбельний стан, можливо Ч у стан регрес≥њ, зменшити њњ об'Їм, вплинути на метастази тощо.

 

ќперац≥€ з видаленн€ зло€к≥сноњ пухлини маЇ в≥дпов≥дати визначеним ви≠могам ≥ маЇ суттЇв≥ особливост≥:

1) вона маЇ бути абластичною ≥ радикальною;

2) широке вис≥ченн€ тканин спричинюЇ деформац≥ю обличч€ ≥ порушен≠н€ важливих функц≥й;

3) х≥рург маЇ подолати негативний психолог≥чний вплив на себе в≥д того, що в≥н н≥вечить обличч€ хворого, ≥ провести операц≥ю належним чином;

4) втрата ≥ндив≥дуальних рис обличч€ пац≥Їнта впливаЇ психолог≥чно та≠кож на хворого, його родич≥в, ≥ вс≥ вони мають цей бар'Їр подолати;

5) часто при пухлинах в слин≥, вид≥ленн€х з носа ви€вл€ють в≥льн≥ пухлинн≥ кл≥тини, що зумовлюють поширенн€ пухлини, тому сл≥д запоб≥гати њх поширенню, зокрема починати операц≥ю ≥з закритт€ поверхн≥ пухлини електрокоагул€ц≥Їю;

6) анатом≥чна будова щелепно-лицевоњ д≥л€нки зумовлюЇ труднощ≥ п≥д час визначенн€ обс€гу й характеру операц≥њ, прогнозу. ”насл≥док цього доц≥льною Ї одночасна первинна пластика з в≥дновленн€м втрачених структур та функц≥й.

¬идаленн€ л≥мфатичного апарата залежить в≥д на€вност≥ та частоти метастазуванн€. ¬идаленн€ реі≥онарних л≥мфовузл≥в провод€ть:

1 Ц одномоментно, коли це можливо зробити одним блоком з пухлиною;

2 Ц двохетапно (через 3-4 тижн≥ п≥сл€ видаленн€ пухлини), коли Ї д≥л€нка тканин м≥ж пухлиною та л≥мфатичним апаратом, що не п≥дл€гаЇ видаленню.

ѕ≥д час операц≥й ретельно дотримуютьс€ вимоги абластики та антибластики. јбластика Ц заходи щодо запоб≥ганн€ потрапл€нню зло€к≥сних кл≥тин в рану та њх дисем≥нац≥њ (поширенн€) по тканинам (обережна робота з тканинами, зм≥на рукавичок та ≥нструмент≥в, перевТ€зка кровоносних судин, застосуванн€ електрох≥рург≥чних ≥нструмент≥в, лазер≥в та ≥н.). јнтибластики Ч заходи щодо знищенн€ та видаленн€ пухлинних кл≥тин, що потрапили в операц≥йне поле (змиванн€ кл≥тин р≥зними розчинами Ч 96% етиловий спирт. «% роз≠чин водню пероксиду. опром≥ненн€ операц≥йного пол€ та ≥н.).

ѕ–ќћ≈Ќ≈¬ј “≈–јѕ≤я

ѓњ застосовують у 75 % онколог≥чних хворих та у 88,7% пац≥Їнт≥в з рад≥очутливими зло€к≥сними пухлинами щелепно-лицевоњ д≥л€нки. ѕромене≠ву терап≥ю застосовують: до, п≥д час ≥ п≥сл€ операц≥њ. ¬икористовують також комб≥нац≥њ зазначених метод≥в.

ѕроменеве л≥куванн€ зло€к≥сних пухлин базуЇтьс€ на б≥олог≥чн≥й д≥њ ≥он≥≠зуючого випром≥нюванн€. ѕухлини мають р≥зну чутлив≥сть до опром≥ненн€, тобто рад≥очутлив≥сть, €ка залежить в≥д показник≥в, визначених ЅергоньЇ й “рибонде (1906):

1) ступен€ диференц≥юванн€ кл≥тин пухлини: шо менший р≥вень дифере≠нц≥юванн€. то б≥льший ступ≥нь рад≥очутливост≥;

2) м≥тотичноњ активност≥ ≥ фази кл≥тинного циклу: шо б≥льша активн≥сть, то б≥льша рад≥очутлив≥сть;

3) р≥вн€ обм≥нних процес≥в: що б≥льша активн≥сть кл≥тин пухлини, то б≥ль≠ша рад≥очутлив≥сть.

—формульовано закон ∆. Ѕергонье и “рибандо: „”“Ћ»¬≤—“№ пухлини до опром≥ненн€ пр€мо пропорц≥йна м≥тотичн≥й активност≥ та зворотно пропор≠ц≥йна ступеню диферепц≥юванн€ кл≥тин.

ћехан≥зм б≥олог≥чноњ д≥њ р≥зних вид≥в ≥он≥зуючих випром≥нювань приблиз≠но однаковий ≥ зводитьс€ до виникненн€ х≥м≥чно активних ≥он≥зованих ≥ збу≠джених атом≥в ≥ молекул, шо викликають складн≥ рад≥ац≥йно-х≥м≥чн≥ реакц≥њ, €к≥ зумовлюють пр€ме або опосередковане пошкодженн€ тканин. ” зв'€зку з цим прийн€то розр≥зн€ти р≥дко≥он≥ зуюч≥ (переважно квантов≥ види) ≥ щ≥льно-≥он≥зуюч≥ (протони, нейтрони. п≥-ме«ќЌ») випром≥нюванн€.

–еакц≥€ пухлини на фракц≥оноване опром≥ненн€ визначаЇтьс€ такими основними факторами:

1. –еоксигенац≥€. –ад≥очутлив≥сть тканин залежна в≥д парц≥ального тиску в них кисню. √≥поксичн≥ кл≥тини б≥льш рад≥орезистентн≥ й можуть бути джерелом поновленн€ росту пухлини п≥сл€ променевоњ терап≥њ. ѕухлинна тканина Ї гетерогенною по кисню й складаЇтьс€ з д≥л€нок з р≥зним ступенем оксигенац≥њ Ц в≥д високоњ по перифер≥њ до аноксичних у зонах, без адекватного кровопостачанн€. « метою п≥двищенн€ ефективност≥ променевого л≥куванн€ подоланн€ г≥покс≥њ дос€гаЇтьс€ шл€хом опром≥ненн€ в умовах г≥пербаричноњ оксигенац≥њ (тиск 3-4 атм.). ѕ≥двищенн€ рад≥очутливост≥ рад≥орезистентних кл≥тин пухлини дос€гаЇтьс€ призначенн€м електронно-акцепторних зТЇднань (рад≥олаб≥л≥затори Ц 5-фторурацил, платид≥ам тощо), €к≥ не впливаючи на добре оксигенован≥ нормальн≥ тканини, мають здатн≥сть проникати в безсудинн≥ зони пухлини з низьким вм≥стом кисню.

2. –епарац≥€ рад≥ац≥йних ушкоджень. –еакц≥€ пухлини на опром≥ненн€ залежить в≥д процес≥в репарац≥њ сублетальних ≥ потенц≥йно летальних ушкоджень. «ниженн€ процес≥в репарац≥њ дос€гаЇтьс€ при проведенн≥ променевоњ терап≥њ з г≥пертерм≥чним впливом (г≥пертерм≥€ до +41...+43 — тривал≥стю до 1 год.) або в комб≥нац≥њ з х≥м≥отерап≥Їю (актином≥цин D). Ќагр≥ванн€ тканин ≥нактивуЇ систему репаративнних фермент≥в ≥ значно п≥двищуЇ рад≥очутлив≥сть кл≥тин, причому особливо чутлив≥ до такого впливу саме г≥поксичн≥ кл≥тини.

3. –епопул€ц≥€ пухлинних кл≥тин. ” пухлин≥ Ї кл≥тини, що перебувають у фаз≥ спокою ≥ зберегли здатн≥сть до прол≥ферац≥њ. ѕ≥сл€ загибел≥ частини кл≥≠тин ц≥ кл≥тини можуть в≥дновлюватис€ п≥сл€ ушкоджень, вступати в цикл ≥ бу≠ти основою репопул€ц≥њ, призвод€чи до поновленн€ росту пухлини.

4. ѕерерозпод≥л кл≥тин по фазах циклу.

«алежно в≥д в≥дпов≥дноњ реакц≥њ на опром≥ненн€ Paterson розд≥л€Ї зло€к≥с≠н≥ пухлини на чотири групи:

1) рад≥очутлив≥ (л≥мфосаркома, ретикулосаркома, базальнокл≥тинний рак, л≥мфогранулематоз, сем≥нома);

2) пом≥рно рад≥очутлив≥ (плоскокл≥тинн≥ форми раку з р≥зним ступенем диференц≥юванн€);

3) рад≥орезистентн≥ (остеогенна, ф≥бро-, хондросаркома, нейросаркома, меланома);

4) пом≥рно рад≥орезистентн≥ (аденокарцинома).

–ад≥очутлив≥сть Ч властив≥сть тканини реагувати на опром≥ненн€. –ад≥окурабельн≥сть Ч можлив≥сть л≥куванн€ пухлини впливом променевоњ енерг≥њ. ѕри променев≥й терап≥њ використовуЇтьс€ р≥зниц€ в рад≥очутливост≥ пухлини й прилеглих нормальних тканин Ч рад≥отерапевтичний ≥нтервал. ѕри рад≥очутливих формах в≥дбуваЇтьс€ деструкц≥€ новоутворенн€ без ушкодженн€ при≠леглих здорових тканин (ложа пухлини). ƒл€ л≥куванн€ рад≥орезистентних пухлин потр≥бн≥ дози, шо спричинюють руйнуванн€ й здорових тканин.

ћ≥ж рад≥окурабельн≥стю ≥ рад≥очутлив≥стью немаЇ пр€моњ залежност≥. ќд≠н≥Їю ≥з причин цього Ї факт, що рад≥очутлив≥ пухлини часом мають високу тен≠денц≥ю до генерал≥зац≥њ.

