Медикаментозное лечение острой ревматической лихорадки

Компонент	Препараты и дозы	Примечания
АБ-терапия	Пенициллин 100 мг/кг/сутки каждые 6 часов Феноксиметилпенициллин 250-500 мг каждые 6 часов     Бензатин бензилпенициллин 600.000-1.200.000 ЕД 1 раз в сутки	После спада температуры и исчезновения признаков активности процесса парентеральные приемы АБ могут быть заменены на оральный прием При сомнениях по поводу перехода на оральный прием препаратов
При непереносимости пенициллина	Кларитромицин 7,5 мг/кг/сутки Азитромицин 12 мг/кг (не более 500 мг/сутки) Цефалоспорины (цефалексин 25-50 мг/кг/сутки) Ванкомицин или клиндомицин 0,3 г в 3 приема 10 дней Эритромицин 25-50 мг/кг/сутки в 4 приема 10 дней	В том числе для профилактики бактериального эндокардита
Противовоспалительная терапия	Аспирин 75-50 мг/кг/сутки в 4 приема 20-25 дней Диклофенак 50 мг в 2-3 приема Преднизолон 0,5-2 мг/кг/сутки в 2-4 приема 2-4 недели с постепенной отменой	Кардит или изолированный артрит     Тяжелый кардит
При непереносимости аспирина	Толметин 25 мг/кг/сутки 4-6 недель Напроксен	Ревматический артрит без кардита
Седативные препараты	Галоперидол 0,1 мг/кг/сутки в 3 приема или вальпроват 50-60 мг/кг/сутки в 3 приема постоянно и длительно	Хорея
Лечение сердечной недостаточности	Дигоксин в дозе насыщения: 2-5 лет 30-40 мкг/кг 5-10 лет 25-35 мкг/кг старше 10 лет 0,75-1,5 мг Дигоксин в поддерживающей дозе: 2-5 лет 7,5-10 мкг/кг/сутки 5-10 лет 5-10 мкг/кг/сутки старше 10 лет 0,125-0,5 мг/сутки Каптоприл (капотен) в начальной дозе 0,1-0,5 мг/кг/сутки, далее – 1-2 мг/кг/сутки в 3 приема Фуросемид (лазикс) 1-2 мг/кг/сутки Спиронолактон (альдактон) 2-4 мг/кг/сутки	Доза насыщения (ДН) назначается на 24 часа и более: первая доза – 1/2 от ДН, вторая – 1/4, третья – 1/4 (через 8 часов)     Контроль электролитов, глюкозы, мочевой кислоты, кальция крови

 

Физиолечение применяется в активной фазе, при выраженных артральгиях: сухое тепло – облучение лампой Минина, соллюкс по 10-15 минут 1-2 раза в день в течение 2-3 дней; УВЧ-терапия способствует уменьшению болей и рассасыванию экссудата, воздействие на пораженный сустав применяется в олиготермической дозе, воздушный зазор 2-3 см, продолжительность 8-10 минут ежедневно, курс – 4-6 процедур на различные суставы; УФО кожи области суставов в эритематозной дозе (снижает боли, способствует гипосенсибилизации организма), интенсивность 2-3 биодозы по отдельным полям, с интервалом 2-3 дня, на курс 8-10 процедур; новокаин-электрофорез на область суставов при затяжном, подостром течении или при упорной артральгии, используется 2-4% раствор, по 10-15 минуту ежедневно, курс 10-12 процедур.

В неактивной фазе для восстановления нарушенных функций организма применяются общее УФО, кальций-электрофорез, индуктотермия на область надпочечников, бальнеотерапия.

Лечебная физкультура назначается с конца 1-й – начала 2-й недели лечения с постепенным увеличением нагрузки. Начинают с утренней гигиенической и дыхательной гимнастики, затем выполняют упражнения в положении сидя, в дальнейшем – стоя.

Санация очагов хронической инфекции (кариеса, гайморита, тонзиллита) способствует профилактике рецидивов и обострений заболевания. Поскольку тонзилэктомия не уменьшает риска возникновения стрептококкового фарингита и часто не изменяет течение стрептококковой инфекции, она производится в настоящее время по особым показаниям, включающим частые и упорные рецидивы тонзиллита, тонзилогенную интоксикацию, неэффективность консервативной терапии. Операция возможна не ранее 2-2,5 месяцев от начала заболевания при нормальных лабораторных показателях.

Хирургическое лечение клапанных пороков (протезирование, комиссуротомия) показано в случае выраженной клапанной деформации и стойкой НК. Перед операцией больные в течение 3-6 месяцев получают полный курс антиревматического лечения.

Средняя продолжительность пребывания больного ревматизмом в стационаре 45 дней, затем его переводят на долечивание в санаторий.

