Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,8
Положение больного ортопное. Выражение лица – возбужденное. Положение и форма глаз без особенностей.
Телосложение правильное, конституционный тип – нормостенический. Рост - 176 см, вес – 74 кг. Состояние питания – нормальное. Походка свободная. Цианоз губ, бледная и влажная кожа.
Оволосение по мужскому типу, без выпадений и седины. Ногти правильной формы. Подкожно-жировая клетчатка нормально развита. Лимфатические узлы в норме. Суставы в норме.
Пальпация грудной клетки:
Поверхностная пальпация грудной клетки без болезненности. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание усилено. Шум плеска не определяется.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук с коробочным оттенком.
Высота стояния верхушек: спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон. Нижние границы правого легкого: по срединно-ключичной VI ребро, по передней подмышечной - VII, по средней подмышечной – VIII, по задней подмышечной – IX, по лопаточной – X. Нижние границы левого легкого: по передней подмышечной - VII, по средней подмышечной – VIII, по задней подмышечной – IX, по лопаточной – X. Подвижность краев снижена.
Аускультация легких:
Жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Сухие хрипы.
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца грудной клетки не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, ширина 2,5 см, средней силы, невысокий, резистентный, разлитой.
Сердечный толчок отсутствует. Сердечное дрожание отсутствует. Эпигастральная пульсация не определяется. Пульсация печени отсутствует.
| границы сердца | относительная тупость | абсолютная тупость |
| Правая | IV межреберье 1 см от правого края грудины | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии по V межреберью | на 1 см кнутри от границ относительной тупости |
| Верхняя | по нижнему краю III ребра по окологрудинной линии | по нижнему краю IV ребра |
Ширина сосудистого пучка составляет 6,5 сантиметров. Поперечник сердца составляет 12,5 см. Длинник сердца составляет 14 см.
Характеристика тонов: ритм правильный, частота в норме, I тон приглушенный, акцент II тона над легочной артерией. Легкое ослабление первого тона (зона верхушечного толчка).
Шумы отсутствуют.
Исследование сосудов:
Выпячивание и пульсация сонных, височных артерий и артерий яремной ямке и нижних конечностях не наблюдается.
Наполнение вен шеи и других областей в норме, венный пульс не выражен. Наличие местного венозного застоя не определяется.
Эластичность артерий сохранена, узловатость и уплотнения отсутствуют. Пульсация сонных, височных, плечевых, бедренных артерий в норме с обеих сторон. Симптомы жгута и щипка отрицательные.
Артериальный пульс:
· синхронный
· ритмичный
· 65 ударов в минуту
· нормального напряжения
· полный
· нормальный по величине
· скорый
Вены без уплотнений и болезненности.
Аускультация сонных и бедренных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.
АД = 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсовое давление 42 мм рт.ст. (Во время лечения было выявлено периодическое полвышение давления до значений 145/95
Система пищеварения:
Исследование полости рта.
Запах обычный.
Слизистые розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.
Десны розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.
Зубы нормальной формы.
Язык влажный, умеренно обложенный, выраженность сосочков в норме. Припухлость, язвы, эрозии, трещины, рубцы не наблюдаются.
Зев нормальной окраски, без припухлости, сухости, налета.
Миндалины нормальной величины, окраски и консистенции. Без припухлостей, налета. Лакуны в норме.
Исследование брюшной полости.
Осмотр живота
Конфигурация живота в положении стоя и лежа – увеличенный, видимые на глаз выбухания отсутствуют. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании отсутствуют.
Венозные коллатерали вокруг пупка и по боковым поверхностям живота не наблюдаются.
Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
Состояние кожных покровов: гиперемия, пигментация, рубцы, полосы не наблюдаются.
Участие брюшной стенки в акте дыхания – равномерное.
Диаметр живота на уровне пупка – 103 см.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Перкуссия живота
Перкуторно над желудком определяется тимпанический звук. Над кишечником определяется более глухой тимпанический звук.
Чувствительность брюшной стенки нормальная.
Нижняя граница желудка желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: передняя брюшная стенка умеренно напряжена, расхождение мышц отсутствует. Зоны повышенной кожной чувствительности, а также местной или разлитой болезненности не определяются. Грубые анатомические изменения отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Пульсация брюшной аорты отсутствует.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см., поверхность гладкая, безболезненная, неподвижная, без урчания
Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см., безболезненная, неподвижная, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна; поперечнo-ободочная кишка не пальпируется; нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, безболезненна,
Нижняя граница желудка: на 4 см. выше пупка.
Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный
Исследование печени
Выпячивание в правом подреберье отсутствует, пульсация области печени не определяется.
Печень не пальпируется.
Размеры по Курлову: 9-8-6 см
Аускультация: шумы не определяются.
Исследование желчного пузыря
Не пальпируется.
Патологические симптомы Мерфи, Курвуазье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, боезненность в точке Боаса – не выявлены.
Исследование селезенки
Выпячивание в области левого подреберья не наблюдается.
Не пальпируется.
Продольный размер - 8см (перкуторно), поперечный - 6см.
Шум трения брюшины не определяется.
Исследование поджелудочной железы
Не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Поясничная область не изменена. Выбухания, припухлости, гиперемии области почек не наблюдается.
Напряжение поясничных мышц и болезненность отсутствуют.
Увеличение, опущение почек не наблюдается. Форма почек обычная. Величина, консистенция, степень подвижности в норме. Болезненность отсутствует.
Мочевой пузырь не определяется.
Пальпация мочеточников в верхних и нижних точках безболезненна.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон не определяется.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Безболезненная. Глазные симптомы отсутствуют. Тремор пальцев вытянутых рук не наблюдается.
Вторичные и первичные половые признаки соответствуют возрасту и полу больного.
Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдаются.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена. Внимание устойчивое, направленное. Память на текущие и прошлые события сохранена.
Речь правильная, последовательная. Мышление логичное. Интеллект развит. Доминирующие и навязчивые идее отсутствуют. Настроение ровное, устойчивое. Суицидальные мысли и настроения отрицает.
Обоняние в норме, острота зрения в норме, ширина и равномерность зрения в норме. Аккомодация и конвергенция в норме. Диплопия отсутствует. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек не определяется. Чувствительность кожи лица в норме. Роговичный рефлекс в норме. Функция мимических мышц сохранена. Острота слуха в норме. Вестибулярные расстройства отсутствуют. Бульбарные симптомы отсутствуют.
Тонус и трофика мышц в норме. Центральные и периферические параличи отсутствуют, координация движений не нарушена.
Вазомоторные, трофические, секреторные нарушения отсутствуют. Красный дермографизм. Расстройства функций тазовых органов не наблюдаются.
Предварительный диагноз
Учитывая, что больной курит на протяжении 14 лет, часто болел простудными заболеваниями, аускультативно выслушивается жесткое дыхание и сухие хрипы, а состояние сопровождается одышкой можно поставить диагноз ХОБЛ (Стадия II)
План дополнительных исследований
Общий анализ крови, биохимический анализ, общий анализ мочи
ЭКГ для изучения функции сердечной мышцы.
Спирометрия
Рентгенограмма грудной клетки
Проба с беротеком