¬≥дпов≥дна реакц≥€ зло€к≥сноњ пухлини на опром≥ненн€ залежить в≥д:

1) г≥столог≥чноњ будови пухлини й ступен€ диференц≥юванн€ кл≥тин Ч з≥ зб≥льшенн€м ступен€ диференц≥юванн€ п≥двищуЇтьс€ ст≥йк≥сть до променевого впливу. ÷им, можливо, по€снюЇтьс€ менша чутлив≥сть пухлин ≥з тривалим анамнезом захворюванн€;

2)анатом≥чного характеру росту пухлини Ч екзоф≥тн≥ пухлини б≥льше ра≠д≥очутлив≥, н≥ж ≥нф≥льтруюч≥ й виразков≥;

3)темпу росту пухлини Ч пухлини з≥ швидким темпом росту краще реагу≠ють на опром≥ненн€, н≥ж ≥з пов≥льним;

4)"кисневого фактора" Ч пухлини з добрим кисневим постачанн€м ≥ кро≠вопостачанн€м ви€вл€ютьс€ б≥льше рад≥очутливими. ¬исока чутлив≥сть кл≥ти≠ни до д≥њ рад≥ац≥њ в пер≥од м≥тозу по€снюЇтьс€ тим, що при под≥л≥ послабл€≠ютьс€ диханн€ кл≥тини й п≥двищуЇтьс€ в н≥й вм≥ст кисню;

5)вм≥сту колагену в пухлин≥ Ч пухлини з великим вм≥стом колагеновоњ строми рад≥орезистентн≥ш≥, н≥ж з≥ стромою, багатою на л≥мфоцити й еозино≠ф≥ли;

6)розм≥ру новоутворенн€ Ч велик≥ новоутворенн€, що м≥ст€ть значну к≥≠льк≥сть кл≥тин у стан≥ г≥покс≥њ й анокс≥њ, б≥льш рад≥орезистентн≥ пор≥вн€но з аналог≥чними пухлинами менших розм≥р≥в;

7)рад≥орезистентност≥ Ч центральна частина пухлини б≥льш рад≥орезистентна в пор≥вн€нн≥ з перифер≥йною:

8)рад≥очутливост≥, що зм≥нюЇтьс€ п≥д впливом ≥нфекц≥њ Ч запальний про≠цес, п≥двищуЇ рад≥очутлив≥сть нормальних тканин, знижуЇ чутлив≥сть пухлини:

9)локал≥зац≥њ пухлини Ч плоскокл≥тииний рак червоноњ обл€м≥вки ниж≠ньоњ губи б≥льш рад≥очутливий, н≥ж аналог≥чн≥ форми раку €зика, щоки й дна порожнини рога.

ѕроменевий вплив на пухлину зд≥йснюЇтьс€ р≥зними видами ≥он≥зуючих випром≥нювань: рентген≥вського, гамма- ≥ гальм≥вних випром≥нювань, бета-випром≥нюванн€, електрон≥в, нейтрон≥в, протон≥в, п≥-мезон≥в. «алежно в≥д особ≠ливостей п≥дведенн€ променистоњ енерг≥њ до патолог≥чного вогнища розд≥л€ють зовн≥шньотканинн≥ (джерело випром≥нюванн€ перебуваЇ за межами пухлини) й внутр≥шньотканинн≥ (джерело випром≥нюванн€ вводитьс€ в пухлину) методи.

«овн≥шн≥ методи променевоњ терап≥њ под≥л€ютьс€ на коротко- ≥ довгодистантн≥. ѕри перших в≥дстань в≥д джерела випром≥нюванн€ до пухлини колива≠Їтьс€ в≥д м≥л≥метр≥в до 5 см, при других Ч до 150 см. ÷€ в≥дстань впливаЇ на розпод≥л дози.  ороткодистантн≥ методи використовують при поверхнево роз≠ташованих пухлинах, довгодистантн≥ Ч при л≥куванн≥ глибоко розташованих пухлин.

 ороткодистантн≥ методи променевоњ терап≥њ включають: 1) апл≥кац≥йну бета- ≥ гамма-терап≥ю, 2) короткодистантну (близькофокусну) рентгенотера≠п≥ю, 3) короткодистантну гамма-терап≥ю, 4) внутр≥порожнинну гамма- ≥ бета- терап≥ю.

ѕри довгодистантн≥й променевоњ терап≥њ застосовують р≥зн≥ апарати: рент≠ген≥вськ≥, гамма-терапевтичн≥ з джерелами випром≥нюванн€ —о, —s, бетатро≠ни. л≥н≥йн≥ прискорювач≥, генератори нейтрон≥в, прискорювач≥ важких зар€≠джених часток (синхроциклотрони, фазотрони).

ќптимальний розпод≥л дози дос€гаЇтьс€ рац≥ональним вибором виду й енерг≥њ випром≥нюванн€, розм≥р≥в, к≥лькост≥, центрац≥њ пол≥в опром≥нюванн€, використанн€ формуючих пучок пристроњв (свинцев≥ блоки, грати, клинопод≥бн≥ ф≥льтри), формуванн€м дозового пол€.

ћетод променевоњ терап≥њ, при €кому рад≥оактивна речовина перебуваЇ усередин≥ тканини пухлини, називаЇтьс€ внутр≥шньотканинним, або ≥нтерстиц≥альним. ” пухлину й у прилегл≥ тканини ввод€ть в≥дкрит≥ (колоњдн≥ розчини рад≥оактивного золота й хромистого фосфору) ≥ закрит≥ рад≥оактивн≥ препара≠ти, виконан≥ у форм≥ голок (Rа), дроту (тал≥≥≥. ≥рид≥й), ниток, зерен, намиста, цил≥ндрик≥в (гранули рад≥оактивного золота). « гамма-випром≥нювальних ≥зо≠топ≥в найпоширен≥ш≥ голки з рад≥оактивного кобальту —о д≥аметром 1,8 мм, у середин≥ голки пом≥шений кобальтовий штифт. –озр≥зн€ють активну довжину голки в≥дпов≥дно до розташуванн€ кобальтового штифта й загальну довжину.

¬веденн€ голок зд≥йснюють в операц≥йн≥й з дотриманн€м правил асепти≠ки й антисептики. Ўк≥рн≥ покриви й слизов≥ оболонки обробл€ють 70 % ети≠ловим спиртом з додаванн€м тан≥ну. …одну настойку не використовують, тому що при взаЇмод≥њ гамма-випром≥нюванн€ з атомами йоду виникаЇ вторинне випром≥нюванн€, що посилюЇ реакц≥ю тканин на променевий вплив.

ѕ≥сл€ знеболюванн€ введенн€ голок зд≥йснюють ≥нструментами (голкотри≠мач≥, пров≥дники дл€ зануренн€ голок), ф≥ксац≥ю голки в тканинах забезпечу≠ють прошиванн€м тканин кетгутом. ’ворого пом≥щають в "активну" палату на 5Ч7 дн≥в дл€ дос€гненн€ необх≥дноњ дози. ѕот≥м голки виймають, ранову поверхню обробл€ють водню пероксидом, голки очищують, стерил≥зують ≥ по≠м≥щають у сховище рад≥оактивних речовин.

√олки ввод€ть в одн≥й, у двох площинах або ж ≥мплантують у тканини в≥д≠пов≥дно до площинного або об'Їмного методу розрахунку на в≥дстан≥ 0,5Ч1,0 см в≥д меж пухлини ≥ 1,0 Ч 1,5 см одна в≥д одноњ.  онтроль ≥ корекц≥ю њх положенн€ робл€ть п≥сл€ рентгенограф≥њ у двох проекц≥€х.

ў≥льно≥он≥зуюч≥ випром≥нюванн€ мають переваги пор≥вн€но з гамма- ≥ гальм≥вними випром≥нюванн€ми:

1) менша залежн≥сть ефекту ураженн€ в≥д вм≥сту кисню;

2) слабша залежн≥сть рад≥очутливост≥ кл≥тин в≥д стад≥њ кл≥тинно≠го циклу;

3) менше в≥дновленн€ кл≥тин в≥д сублетальних ушкоджень.

¬ид≥л€ють радикальну ≥ пал≥ативну променеву терап≥ю. –адикальна про≠менева терап≥€ передбачаЇ створенн€ у вогнищ≥ опром≥ненн€ необх≥дноњ дл€ руйнуванн€ даноњ пухлини поглиненоњ дози ≥ Ї важким заходом у план≥ наван≠таженн€ на орган≥зм.

–озм≥ри пол≥в опром≥ненн€ зумовлен≥ поширенн€м пухлини ≥ њњ г≥столог≥ч≠ною структурою. ѕри плоскокл≥тинному раку в д≥л€нку опром≥ненн€ вклю≠чаютьс€ тканини на в≥дстан≥ 1,0 Ч 1,5 см в≥д меж пухлини, при базал≥ом≥ Ч на 0,5Ч1,0 см. ѕри променев≥й терап≥њ недиференц≥йованих пухлин, ретикулосар≠коми, л≥мфосаркоми в зону променевого впливу включають ≥ шл€хи л≥мфов≥дтоку.

ѕал≥ативну променеву терап≥ю планують, коли в≥дсутн≥ шанси на л≥куван≠н€ або у хворих, €к≥ не можуть перенести радикальне л≥куванн€. ѕал≥ативний ефект забезпечуЇ поглинена доза у 75 % в≥д дози радикального курсу.  рите≠р≥Їм Ї дос€гненн€ так званого св≥тлого пром≥жку, коли усунен≥ бол≥сн≥ симпто≠ми захворюванн€. ѕол≥пшенн€ харчуванн€ хворого й запоб≥ганн€ виснаженню за рахунок зменшенн€ пухлини й зниженн€ ≥нтенсивност≥ або припиненн€ бо≠лючих в≥дчутт≥в, а також психолог≥чний вплив на хворого Ч усе це важливо при л≥куванн≥ пухлин щелепно-лицевоњ д≥л€нки.

ѕроф≥лактичну, або елективну, променеву терап≥ю провод€ть у пер≥од докл≥н≥чноњ стад≥њ метастазуванн€ й вона включаЇ вплив на зони, де метастази зустр≥чаютьс€ найчаст≥ше.