На этапе санаторного лечения решаются задачи достижения полной ремиссии и восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы, что достигается с помощью лечебно-оздоровительного режима с индивидуальным двигательным режимом, ЛФК, закаливания (воздушные ванны и водные процедуры с учетом индивидуальных показаний – обтирания, мытье до пояса с постепенным снижением температуры воды).

Детям продолжают антиревматическую терапию (салицилаты, препараты пиразолонового ряда) в дозе 0,1/год жизни в течение 1-2 месяцев, лечение хронических очагов инфекции, физиотерапию, бициллинопрофилактику.

На этапе диспансерного наблюдения семейный врач и кардиоревматолог осматривают ребенка 2 раза в год, по необходимости направляют на консультации к специалистам, проводят клинико-лабораторное обследование.

Прогноз определяется исходом поражения сердца. Менее благоприятный крайние варианты течения (незначительная и очень выраженная степени активности), появление признаков НК при первичной ревматической атаке также отягощает прогноз.

Адекватная терапия, назначенная в первые 3 дня с момента возникновения атаки, практически гарантирует от значимых сердечных поражений.

Профилактика и диспансерное наблюдение при ревматической лихорадке у детей. При диспансерном наблюдении проводится первичная и вторичная профилактика ревматической лихорадки.

Первичная профилактика проводится детям от 7 до 15 лет с факторами высокого риска развития ревматической лихорадки, к которым относятся:

– недавно перенесенная острая стрептококковая инфекция,

– один или несколько очагов хронической стрептококковой инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, синусит),

– функциональные изменения в сердце,

– жалобы на артралгии,

– наличие ревматической лихорадки и диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников I степени родства.

К мероприятиям по первичному предупреждению ревматической лихорадки относятся:

1. Выявление очагов острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит).

2. Лечение острых и хронических стрептококковых инфекций (тонзиллит, фарингит, синусит). 10-дневные курсы антибиотикотерапии (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, цефалоспорины I поколения) или однократное введение экстенциллина.

3. Повышение иммунобиологической защиты организма. Закаливание, рациональное чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, прием аскорбиновой кислоты и поливитаминов.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития повторной ревматической лихорадки и осуществляется пенициллинами пролонгированного действия.

Этот вид профилактики проводится детям и подросткам, перенесшим ревматическую лихорадку, в том числе и после хирургической операции по поводу ревматического порока сердца.

К факторам риска повторной ревматической лихорадки относятся:

– две и больше перенесенных атак ревматической лихорадки,

– сформированный порок сердца,

– менее 6 месяцев после перенесенной атаки,

– интеркуррентные заболевания.

К мероприятиям вторичной профилактики относятся:

1. Предупреждение повторной ревматической лихорадки.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма считается круглогодичная медикаментозная профилактика: бициллин-5 вводится внутримышечно 1 раз в 3 недели детям с массой до 30 кг 600.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – по 1.200.000 ЕД.

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно детям с массой до 30 кг в дозе 1.200.000 ЕД, детям с массой более 30 кг – 2.400.000 ЕД.

Продолжительность вторичной профилактики определяется критериями, предложенными Американской Ассоциацией Кардиологов и ВОЗ.

 

Категория больных	Продолжительность вторичной профилактики
1. Пациенты, у которых последние атаки не привели к развитию кардита.	В течение 5 лет, минимум до возраста 18 лет
2. Пациенты 1 группы с факторами риска.	Более чем до возраста 21 год
3. Пациенты, у которых развился кардит в результате последних атак РЛ	В течение 10 лет, минимум до возраста 25 лет
4. Пациенты 3 группы при наличии неблагоприятных социально-бытовых факторов и факторов риска	И после возраста 25 лет
5. Пациенты с хроническим ревматическим повреждением клапанов сердца	Более 10 лет или в течение всей жизни

 

2. Полноценное лечение при обострениях хронического тонзиллита/фарингита с применением ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат) или оральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим-аксетил).

3. Повышение иммунобиологической защиты. Закаливающие процедуры. Планомерные занятия физкультурой: после ОРЛ на первом году – лечебная физкультура, на втором году – занятия в подготовительной группе, на третьем году при хорошей функции сердечно-сосудистой системы – занятия в основной группе. Правильное и полноценное питание с достаточным содержанием всех необходимых пищевых ингредиентов, витаминов (особенно витамина С). Соблюдение режима сна, отдыха, умственных и физических нагрузок. Исключение психического перенапряжения. Соблюдение санитарно-гигиенического режима, профилактика переохлаждений, перегреваний, избыточной инсоляции.

Санаторно-курортное лечение при ревматизме возможно не ранее, чем через 7-10 месяцев после атаки.