исследования:
При поступлении:
Общий анализ крови
СОЭ 5 мм/час
Число лейкоцитов 16,98*109/л
Нейтрофилы 87,4%
Лимфоциты 9,6%
Моноциты 2,1%
Эозинофилы 0,40%
Базофилы 0,1%
Число эритроцитов 4,95*1012/л
Гемоглобин 148 г/л
Тромбоциты 235*109/л
Ht 44,7%
Биохимический анализ крови:
Общий белок 74,63 г/л
Глюкоза 8,9 ммоль/л
Мочевина 4,71 ммоль/л
Креатинин 85,8 мкмоль/л
АСАТ 17 Ед\л
АЛАТ 57 Ед\л
Общий билирубин 5,66 мммоль/л
С реактивный белок 1,06 мг\ л
IgE общ. 456 МЕд\мл
Холестерин 3,2 ммоль/л
Спирометрия
ЖЕЛ – 91%
ОФВ1 – 86%
Проба с беротеком – положительная
Общий анализ мочи
Количество: 1000 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Относительная плотность: 1024 (норма 1018-1025)
Реакция: 7,0 (норма 5,0-7,0)
Белок: нет
Глюкоза: 3 ммоль/л
Кетоновые тела: нет
Билирубин: нет
Желчные кислоты: нет
Индикан: нет
Эпителий плоский: единичный в поле зрения
Эритроциты неизмененные: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Шприцевая проба
КЩС
рН=7,445
pCO2=35,9
pO2=72,8 (норма 75,0-100)
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 29.08
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Сердце в поперечнике не расширено, обычной конфигурации. Диафрагма четкая. Плевральные синусы свободны.
Заключение: патологических изменений нет.
ЭКГ
Синусовый ритм – 62 удара. Нормальное положение электрической оси сердца. Преобладают потенциалы левого желудочка. Начальные изменения миокарда задней стенки.
Дифференциальный диагноз
ХОБЛ – чаще развивается у курильщиков, нехарактерны внелегочные проявления аллергии, симптомы постоянные, медленно прогрессируют. Бронхиальная обструкция необратима. Бронхолитический тест отрицательный. Суточная вариабельность ПСВ < 10%. Эффективность терапии ГКС низкая.
Бронхиальная астма – характерны внелегочные проявления аллергии. Проявляется приступообразно. Бронхиальная обструкция обратима. Бронхолитический тест положительный. Суточная вариабельность ПСВ> 20%. Эффективность терапии ГКС высокая
Клинический диагноз
Бронхиальная астма, смешанной формы, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.
План лечения
Комбинированный b-адреномиметик и холиноблокатор
Rp.: Berodual 15 ml
DS. по 1 дозе аэрозоля 3 раза в день, при приступах 2 дозы аэрозоля.
Глюкокортикостероидные препараты
Rp.: Prednisoloni 0,005
Dtd № 20
S. по 1 таблетке 1 раз в день.
Дневник
1.09.08
Сосотояние удовлетворительное. В легких дыание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=68, ЧДД=18, АД=121/75. Стул и диурез в норме.
2.09.08
Состояние стабильное. Сердечные тоны ритмичные. Стул и диурез в норме. ЧСС=66 ЧДД=17, АД=120/73.
3.09.08
Состояние стабильное¸ сохраняются жалобы на кашель, и одышку при умеренной физ. нагрузке. Дыхание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=70 ЧДД=17, АД=119/71
Эпикриз
Больной, 24 года, находился на стационарном лечении в ККБ№1 с 29.08.08 по 3.09.08; поступил по направлению из поликлиники.
Диагноз: Астма, смешанная форма, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.
Больной выписан 3 сентября 2008 года.
Рекомендовано:
· Учет у терапевта
· Ингаляционно b-2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) в режиме по требованию
· Ингаляционно ГКС в суточной дозе 200-600 мкг/сутки (беклометазон, флютиказон) с постепенным снижением дозы до поддерживающей\
.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХОРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой:
Преподаватель:
История болезни
, 24 года
Клинический диагноз
Основное заболевание: Астма, смешанная форма, легкое персистирующее течение.
Обострение средней степени тяжести.
Осложнения основного заболевания: ДН 0
Сопутствующие заболевания: -
Куратор – студент курса группы
Краснодар, 2008г.