 омб≥новане л≥куванн€ включаЇ т≥льки передоперац≥йне опром≥ненн€, т≥льки п≥сл€операц≥йне опром≥ненн€ або те й ≥нше.

ѕередоперац≥йне опром≥ненн€ зумовлюЇ дев≥тал≥зац≥ю найб≥льш рад≥очутливих кл≥тин, зменшуЇ розм≥ри пухлини у зв'€зку з регрес≥Їю њњ найчутлив≥ших перифер≥йних елемент≥в, зм≥нюЇ б≥олог≥ю пухлинноњ кл≥тини (зниженн€ њњ м≥тотичноњ активност≥), призводить до обл≥терац≥њ кровоносних ≥ л≥мфатич≠них судин, зменшуЇ к≥льк≥сть рецидив≥в ≥ метастаз≥в.

«астосовують к≥лька вар≥ант≥в передоперац≥йноњ променевоњ терап≥њ.

1. ƒозу в 2000Ч3000 рад п≥двод€ть по 400Ч700 рад з операц≥Їю через «Ч7 дн≥в.

2. —ередн≥ дози (3500Ч4000 рад прот€гом 3,5Ч4,0 тиж.) з х≥рург≥чним втру≠чанн€м через 2Ч6 тиж., зменшуючи розм≥ри пухлини, створюють можливост≥ дл€ проведенн€ операц≥њ в де€ких хворих з ≥ноперабельними до опром≥ненн€ формами.

3. ѕ≥дведенн€ доз пор€дку 4500Ч5000 рад прот€гом 4.5Ч5,0 тиж. створюЇ умови дл€ х≥рург≥чного втручанн€ в ≥ноперабельних до опром≥ненн€ хворих.

4. „ерез поширен≥сть пухлинного процесу ≥иколи променева терап≥€ пла≠нуЇтьс€ €к самост≥йний метод л≥куванн€ (дози 6000Ч7000 рад, ритм 1000 рад на тиждень). „ерез 4Ч6 тиж. ” раз≥ доброњ в≥дпов≥дноњ реакц≥њ з боку пухлини, через залишок новоутворенн€ провод€ть х≥рург≥чне втручанн€.

ќчевидно, дв≥ останн≥ методики с доц≥льними при л≥куванн≥ хворих з п≥з≠н≥ми стад≥€ми захворюванн€. ѕри ≤ ЧII стад≥€х пухлинного процесу, коли с можлив≥сть проведенн€ радикального оперативного втручанн€, сумарн≥ осе≠редков≥ дози можуть бути знижен≥ до 3500Ч4000 рад. ¬икористовують так≥ ва≠р≥анти комб≥нац≥њ променевого й х≥рург≥чного метод≥в, спр€мован≥ на первин≠не вогнище ≥ на шл€хи рег≥онарного метастазуванн€.

 

1. Ћ≥куванн€ первинного вогнища зд≥йснюють променевими методами, а на шл€хах л≥мфатичного в≥дтоку провод€ть проф≥лактичне або терапевтичне х≥рург≥чне втручанн€. ÷€ методика Ї прийн€тою при л≥куванн≥ раку нижньоњ губи. ”досконаленн€ методик променевого л≥куванн€ розширюють можливос≠т≥ методу дл€ контролю первинного вогнища.

2. –ад≥ох≥рург≥чний метод пол€гаЇ в оперативному видаленн≥ пухлини й променевому вплив≥ шл€хом розташуванн€ рад≥оактивних препарат≥в у лож≥ пухлини.

3. Ќайпоширен≥ше комб≥новане л≥куванн€ передбачаЇ передоперац≥йне опром≥ненн€, х≥рург≥чне втручанн€ й п≥сл€операц≥йний курс. ѕередоперац≥йне опром≥ненн€ доц≥льне тим, що новоутворенн€ б≥льш чутливе до впливу рад≥а≠ц≥њ до операц≥њ, воно зумовлюЇ порушенн€ крово- ≥ кисневого постачанн€, роз≠виток ф≥брозних зм≥н у прилеглих тканинах. ’≥рург≥чне втручанн€ зд≥йснюють через 3Ч6 тиж. п≥сл€ променевоњ терап≥њ в пер≥од зниженоњ потенц≥њ росту зло≠€к≥сного новоутворенн€. ≤нколи передоперац≥йне опром≥ненн€ зумовлюЇ за≠гибель ус≥х елемент≥в новоутворенн€ й у вилученому препарат≥ не ви€вл€ють життЇздатн≥ пухлинн≥ кл≥тини. ѕ≥сл€операц≥йне опром≥ненн€ передбачаЇ по≠шкоджуван≥сть в≥д променевоњ травми одиничних ракових кл≥тин пор≥вн€но з б≥льшими пухлинними масами. ќпром≥ненн€ маЇ на мет≥ посилити ефект оперативного втручанн€ й викликати загибель можливо залишених або ≥мплантованих пухлинних елемент≥в.

 

ѕ≥сл€операц≥йне опром≥ненн€ провод€ть:

1) п≥сл€ нерадикального вида≠ленн€ пухлини;

2) при порушенн≥ умов абластики, зокрема, через "шматуван≠н€Ф пухлини п≥д час операц≥њ, коли рецидив може виникнути в будь-€к≥й д≥≠л€нц≥ п≥сл€операц≥йного пол€, що маЇ включатис€ в зону опром≥ненн€. ѕри цьому зниженн€ толерантност≥ тканин, пог≥ршенн€ кровопостачанн€ п≥сл€ опе≠рац≥њ зменшують шанси на усп≥х променевого впливу.

 омб≥нац≥ю променевого й медикаментозного л≥куванн€ застосовують у ≥ноперабельних ракових хворих, у хворих з ретикулоендотел≥альними уражен≠н€ми (саркома ё≥нга, ретикулосаркома, л≥мфосаркома).

” кл≥н≥чн≥й практиц≥ при л≥куванн≥ зло€к≥сних пухлин застосовують так≥ вар≥анти розпод≥лу дози в час≥:

1. ќдноразове (одномоментне) опром≥ненн€ в дозах 1750Ч2250 рад зумов≠люЇ сильне ушкодженн€ патолог≥чного вогнища ≥ прилеглих здорових тканин, тому його використовують р≥дко.

2. ƒробний, або фракц≥йний метод Ї найпоширен≥шим. ќск≥льки репара≠ц≥йн≥ властивост≥ здорових тканин вище патолог≥чних, п≥д час ≥нтервал≥в м≥ж опром≥ненн€ми здоров≥ тканини в≥дновлюють свою будову ≥ функц≥ю, пору≠шен≥ при променевому вплив≥, а в патолог≥чн≥й тканин≥ процес репарац≥њ не в≥дбуваЇтьс€ або менш виражений.

¬икористовуЇтьс€ к≥лька вар≥ант≥в фракц≥онуванн€:

а) звичайний вар≥≠ант Ч при ритм≥ 5 опром≥нень на тиждень разова осередкова доза становить 200Ч250 рад;

б) середнЇ фракц≥онуванн€ Ч при ритм≥ 5 опром≥нень на тиж≠день разова осередкова доза становить 300Ч450 рад;

в) велике фракц≥онуван≠н€ Ч два опром≥ненн€ на тиждень по 500 рад кожне; однократне опром≥ненн€ в доз≥ 1000 рад на тиждень.

¬иокремлюють розщеплений курс променевоњ терап≥њ: при ритм≥ 5 опром≥≠нень на тиждень ≥ щоденн≥й вогнищев≥й доз≥ 200 рад при дос€гненн≥ дози в 3000Ч3500 рад робл€ть перерву на 2Ч3 тиж. ¬важають, що внасл≥док неодна≠ковоњ репаративноњ здатност≥ нормальних ≥ пухлинних тканин в останн≥й п≥д час перерви в≥дбуваЇтьс€ неповне в≥дновленн€ рад≥ац≥йних ушкоджень. ѕор≥в≠н€но з≥ звичайним методом дробленн€ дози сумарна доза при розщепленому курс≥ вище на 5Ч10 % ≥ становить 6500Ч7000 рад.

3. Ѕезперервне опром≥ненн€ забезпечуЇтьс€ тривалим (дек≥лька годин або дн≥в) контактом випром≥нювача з пухлинними тканинами. ѕри безперервно≠му опром≥ненн≥ частина кл≥тин потрапл€Ї п≥д рад≥очутлив≥ пер≥оди ≥нтерк≥незу.

4. ƒробно-прот€жне опром≥ненн€ поЇднуЇ дробленн€ дози на щоденн≥ разов≥ й елементи безперервного опром≥ненн€ (опром≥ненн€ проводитьс€ при мал≥й ≥нтенсивност≥).

“€жк≥сть кл≥н≥чного переб≥гу занедбаних форм зло€к≥сних новоутворень щелепно-лицевоњ д≥л€нки по€снюЇ прагненн€ до скороченн€ строк≥в трива≠лост≥ курсу, до швидкоњ реал≥зац≥њ терапевтичного ефекту, оск≥льки ослаблен≥ виснажен≥ хвор≥ у п≥зн≥х стад≥€х захворюванн€ часом не перенос€ть тривалого курсу л≥куванн€ й доводитьс€ робити довг≥ перерви або припин€ти л≥куванн€, не дос€гши бажаного ефекту. ” цьому план≥ становить ≥нтерес застосуванн€ скорочених курс≥в (5,10 опром≥нень прот€гом 1-2 тиж.) ≥ методу ¬≈Ћ» ќ√ќ ‘–ј ÷≤ќЌ”¬јЌЌя ƒќ«». ” –ј«≤ “»∆Ќ≈¬ќ√ќ  ”–—” «јЋ≈∆Ќќ ¬≤ƒ ќЅ—я√” ќѕ–ќћ≤Ќ≈ЌЌя ѕ≤ƒ¬ќƒя“№ ¬ќ√Ќ»ў≈¬≤ ƒќ«» в д≥апазон≥ 2500Ч3000 рад, двотиж≠невого Ч 3750Ч4500 рад. ѕри застосуванн≥ методу великого фракц≥онуванн€ су≠марн≥ вогнища дози становили 2000Ч3000 рад при тривалост≥ курсу 2Ч2.5 тиж≠н≥. –азова вогнищева доза 800Ч1000 рад. ≥нтервали м≥ж фракц≥€ми 48Ч96 год.

«м≥ни в порожнин≥ рота при променев≥й терап≥њ

≈т≥олог≥€. ќпром≥ненн€ уражених ≥ здорових тканин ≥ орган≥в порожнини рота.

 л≥н≥чна картина. —початку зТ€вл€Їтьс€ г≥перем≥€, набр€кл≥сть, по≠т≥м слизова оболонка мутн≥Ї, втрачаЇ блиск, ущ≥льнюЇтьс€, з'€вл€Їтьс€ склад≠част≥сть, при з≥шкр≥банн≥ еп≥тел≥й не зн≥маЇтьс€. ƒ≥л€нки ураженн€ нагадують лейкоплак≥ю або червоний плоский лишай.

ѕ≥сл€ зб≥льшенн€ дози опром≥ненн€ еп≥тел≥й в≥дриваЇтьс€, зТ€вл€ютьс€ ероз≥њ, покрит≥ некротичним нальотом (вогнищевий пл≥вчастий рад≥омукозит), пот≥м нал≥т зн≥мастьс€, оголюютьс€ ерозован≥ поверхн≥ (зливний пл≥вчастий рад≥омукозит). —линн≥ залози теж уражуютьс€ Ч 3Ч4 дн≥ триваЇ г≥персал≥вац≥€, пот≥м настаЇ ксеростом≥€.

Ћегк≥ форми рад≥омукозиту п≥ддаютьс€ л≥куванню, т€жк≥ Ч н≥. “ому необ≠х≥дно п≥дготувати порожнину рота пац≥Їнта до променевоњ терап≥њ Чпровести санац≥ю порожнини рота. ƒл€ нього видал€ють пазубн≥ в≥дкладенн€; не п≥зн≥≠ше, н≥ж за 3Ч5 дн≥в до променевоњ терап≥њ видал€ють корен≥ ≥ зуби з пер≥одонтитом. пародонтитом II ЧIII ступен€, рани зашивають; л≥кують кар≥Їс ≥ пуль≠п≥т. зн≥мають металев≥ пломби й протези.

ѕеред опром≥ненн€м Ч част≥ зрошенн€ слизовоњ оболонки розчином адре≠нал≥ну г≥дрохлориду 2 мл 0,1% на 100 мл ≥зотон≥чного розчину натр≥ю хлори≠ду, п≥дшк≥рне введенн€ 0,1 % розчину адренал≥ну, обробка слизовоњ предн≥зо≠лоном.

” процес≥ променевоњ терап≥њ хворим не можна курити, вживати спиртн≥ напоњ. носити зн≥мн≥ протези, користуватис€ зубною щ≥ткою. ’ворим рекомен≠дуЇтьс€ пост≥йно полоскати порожнину рота слабкими антисептиками, змащу≠вати ол≥Їю (обл≥п≥ховою, шипшиновою).

Ћ≥куванн€. ¬идаленн€ некротичних тканин (за допомогою протеол≥≠тичних фермент≥в ≥ механ≥чно), антисептична обробка слизовоњ оболонки, за≠стосуванн€ кератопластичних засоб≥в.

 р≥отерап≥€ Ч метод заморожуванн€, дев≥тал≥зац≥€ пухлинноњ тканини з наступним њњ некрозом ≥ в≥дторгненн€м.  ритична температура виживанн€ тканин в≥д Ч18 до Ч20 ∞—, у цьому д≥апазон≥ низьких температур пухлинна тка≠нина заморожуЇтьс€ ≥ гине, а здоров≥ тканини виживають.

≤снують речовини, шо впливають на чутлив≥сть тканин до охолоджуванн€:

1) кр≥опротектори Ч захищають тканини в≥д руйнуванн€ холодом (димексидсульфаксид Ч ƒћ—ќ, гл≥цер≥н та ≥н.);

2) кр≥олаб≥л≥затори Ч п≥двищують чутлив≥сть тканин ло заморожуванн€.

÷икли кр≥овпливу мають 2 фази: 1) заморожуванн€: 2) видтаюванн€. ¬ од≠н≥й л≥кувальн≥й процедур≥ таких цикл≥в маЇ бути 2Ч5.

‘актори руйнуванн€ тканин при кр≥отерап≥њ: судинний спазм, пр€мий руйн≥вний вплив гострих крањв кристал≥в льоду на мембрани ≥ органели кл≥тини; осмотичний шок (вих≥д води з кл≥тини у м≥ж кл≥тковий прост≥р); зворотн≥й осмотичний шок (поверненн€ води в кл≥тину); ≥муностимулювальна д≥€ отри≠маних при руйнуванн≥ стру ктур кл≥тини антиген≥в тощо.

“емп охолодженн€ тканин може бути: пов≥льним Ч даЇ виникненн€ у кл≥≠тин≥ кристал≥в льоду з гострими кра€ми, €к≥ механ≥чно руйнують органели кл≥≠тини, зумовлюють ус≥ механ≥зми руйнуванн€ тканини ≥ подальшу њх загибель; швидким Ч зумовлюЇ виникненн€ аморфного льоду в кл≥тин≥ без руйнуванн€ њњ органел. «аморожувати м'€к≥ тканини потр≥бно на в≥дстан≥ 5Ч7 мм в≥д на€в≠них меж пухлини. «аморожують к≥сткову тканину (п≥сл€ вишкр≥банн€ пухли≠ни) до поб≥л≥нн€ прилеглих м'€ких тканин.

√≥пертерм≥€ Ч метод п≥двищенн€ температури тканин променевим, елек≠тромагн≥тним впливом до +42...+45 ∞—. ” цьому температурному ≥нтервал≥ пух≠линн≥ кл≥тини мають гинути, а здоров≥ кл≥тини, €к≥ б≥льш ст≥йк≥ до п≥двищеноњ температури, виживають. —еанс г≥пертерм≥њ провод€ть за 1 год до променевоњ терап≥њ у доз≥ 4Ч5 рад.

”льтразвукове опром≥ненн€ (”«ќ) тканин Ч спричинюЇ ефект руйнуванн€ тканин за рахунок феномену кав≥тац≥њ, тобто вив≥льненн€ бульбашок пов≥тр€ в тканинах. ÷≥ бульбашки розривають внутр≥шньокл≥тинн≥ структури, ≥ цим руй≠нують структури кл≥тини пухлини.

Ћазеротерап≥€ зло€к≥сних пухлин. ¬плив лазерною пром≥нн€ з високою енерг≥Їю на тканини зумовлюЇ њх швидке з≥гр≥ванн€, випаровуванн€ р≥дини ≥ р≥зних структур кл≥тин, коагул€ц≥ю б≥лк≥в, тобто загибель тканини, насампе≠ред пухлинноњ.

≈лектрокоагул€ц≥€ зло€к≥сних пухлин. ћетод передбачаЇ створенн€ елек≠тричним струмом у м≥сц≥ контакту електрода з тканинами високоњ температу≠ри, €ка спричинюЇ коагул€ц≥ю б≥лка ≥ загибель тканин. –уйнуванню п≥дпада≠ють ≥ пухлинн≥, ≥ здоров≥ кл≥тини, тому електроскалпель використовують та≠кож дл€ розр≥зу тканин ≥ в≥докремленн€ пухлинноњ тканини в≥д здоровоњ.

ѕоЇднанн€ метод≥в ”«ќ та кр≥овпливу доц≥льно, €кшо пац≥Їнт не витри≠муЇ опром≥ненн€ пухлини ≥ншими видами промен≥в. ѕочергове застосуванн€ ”«ќ ≥ кр≥отерап≥њ посилюЇ њх сумарний ефект.

’≤ћ≤ќ“≈–јѕ≤я «Ћќя ≤—Ќ»’ ѕ”’Ћ»Ќ

≤снуЇ багато протипухлинних препарат≥в, к≥льк≥сть €ких зб≥льшуЇть≠с€. ѕрепарати под≥л€ють на так≥ групи:

1) гормональн≥ Ч стероњдн≥ гормони проникають в €дра кл≥тини ≥ порушу≠ють синтез нуклењнових кислот;

2) алкуюч≥ Ч зам≥шують атом водню в пухлинн≥й кл≥тин≥ ≥ порушують њњ життЇд≥€льн≥сть (т≥офосфам≥д, циклофосфан, саркол≥зин, допан, фосфам≥н, цисплатин);

3) антиметабол≥ти Ч ≥нг≥б≥тори кл≥тинних фермент≥в (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур);

4) препарати рослинного походженн€, або алкалоњди. Ч зумовлюють денатурац≥ю кл≥тинних б≥лк≥в ≥ блокуванн€ м≥тозу (в≥нкристин, в≥нбластин, таксол);

5) протипухлинн≥ антиб≥отики Ц продукти життЇд≥€льност≥ гриб≥в, пригн≥чують синтез нуклењнових кислот (оливом≥цетин, адр≥ам≥цин,блеом≥цин);

6) ≥нш≥ препарати (натулан, препарати платини та ≥н..).

ƒ≥€ х≥м≥опрепарат≥в (саркол≥зин, актином≥цин-ƒ, N-титрозометил сечови≠на. карм≥ном≥цин, метотрексат та ≥н.) спр€мована на порушенн€ обм≥ну речо≠вин, структури ƒЌ  ≥ –Ќ . на ферменти кл≥тин, р≥зн≥ фази цикла розпод≥лу кл≥тин тошо.

 

ѕ≥д час застосуванн€ х≥м≥отерап≥њ враховують дозу речовини, ритм його введенн€, чутлив≥сть пухлини до х≥м≥опрепарату, поширен≥сть пухлини, загаль≠ний стан хворого, супутн≥ хвороби та ≥нш≥ чинники.

ћетоди ≥ шл€хи введенн€ х≥м≥опрепарату в пухлину:

≤) внутр≥шньопухлинне;

2) у тканинну порожнину;

3) внутр≥шньсудинне (внутр≥шньоартер≥альне):

а) короткочасне (1Ч2 рази);

б) довготривале (через катетер ≥з перевТ€зкою артер≥њ);

в) х≥м≥отерапевтична ембол≥зац≥€ артер≥њ м≥крокапсулами, €к≥ м≥ст€ть х≥м≥опрепарат).

≈фективн≥сть х≥м≥отерап≥њ описуЇ положенн€ —к≥пера (1952) Ч У≈фект протипухлинного агента пр€мо пропорц≥йний доз≥ ≥ зворотно пропор≠ц≥йний мас≥ пухлиниФ.

 

¬ар≥анти ефективност≥ х≥м≥отерап≥њ:

а) в≥рог≥дним Ї одужанн€ пац≥Їнта;

б) виражений кл≥н≥чним ефект;

в) невисока чутлив≥сть пухлини ло х≥м≥опрепа≠рат≥в;

г) повна нечутлив≥сть пухлини до х≥м≥отерап≥њ.

ѕри цьому кожний.х≥м≥о≠препарат Ї специф≥чним дл€ конкретною г≥столог≥чного (≥ б≥ох≥м≥чного) вар≥а≠нта будови пухлини.

”складненн€ х≥м≥отерап≥њ Ч нудота, блюванн€, пронос, анорекс≥€. стома≠тит, алопец≥€. гемораг≥чний синдром, анем≥€, тромбоцитопен≥€, лейкопен≥€, гепатит, нефрит, дерматит.

ѕротипоказанн€ до х≥м≥отерап≥њ Ч виснажннн€ хворого, дисем≥нац≥€ пух≠линного процесу, метастази в мозок, печ≥нку, нирки, наднирники, анем≥€, за≠хворюванн€ серцево-судинноњ системи, активний туберкульоз, значн≥ розм≥ри пухлини.

≤ћ”Ќќ“≈–јѕ≤я

«а в≥дносного благополучч€ щодоби в людському орган≥зм≥ виникаЇ до 10 млн мутантних кл≥тин, частина €ких може бути зло€к≥сною, однак ≥мун≠на система запоб≥гаЇ утворенню з них зло€к≥сних клон≥в (пухлин) шл€хом њх розп≥знаванн€ та знищенн€.

¬ ел≥м≥нац≥њ пухлинних кл≥тин беруть участь так≥ механ≥зми: цитотоксичн≥сть кл≥тин-к≥лер≥в, фагоцитоз, циток≥ни (TNF, IFN), цитотоксичн≥сть “-л≥мфоцит≥в тощо.

«ло€к≥сн≥ пухлини розвиваютьс€ за умови порушень функц≥ональноњ ак≠тивност≥ р≥зних ланок системи ≥мун≥тету, тому методи ≥мунотерап≥њ Ї важливи≠ми в багатьох випадках. «астосовують р≥зн≥ методи ≥мунотерап≥њ хворих ≥з зло≠€к≥сними пухлинам, зокрема активну (специф≥чну та неспециф≥чну), пасивну та адаптивну (S. Rosenberg, 1997).

ѕасивна серотерап≥€ передбачаЇ м≥сцеве введенн€ хворому сироватки ≥з високим вм≥стом протипухлинних цитоксичних антит≥л (моноклональи≥ ≥муно- глобул≥ни та њх кон'югати), сироватки до ЌLA-антиген≥в пухлини, сироватки ≥з рад≥о фармпрепаратом.

јдаптивна ≥мунотерап≥€ Ц введенн€ хворому донорських л≥мфоцит≥в,гемо трансфуз≥њ, трансплантац≥€ к≥сткового мозку, введенн€ сенсиб≥л≥зованих л≥мфоцит≥в або њх екстракт≥в (вони м≥ст€ть важлив≥ б≥ох≥м≥чн≥ структури), трансплантац≥€ ембр≥онального тимусу (Serron, 1972), активац≥€ автол≥мфоцит≥в in vitro з поверненн€м хворому (Frenster, Rodoway, 1968Ч1970), поверненн€ хворому аутол≥мфоцит≥в або кл≥тин к≥сткового мозку (попередньо консервова≠них при низьких температурах) п≥сл€ опром≥ненн€ або х≥м≥отерап≥њ (ретрансплантац≥€ збережених в≥д негативноњ д≥њ опром≥ненн€ або х≥м≥отерап≥њ кл≥тин). —пециф≥чна кл≥тинна ≥мунотерап≥€ передбачаЇ застосуванн€ кл≥тин TIL (tumor- infiltratinglymphocytes) Ч ≥зольован≥ ≥ розмножен≥ л≥мфоцити, що ≥нф≥льтру≠ють пухлину; кл≥тин LAK (lymphokine-aktivated killers) Ч л≥мфок≥н-активован≥ кл≥тини-к≥лери.

«астосовують активну неспециф≥чну ≥мунотерап≥ю (стимул€ц≥ю ≥мун≥те≠ту) шл€хом введенн€ хворому препарат≥в-модиф≥катор≥в б≥олог≥чних реакц≥й (Ѕ÷∆-вакцини, против≥сповоњ, протикашлюковоњ та ≥нших вакцин, тимал≥ну, циток≥н≥в,ерб≥солу, протефлазиду, пол≥оксидин≥ю, ≥нтерферону або ≥ндуктор≥в


його утворюванн€). јктивна специф≥чн≥њ ≥мунотерап≥€ Ч це ≥мун≥зац≥€ орган≥з≠му кл≥тинами аутопухлини або аналог≥чними за г≥столог≥чною будовою, ≥мун≥≠зац≥€ безкл≥тинним субстратом пухлини з пухлинними антигенами, пептидами тощо. ћ≥сцеву ≥мунотерап≥ю зд≥йснюють шл€хом м≥сцевого введенн€ аген≠т≥в. €к≥ ≥ндукують п≥двищену чутлив≥сть спов≥льненого типу, м≥сцеве введен≠н€ ≥мунних сироваток, сенсиб≥л≥зованих л≥мфоцит≥в, або вакцин.  омб≥нована ≥мунотерап≥€ Ч це застосуванн€ 1Ч2 р≥зних метод≥в впливу на орган≥зм хворо≠го, можливо разом ≥з х≥м≥отерап≥Їю, ≥ншими методами л≥куванн€.

ѕол≥≥мунотерап≥€ (¬.≤. √овалло, 1990) Ч це застосуванн€ р≥зних ≥муноло≠г≥чних метод≥в дл€ комплексного впливу на орган≥зм хворого ≥ пухлину, зокре≠ма вона передбачаЇ:

1) трансплантац≥ю ембр≥онального тимусу в непроникн≥й б≥омембран≥ (в≥д плод≥в 18Ч26 тиж.);

2) стимул€ц≥ю ауто- або алол≥мфоцит≥в;

3)введенн€ нестимульованих л≥мфоцит≥в в≥д донора або хворих з т≥Їю ж пух≠линою. €к≥ одужали;

4) введенн€ л≥мфоцит≥в в≥д донор≥в-родич≥в, €к≥ були ≥мун≥зован≥ кл≥тинами пухлини хворого;

5) ≥мун≥зац≥ю хворого ембр≥ональ≠ними алогенними кл≥тинами, вакциною Ѕ÷∆ на скариф≥ковану поверхню шк≥ри.

≤мунолог≥чний п≥дх≥д до л≥куван€ пухлин пол€гаЇ у:

1) максимальному зв≥льненн≥ орган≥зму в≥д пухлинних кл≥тин ≥ блокуючих ≥мун≥тет субстанц≥й (краще дл€ ≥мунотерап≥њ, коли в орган≥зм≥ залишилос€ або Ї в на€вност≥ менше н≥ж 100 тис. кл≥тин пухлини Ч Mаhte);

2) виб≥рков≥й стимул€ц≥њ активност≥ “-л≥мфоцит≥в специф≥чними ≥ неспе≠циф≥чними м≥тогенами:

3) зм≥н≥ антигенноњ структури пухлинних кл≥тин in vitro, in vivo (кр≥о-, г≥по≠терм≥€, х≥м≥чн≥ агенти та ≥н.),

4) посиленн≥ ≥мунноњ реакц≥њ орган≥зму р≥зними стимул€торами (вакцини, ≥нтерферон тощо).

јле! ≈фект в≥д проведенн€ ≥мунотерап≥њ може бути лише тод≥, коли орга≠н≥зм ще залишаЇтьс€ ≥мунокомпетентним або в≥дновлюЇтьс€ п≥сл€ проведенн€ х≥м≥отерап≥њ.

—учасна специф≥чна ≥мкнотепап≥€ в онколог≥њ базуЇтьс€ на дос€гненн€х онко≥мунолог≥њ ≥ дозвол€Ї п≥двищити ефективн≥сть основного л≥куванн€ залежно в≥д виду пухлини на 17Ч20%.

”т≥м, нин≥ терм≥н "≥мунотерап≥€'' б≥льш правильно зам≥нити на терм≥н "б≥отерап≥€". €ка маЇ включати й ≥мунотерап≥ю.

’≤–”–√≤„Ќ≤ ћ≈“ќƒ» Ћ≤ ”¬јЌЌя ”— ЋјƒЌ≈Ќ№ Ќ≈ќѕ≈–јЅ≈Ћ№Ќ»’ «Ћќя ≤—Ќ»’ ѕ”’Ћ»Ќ ў≈Ћ≈ѕЌќ-Ћ»÷≈¬ќѓ ƒ≤ЋяЌ »

–ак орган≥в щелепно-лицевоњ д≥л€нки Ї вин€тково зло€к≥сним ≥ агре≠сивним, поширюЇтьс€ на прилегл≥ тканини й руйнуЇ њх.

” пер≥од занедбаност≥ симптоми пухлини р≥зко посилюютьс€: больовий синдром набуваЇ нестерпного характеру з ≥ррад≥ац≥Їю болю у вухо, в≥дзнача≠ють обмеженн€ рухомост≥ €зика й в≥дкриванн€ рота, повторн≥ кровотеч≥ з ро≠та, порушенн€ диханн€, ковтанн€ й мовленн€.

¬ операбельному стан≥ пухлини ц≥ кл≥н≥чн≥ про€ви усувають видаленн€м пухлини. ” раз≥ неоперабельного стану потр≥бно перев'€зувати судини на про≠т€з≥, забе- зпечувати прох≥дн≥сть дихальних шл€х≥в ≥ глотки.

ѕервинн≥ пухлини у хворих локал≥зуютьс€ в д≥л€нц≥ € зика ≥ дна норожнини рота (47.3%). нижньоњ шелепи (15,8%). рото- ≥ гортаноглоткп (11.6%). верхньоњ щелепи ≥ нижньоњ губи (по 7.3% ).

«а перший р≥к п≥сл€ ви€вленн€ пухлин у кл≥н≥ку в неоперабельному стан≥ госп≥тал≥зован≥ 87,8% хворих на рак €зика ≥ дна порожнини рота,88.8%на рак рото- ≥ гортаноглотки, 83,8% Ч на рак нижньоњ шелепи, третина хво≠рих на рак верхньоњ шелепи ≥ половина хворих на рак нижньоњ губи.

 ≥льк≥сть хворих з больовим синдромом, що не усуваЇтьс€ медикаментоз≠но, становить близько 46,2% хворих на рак нижньоњ шелепи; 44.4%Ч па рак рото- ≥ гортаноглотки й 24.2 % Ч на рак €зика та дна порожнини рота.

ѕричини, €к≥ призвод€ть до неоперабельного стану: в≥дмова в≥д будь-€ко≠го л≥куванн€ (20 %), в≥дмова в≥д оперативного л≥куванн€ (69,4 %), операц≥€ т≥льки на первинному вогнищ≥ з рентгенотерап≥Їю ≥≥ пол≥х≥м≥отерап≥Їю без операц≥њ на шл€хах метастазуванн€ (9,3 %).

 ровотеч≥ з неоперабельних зло€к≥сних пухлин щелепно-лицевоњ д≥л€нки

 ровотеча з пухл≥ши, що розпадаЇтьс€, Ї одним ≥з ускладнень зло≠€к≥сних пухлин щелепно-лицевоњ д≥л€нки, що загрожують життю хворого. ѕе≠рев'€зка судин у пухлин≥ або тампонада пухлинноњ виразки, що кровоточить, неефективн≥, прискорюють р≥ст ≥ метастазуванн€ пухлини. –ац≥ональним спо≠собом спиненн€ кровотеч≥ Ї перев'€зка зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ на прот€з≥.

“радиц≥йний доступ до зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ через п≥днижньощелепний ≥ сонний трикутники небезпечний у зв'€зку з розвитком метастаз≥в, у 55% випадк≥в зб≥льшен≥ внасл≥док метастаз≥в л≥мфатичн≥ ву- зли закривають до≠ступ до зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ ≥ практично неможливо ≥дентиф≥кувати висх≥дну глоткову артер≥ю через вар≥абельн≥сть њњ в≥дходженн€ в≥д зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ. “ож, при перевТ€зуванн≥ зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ традиц≥йним методом кровотечу не вдаЇтьс€ спинити в 9% хворих, тому п≥дх≥д до зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ зд≥йснюють з боку нередхребтовоњ фасц≥њ ззаду наперед ≥ зсередини назовн≥ поза л≥мфатичними вузлами першого, другого ≥ ≥ третьою етап≥в метастазуванн€ зло€к≥сних пухлин щелепно-лицевоњ д≥л€нки.

«адн≥й доступ до сонноњ артер≥њ. –озтин шк≥ри завдовжки 6Ч 7 см робл€ть по задньому краю груднинно-ключично-соскопод≥бного мТ€за, роз≠с≥кають шк≥ру, п≥дшк≥рну жирову кл≥тковину, п≥дшк≥рний м'€з шињ, поверхне≠ву пластинку шийноњ фасц≥њ, доход€ть до шару драбинчастих м'€з≥в.

¬≥дт€гають груднинно-кдючично-соскопод≥бний мТ€з мед≥ально й догори, уздовж драбинчастих м'€з≥в розшаровують п≥дшк≥рну жирову кл≥тковину ≥ ви€вл€ють загальну сонну артер≥ю, п≥д нењ п≥двод€ть л≥гатуру ≥ п≥дт€гують арте≠р≥ю в рану, ви€вл€ють б≥фуркац≥ю сонноњ артер≥њ, п≥двод€ть л≥гатуру п≥д зовн≥≠шню сонну артер≥ю м≥ж верхньою щитопод≥бною ≥ €зиковою артер≥€ми ≥ њњ пе≠рев'€зують. що забезпечуЇ спиненн€ кровотеч≥ при вс≥х локал≥зац≥€х пухлин у щелепно-лицев≥й д≥л€нц≥.

 



«меншенн€ больового синдрому при неоперабельних пухлинах щелепно-лицевоњ д≥л€нки

ѕриблизно через п≥вроку на€вност≥ раку орган≥в порожнини рота ≥ ротоглотки приЇднуЇтьс€ больовий синдром, не повТ€заний з ковтанн€м (по≠силюЇтьс€ при цьому) з ≥ррад≥ац≥Їю у вухо, голову. Ѕольовий синдром так ви≠снажуЇ хворих, що "смерть в≥д пневмон≥њ, легеневоњ гангрени, кровотеч≥, тром≠бозу або ембол≥њ судин мозку приходить до них уже не €к вище нещасг€, а. навпаки, €к р€туванн€ в≥д довгих страждань" (H.H. ѕетров).

Ѕ≥ль, на думку H.H. ѕетрова, залежить головним чином в≥д зм≥н, що в≥д≠буваютьс€ у волокнах симпатичних сплетень, €к≥ огортають судини ураженоњ д≥л€нки. “ому в≥н запропонував "дл€ подоланн€ болю... застосувати... резек≠ц≥ю зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ, доповнюючи њњ пер≥артер≥альною симпатектом≥Їю загальноњ сонноњ артер≥њФ. «годом ц€ операц≥€ стала перев'€зкою зовн≥ш≠ньоњ сонноњ артер≥њ з перетинанн€мњњ або без перетинанн€.

Ѕольовий синдром, усунутий медикаментозно, в≥дзначають приблизно в 41% хворих з неоперабельним раком щелепно-лицевоњ д≥л€нки. ѕ≥сл€ перевТ€зки зовн≥ш≠ньоњ сонноњ артер≥њ традиц≥йним доступом б≥ль не зменшуЇтьс€ в 73,7%, зменшуЇтьс€ незначно в 15,7% хворих ≥ зменшуЇтьс€ значно в 10.5% хворих. ѕри перевТ€зц≥ зовн≥шньоњ сонноњ артер≥њ альтернативним доступом в 58.3 % хворих б≥ль зменшитьс€ значно, а в 41.7%Ч зникаЇ на операц≥йному стол≥.

 

«абезпеченн€ прох≥дност≥ верхн≥х дихальних шл€х≥в у неоперабельних хворих ≥з зло€к≥сними пухлинами щелепно-лицевоњ д≥л€нки

«абезпеченн€ прох≥дност≥ верхн≥х дихальних шл€х≥в ц≥Їњ категор≥њ хворих Ї актуальним у зв'€зку з≥ стисненн€м рото-, гортаноглотки й гортан≥ неоперабельними п у х л и н а м и.

ѕри тривалому ≥снуванн≥ трахеостоми трахеостом≥чний отв≥р маЇ схиль≠н≥сть до звуженн€ й це змушуЇ хворих пост≥йно бути з канюлею. “ому дл€ збе≠реженн€ пост≥йного розм≥ру трахеостом≥чного отвору провод€ть деф≥н≥тивн≥
трахеостом≥≥. ѕо середн≥й л≥н≥њ шињ робл€ть розтин шк≥ри й п≥дшк≥рноњ жиро≠воњ кл≥тковини, перпендикул€рно до нього виконують другий розтин ≥ чоти≠ри шк≥рно-жирових клапт≥, то утворилис€, в≥дсепаровують. „отири трикутн≥ мТ€зов≥ клапт≥, що утворилис€, п≥двертають до внутр≥шньоњ поверхн≥ цих м'€з≥в ≥ ф≥ксують кетгутом. Ќад трьома хр€щовими к≥льц€ми виконують два взаЇмно перпендикул€рних розтини, зм≥щених на 45∞ стосовно ран≥ше ви≠конаного шк≥рного й м'€зового розтин≥в. ”творен≥ чотири трахеальн≥ клапт≥ в≥двертають на 90Т ≥ ф≥ксують швами до шк≥ри шињ.

«а ≥ншою методикою при б≥чному зм≥щен≥ трахењ в €ремн≥й €мц≥ по серед≠н≥й л≥н≥њ робл€ть вертикальний розтин, б≥л€ верхнього й нижнього крањв цьо≠го розтину виконують додатково два горизонтальних розтини, в≥дсепаровують шк≥рно-жиров≥ клапт≥, у такий же спос≥б розс≥кають грудинно-п≥д'€зиковий й грудинно-щитопод≥бний мТ€зи, крањ м'€зових клапт≥в п≥двертають ≥ ф≥ксу≠ють. оголюють передню ст≥нку трахењ, по середн≥й л≥н≥њ розс≥кають три хр€що≠вих к≥льц€ й б≥л€ верхнього ≥ нижнього крањв розтину розс≥кають горизонталь≠но передню ст≥нку м≥ж хр€щовими к≥льц€ми. ƒва чотирикутних клапт≥ трахењ моб≥л≥зують ≥ п≥дшивають до шк≥рно-жирових клапт≥в так. щоб трахеальн≥ клап≠т≥ були розведен≥ в сторони.

ќдн≥Їю ≥з причин, що зумовлюЇ звуженн€ трахеостоми, в≥рог≥дно, Ї збли≠женн€ п≥сл€ операц≥њ крањв грудинно-п≥дТ€зикового й грудинно-щитопод≥бного мТ€з≥в, €к≥ були розведе≠н≥ в сторони при доступ≥ до трахењ. “ому при вс≥х ме≠тодах деф≥н≥тивноњ трахеотом≥њ клапт≥ ≥з цих м'€з≥в по≠тр≥бно п≥двертати або вис≥кати. «а таких умов трахеостом≥чний отв≥р збер≥гаЇ розм≥р, форму ≥ функц≥ю, ≥ немаЇ потреби в користуванн≥ трахеотом≥чною ка≠нюлею.

—имптоматичну терап≥ю призначають 23.3 % хво≠рим (IV група) п≥сл€ первинноњ д≥агностики та ще ст≥льки переход€ть у цю групу п≥д час л≥кувани€

з ≥ншоњ групи, усього близько 50% хворих.

 

—хема трахеотом≥њ s ф≥ксац≥Їю чотирьох трахеальних клапт≥в до шк≥ри

(¬.√. ÷ентило, 2007)


—”„ј—Ќ≤ “≈Ќƒ≈Ќ÷≤ѓ ¬ Ћ≤ ”¬јЌЌ≤ «Ћќя ≤—Ќ»’ ѕ”’Ћ»Ќ

–озробка б≥льш ефективних метод≥в л≥куванн€ зло€к≥сних пухлин залишаЇтьс€ актуальною проблемою медицини з огл€ду на зб≥льшенн€ захво≠рюваност≥ на онколог≥чн≥ хвороби ≥ досить високу в≥д них летальн≥сть. —еред основних напр€мк≥в наукового пошуку так≥:

1. ѕроф≥лактика виникненн€ пухлин Ц основний напр€мок досл≥джень. —еред негативних фактор≥в Ц зм≥ни зовн≥шнього середовища,нега≠разди, техногенн≥ забруднювач≥ довк≥лл€ ≥ авар≥€ на „ј≈—, зниженн€ р≥вн€ за≠гального здоров'€ тощо. Ќин≥ в≥дмовилис€ в≥д у€вленн€ пропор≥г опром≥нен≠н€ у 25 R, €кий може дан≥ поштовх пухлинному процесу ≥ вважають, що будь- €ка доза опром≥ненн€ може його спричинити.

2. –анн€ д≥агностика ≥ л≥куванн€ пухлин у 1 Ч 11 стад≥њ. ƒл€ цього застосо≠вують досл≥дженн€ апаратними ( “. ћ–“), б≥ох≥м≥чними (визначенн€ р≥вн€ онкомаркер≥в) та ≥мунолог≥чними методами (наприклад, за тестом ¬.≤. √овалло. 1980Ч1985 pp. Ч за в≥дсотком малих л≥мфоцит≥в у кров≥).

3. –озробка нових х≥м≥опрепарат≥в, що б≥льш виб≥рково, ц≥леспр€мовано впливають на пухлину.

4. –озробка нових метод≥в ≥мунотерап≥њ, б≥отерап≥њ Ч активац≥€ резистент≠ност≥ орган≥зму, створенн€ протипухлинних сироваток.

5. –озробка нових метод≥в ≥муногенноњ ≥нженер≥њ Ч видаленн€ з пухлини ген≥в-мутант≥в або введенн€ в пухлину ген≥в-блокатор≥в тощо.

6. ѕ≥двищенн€ радикал≥зму, ефективност≥, ф≥з≥олог≥чност≥, анатом≥чност≥. косметичност≥ обширност≥ х≥рург≥чних втручань у дек≥лькох анатом≥чних д≥л€н≠ках (череп Чобличч€ Чприлегл≥ д≥л€нки).

7. –анн€, б≥льш повна одномоментна реконструкц≥€ ≥ в≥дновленн€ траче≠них орган≥в ≥ тканин. €кщо Ї впевнен≥сть у повному видаленн≥ пухлини (методами м≥кросудииноњ х≥рург≥њ, клаптевими операц≥€ми на м'€ких тканинах, клапт€ми на артер≥ал≥зованих н≥жках, в≥дновленн€ к≥стки, зуб≥в, у тому числ≥ зуб≠ними ≥мплантантами).

8. ѕроф≥лактика п≥сл€операц≥йних ускладнень.

9. ¬икористанн€ ектопротез≥в: окул€ри-протези носа ≥ пух, ≥мплантати дл€ опори протез≥в р≥зних частин обличч€.

10. ѕовна реаб≥л≥тац≥€ онколог≥чних хворих: медична (ф≥зична), псих≥чна, соц≥альна, профес≥йна.

ќсобливост≥ х≥рург≥чного л≥куванн€, первинна пластика

ќбс€г тканин, €к≥ п≥дл€гають видаленню, зумовлений поширен≥стю пухлини, њњ характером, локал≥зац≥Їю, особливост€ми л≥мфов≥дтоку ≥ включаЇ здоров≥ тканини, що забезпечуЇ абластику операц≥њ. “ому первинна пластика в≥дразу п≥сл€ видаленн€ пухлини с необх≥дною з огл€ду на анатом≥чн≥, ф≥з≥оло≠г≥чн≥ ≥ психолог≥чн≥ обставини. ќднак стан тканин п≥сл€ проведенн€ рентгено- та х≥м≥отерап≥њ часто призводить до значного упов≥льненн€ регенерац≥њ, численим ускладнен€м Ч некрозу тканин п≥сл€ рентгенотерап≥њ. вторинного ≥нф≥куванн€ ≥ запаленн€, ероз≥њ судин, кровотеч.

ќсновн≥ операц≥њ викопують через 3Ч4 тиж. п≥сл€ передоперац≥йноњ рентгенотерап≥њ: розр≥зи робл€ть з урахуванн€м д≥л€нок опром≥ненн€ ≥ введенн€ х≥≠м≥опрепарат≥; п≥сл€ операц≥њ призначають активну антибактер≥альну терап≥ю; провод€ть зондове ≥ парентеральне годуванн€ хворих перш≥ 10Ч12 д≥б.

 рововтрата п≥д час операп≥й с€гаЇ 0,5 л ≥ б≥льше, тому операц≥њ викону≠ють п≥д контрольованою г≥потон≥Їю (арфонад 100-150 мг) та,бажано, г≥потерм≥Їю (знижують температуру т≥ла хворого до 33-32о—) тощо.

ѕри проведенн≥ первинних пластичних операц≥й зам≥щувати виникл≥ дефекти тканин краще авто тканинами. ƒл€ цього найчаст≥ше використовують шк≥рно-жиров≥ клапт≥, €к≥ беруть неподал≥к в≥д дефекту поза зоною опром≥≠ненн€ (тому в≥н маЇ бу- ти великим), а донорське м≥сце необх≥дно закрити збли≠женн€м крањв рани або в≥льним пересадженн€м шк≥ри. ¬икористовують також стебло ‘≥латова (краще, щоб у ньому була велика п≥дшк≥рна кровоносна суди≠на), артер≥ал≥зован≥ клапт≥ тканини, а також пересадженн€ клапт≥в на м≥кросудинних анастомозах.

«неболюванн€ п≥д час операн≥≥≥ типове Ч загальне з ≥нтубан≥Їю трахењ, ЌЋј або м≥сцеве потенц≥йоване.

 

Ўироке застосуванн€ пластики в≥льним шк≥рним клаптем не випадково. « одного боку, п≥сл€ видаленн€ пухлин шк≥ри або перенесених травм, особливо на обличч≥, найчаст≥ше залишаютьс€ обширн≥, але поверхнев≥ дефекти, що дос€гають в б≥льшост≥ випадк≥в лише верхн≥х шар≥в п≥дшк≥рноњ жировоњ кл≥тковини. ” раз≥ ж проростанн€ пухлини в п≥дшк≥рну кл≥тковину можна вз€ти трансплантат у всю товщу шк≥ри, забезпечивши в≥дпов≥дн≥сть глибини дефекту товщин≥ трансплантата, що необх≥дне дл€ задов≥льного косметичного результату. –озщепленим шк≥рним клаптем зручн≥ше користуватис€ при зам≥щенн≥ значних неглибоких дефект≥в на обличч≥, особливо коли разом з пухлиною в≥ддал€ютьс€ т≥ патолог≥чн≥ утвори, на тл≥ €ких розвинувс€ рак (келоњдн≥, оп≥ков≥, травматичн≥ рубц≥, невуси ≥ ≥н.). «астосуванн€ пластики в≥льним шк≥рним клаптем обер≥гаЇ рану в≥д ≥нф≥куванн€, грубого рубцюванн€ ≥ значно скорочуЇ терм≥ни њњ загоЇнн€. ¬≥льний шк≥рний трансплантат Ї кращою б≥олог≥чною пов'€зкою дл€ рани. ѕроте до останнього часу Їдиноњ точки зору на можлив≥сть застосуванн€ пластики в≥льним шк≥рним клаптем негайно п≥сл€ видаленн€ зло€к≥сних пухлин шк≥ри немаЇ.

¬перше застосував метод в≥льноњ пересадки шк≥ри н≥мецький х≥рург ’р≥ст≥ан Ѕунгер в 1823 роц≥: в≥н пересадив уз€тий ≥з стегна шматочок шк≥ри, що м≥стить еп≥дерм≥с ≥ повну дерму, на н≥с. ќперац≥€ пройшла усп≥шно. Ќадал≥ в≥н мав багато посл≥довник≥в ≥ вс≥ вони п≥дкреслювали важлив≥сть повного видаленн€ жирового шару.

 

“≈’Ќ≤ ј ѕ≈–≈—јƒ » Ў ≤–»

 

¬≥льну пересадку шк≥ри провод€ть або у всю товщу, тобто пересаджують еп≥дерм≥с ≥ дерму без п≥дшк≥рножирового шару, або ж пересаджують клапт≥ середньоњ товщини, до складу €ких входить еп≥дерм≥с ≥ р≥зний по товщин≥ шар дерми. ѕ≥сл€ пересадки шк≥ра зазнаЇ значн≥ зм≥ни. ƒе€к≥ частини шк≥ри дегенеруют, некротизуютьс€. –егенерац≥€ може бути неповною. “е, що приживаЇ, супроводжуЇтьс€ запальними зм≥нами в тканинах, на €к≥ був перенесений трансплантат. “канини п≥д трансплантатом ≥ сам трансплантат п≥ддаютьс€ склерозу, що зумовлюЇ вторинне зморщуванн€ трансплантата. ѕеребудова трансплантата зак≥нчуЇтьс€ до к≥нц€ п'€того тижн€. ƒо цього часу починаЇтьс€ утворюватис€ новий шар жировоњ кл≥тковини ≥ трансплантат стаЇ рухомим. ¬≥дновленн€ чутливост≥ наступаЇ повол≥ ≥ не в повному ступен≥.

 

Ўк≥рн≥ трансплантати середньоњ товщини

“овщина

а - 0,25-0,5 мм

b - 0,55-0,75 мм

≈п≥тел≥альн≥ пластинки завтовшки менше 0,1 мм не вдаЇтьс€ брати н≥€кими ≥нструментами!

ѕереваги

Ч клапт≥ можна брати швидко ≥ просто;

Ч трансплантат маЇ скр≥зь однакову товщину, поверхн€ зр≥зу гладка;

Ч трансплантат невибагливий, над≥йно приживаЇ нав≥ть на ≥нф≥кованому сприймаючому лож≥;

Ч можна пересаджувати трансплантати необмежених розм≥р≥в;

Ч донорська рана заживаЇ спонтанно ≥ швидко;

Ч донорська д≥л€нка через 1-2 м≥с€ц≥ може бути знову використана дл€ вз€тт€ клапт€.

Ќедол≥ки

Ч трансплантат б≥льш схильний до зморщуванн€ (приблизно на 30%);

Ч не можна наперед визначити кол≥р трансплантата (можлива €к г≥пер- так ≥ г≥поп≥гментац≥€).

“рансплантати у всю товщу шк≥ри

“овщина 0,8-1,1 мм -с

ѕереваги

Ч трансплантат менш зморщуЇтьс€;

Ч краще чинить оп≥р механ≥чному навантаженню;

Ч п≥д трансплантатом утворюЇтьс€ п≥дшк≥рний шар, в≥н стаЇ б≥льш рихлим, ≥ його можна збирати в складку;

Ч трансплантат збер≥гаЇ первинне забарвленн€.

Ќедол≥ки

Ч трансплантат вельми примхливий, приживаЇ т≥льки в асептичних умовах, на сприймаючому лож≥ з хорошим кровопостачанн€м;

Ч можуть перес≥дати т≥льки невелик≥ трансплантати;

Ч донорську рану потр≥бно ушивати або закривати за допомогою пластичноњ операц≥њ.

 

≤нструменти, що використовуютьс€ дл€ отриманн€ трансплантант≥в шк≥ри середньоњ товщини

Ќайважлив≥шим таким ≥нструментом Ї дерматом. “рансплантат беретьс€ дерматомом в шар≥ дерми, паралельно поверхн≥ шк≥ри. «агальною особлив≥стю вс≥х дерматом≥в Ї те, що вони забезпечують р≥вном≥рне, дозоване в≥дшаровуванн€ шк≥рних клапт≥в на р≥вн≥ певного шару шк≥ри. ÷им забезпечуЇтьс€ безперешкодне загоЇнн€ трансплантата ≥ одночасно та величезна перевага в≥льноњ пересадки шк≥ри, що ранева поверхн€ донорських д≥л€нок, що часто дос€гаЇ вельми великих розм≥р≥в, спонтанно швидко еп≥тел≥зуЇтьс€ за рахунок розростанн€ еп≥тел≥ю з боку проток залоз ≥ волос€них фол≥кул≥в, що вистлан≥ еп≥тел≥Їм.

 

Ќайб≥льш старим видом дерматом≥в Ї дерматом ѕеджета-’уда, €кий був сконструйований в 1926 роц≥ в ход≥ розробки методу пересадки шк≥ри. ≤снуЇ безл≥ч вар≥ант≥в цього дерматома, проте механ≥зм д≥њ вс≥х њх пол€гаЇ в тому, що поверхн€ шк≥ри ф≥ксуЇтьс€ до барабана дерматома клейовою речовиною ≥ вис≥ченн€ трансплантата проводитьс€ ручним пересуванн€м ножа або бритви. ѕеревагою використанн€ дерматома Ї те, що в≥н дозвол€Ї точно регулювати розм≥ри ≥ форму трансплантата.

 

™лектродерматом д≥Ї без клейового матер≥алу, н≥ж його рухаЇтьс€ за допомогою електромотора. Ќедол≥ком його в пор≥вн€нн≥ з дерматомом ѕеджета Ї обмежен≥сть ширини трансплантат≥в. ѕеревага ж пол€гаЇ в тому, що за допомогою електродерматома можна вис≥кати трансплантати будь-€коњ довжини ≥ абсолютно точно встановленоњтовщини. якщо в к≥нц≥ вис≥ченн€ нат€гнути трансплантат, то дерматом в≥др≥же його.

 

—конструйований групою х≥рург≥в дерматом з простим лезом дл€ гол≥нн€.

 

ѕростий дерматом - небезпечне лезо дл€ гол≥нн€, ф≥ксоване затискачем або голко-тримачем.

¬з€тт€ тонкого трансплантанта шк≥ри

 

¬≥дшаруванн€ клапт≥в бритвою “≥рша. «нечуленн€ Ц м≥сцева ≥нф≥льтрац≥йна анестез≥€. ѕлоску поверхню бритви прикладають до шк≥ри, р€сно змочену ф≥з≥олог≥чним розчином (Ќе рекомендуЇтьс€ користуватис€ маслом, оск≥льки воно потрапл€Ї на поверхню зр≥зу, перешкоджаючи приживленню.) Ќ≥ж сл≥д злегка п≥двести ≥ зробити надр≥з шк≥ри. ѕот≥м, притискуючи н≥ж, пил€ючими рухами викроюють трансплантат. …ого товщину регулюЇ х≥рург, €кий, в залежност≥ в≥д потреби, б≥льше або менше, притискуЇ до шк≥ри всю поверхню леза. ѕри вз€тт≥ невеликих клапт≥в шк≥ру, розташовану нижче за н≥ж, нат€гують рукою, при вз€тт≥ клапт≥в великих розм≥р≥в Ч користуютьс€ в цих ц≥л€х дерев'€ною дощечкою. “рансплантат збираЇтьс€ в складки на лез≥ ножа. Ќ≥ж разом з клаптем перенос€ть на п≥дготовлене ложе.  рањ трансплантата придавлюють зондом до краю ложа, п≥сл€ чого з п≥д нього обережно вит€гають н≥ж.

¬≥дшаруванн€ клапт€ шк≥ри ножем ’амб≥. «а допомогою гвинт≥в регулюють товщину в≥дшаровуваного клапт€ шк≥ри. ѕоверхн€ операц≥йного пол€ ≥ ножа р€сно змочуЇтьс€ ф≥з≥олог≥чним розчином. 1. ѕочаток в≥дшаруванн€. ’≥рург нат€гуЇ за допомогою дерев'€ноњ дощечки шк≥ру, розташовану вище за н≥ж, асистент Ч шк≥ру нижче за н≥ж. ѕ≥д стегно, з €кого зр≥зають клапоть, п≥дкладають подушечку в ц≥л€х створенн€ великоњ р≥вноњ поверхн≥ шк≥ри. Ќ≥ж прикладають до шк≥ри п≥д кутом ≥ провод€ть невеликий надр≥з. ѕот≥м н≥ж кладуть горизонтально ≥ приступають до зр≥занн€ клапт€. Ќа н≥ж сл≥д чинити р≥вном≥рний тиск, щоб товщина клапт€ була однаковою.

2. Ќаступна стад≥€ в≥дшаруванн€. —творюють дермоеп≥дермальний трансплантат досить великоњ площини.

3. ¬≥дд≥ленн€ в≥дс≥ченого клапт€.

«а допомогою ножа ’амб≥ можна зр≥зати клапт≥ розм≥ром 8 X 20 см ≥ б≥льш, залежно в≥д м≥сц€ њх вз€тт€.

¬з€тт€ трансплантанта шк≥ри середньоњ товщини

 

ћ≥сцеве знечуленн€ проводитьс€ таким чином: спочатку знеболюЇтьс€ проксимальна частина операц≥йного пол€, пот≥м проводитьс€ ≥нф≥льтрац≥€ п≥дшк≥рного шару в дистальному напр€м≥ ≥ нарешт≥ Ч внутр≥шньошк≥рна ≥нф≥льтрац≥€ за типом Ђлимонноњ шк≥ркиї.

 

ƒонорська д≥л€нка в≥дбиваЇтьс€ металевим шпателем з метою р≥вном≥рного розпод≥лу знеболюючоњ р≥дини ≥ отриманн€ р≥вноњ поверхн≥.

 

 

ѕерш н≥ж почати розр≥з, донорську д≥л€нку змащують ф≥з≥олог≥чним розчином, щоб в≥н став слизьким. Ќижн€ поверхн€ ножа також змащуЇтьс€ ц≥Їю р≥диною.

 

 

ѕерш н≥ж почати зр≥зати, ту сторону нат€гуючого пристосуванн€, €ка в≥дпов≥даЇ бажан≥й ширин≥ трансплантата, пом≥щають в к≥нцев≥й точц≥ донорськоњ д≥л€нки. ќперуючий х≥рург накладаЇ ≥нший нат€гуючий пристр≥й у напр€м≥ розр≥зу, м≥ж ними пом≥щаЇ на опору н≥ж Humby, а пот≥м, притискуючи нат€гуючий пристр≥й до опори, р≥вном≥рно т€гне його перед лезом, €ким виконуЇтьс€ розр≥з.

 

 

ќперуючий х≥рург р≥вном≥рними рухами в≥дшаровуЇ клапоть, стежачи за тим, щоб натисканн€ р≥жучого пристрою на опору проводилос€ з однаковою силою.  оли край трансплантата вийде за край пристрою, один з асистент≥в п≥нцетом придавлюЇ його до опори, щоб попередити зморщуванн€ шк≥ри.


 





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1129 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—тудент может не знать в двух случа€х: не знал, или забыл. © Ќеизвестно
==> читать все изречени€...

1037 - | 669 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.18 с.