ФОРМА ЗАЯВКИ
На участие в Областном конкурсе на лучшие молодежные социальные проекты
Томской области
Титульный лист
1. Название проекта:
2. Номинация проекта:
3. Фамилия Имя Отчество заявителя (последнее при наличии):
4. Должность и место работы физического лица (заявителя):
5. Адрес места жительства физического лица (заявителя):
6. Дата, месяц, год рождения физического лица (заявителя):
7. Контактные телефоны
Мобильный:
Рабочий/домашний:
8. Электронная почта:
9. Фамилия Имя Отчество куратора проекта (последнее при наличии; не может совпадать с заявителем проекта):
10. Сроки реализации проекта (даты начала и окончания):
(Сроки реализации проектов в конкурсных заявках указываются в период: с 01 января 2017 года по 01 октября 2017 года, срок реализации проекта не более 6 месяцев.)
11. Бюджет проекта с указанием источников финансирования данного бюджета:
| Личный вклад | ……руб |
| Привлеченные средства | ……руб |
| Запрашиваемые средства | ……руб |
| Общий бюджет проекта | ……руб |
Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.
Подпись физического лица: Дата направления заявки:
(При подаче заявки проект проходит тех.экспертизу. Не допускаются к дальнейшему рассмотрению проекты, в которых: срок реализации проекта не соответствует: с 01 января 2017 года по 01 октября 2017 года; запрашиваемый бюджет проекта не соответствует: от 25 до 100 тысяч рублей; не принесены все необходимые документы )
Предлагаемая форма является обязательной для оформления заявки на Областной конкурс на лучшие молодежные социальные проекты в Томской области.
Все разделы строго обязательны для заполнения.
Основной текст заявки
1. Краткая аннотация проекта:
Изложите кратко свой проект, описав каждую его часть в 1-2 предложениях. Обязательно укажите кто будет выполнять проект, почему и кому нужен этот проект, каковы цели и задачи, что получится в результате, а также перечислите основные мероприятия, длительность проекта и сколько потребуется средств. Актуальность проекта.
На заполнение этого раздела не более 1 страницы.
2. Описание физического лица-заявителя:
Опишите свою профессиональную и личностную характеристику, останавливаясь подробнее на опыте социального проектирования и реализации проектов. При наличии подобного опыта опишите более полно конкретные реализованные проекты, функции, выполняемые в команде. Также сформулируйте свои долгосрочные (стратегические) цели, расскажите о наиболее ярких достижениях. На заполнение раздела не более 1страницы.
3. Цели и задачи проекта:
Сформулируйте одну цель, которую Вы ставите перед собой для решения обозначенной проблемы. Также опишите задачи (не более 4), которые нужно будет решить для достижения поставленной Вами цели. На заполнение раздела не более 0,5 страницы.
4. Целевая аудитория проекта:
Проанализируйте и опишите – на кого направлен проект, кому вы помогаете своим проектом.
Объем – не более 0,5 страницы.
5. Механизм реализации деятельности по проекту:
Опишите конкретные действия, направленные на выполнение поставленных задач. Остановитесь подробнее на следующих пунктах: как будут реализовываться мероприятия, кто будет осуществлять действия, какие ресурсы будут использованы, как будет распространяться информация о проекте и т.д. Таким образом, в данном разделе шаг за шагом должно быть описано, что будет происходить в рамках выполнения каждой задачи, кто будет это делать и кому конкретно эта деятельность будет адресована. Это самый объемный и подробный раздел заявки. По сути – это оперативный план работы. На заполнение раздела не более 2 страниц.
Количество муниципальных образований (районы) Томской области задействованных в реализации проекта (с указанием их наименования и краткого описания мероприятий в них)
7. Рабочий план реализации проекта:
Перечислите в хронологическом порядке мероприятия проекта согласно таблице.
| Вид деятельности/мероприятие | Месяц/число | Исполнители/Ответственные |
8. Описание партнеров:
Перечислите конкретные организации, которые будут участвовать в проекте в качестве партнеров (с указанием их полного названия и юридического статуса) и те мероприятия, которые будут выполняться с ними совместно. В чем заключается интерес ваших партнеров? Каким образом партнерство скажется на результатах деятельности по проекту?
Приложите к вашей заявке письма поддержки от партнеров.
9. Описание исполнителей проекта, кадровые ресурсы для реализации проекта:
Опишите ключевых исполнителей проекта: ФИО, полная дата рождения, контактный телефон, эл.почта, образование, основной вид деятельности, обязанности по проекту.
10. Наличие финансовых и материальных ресурсов, необходимых для реализации проекта, наличие собственного вклада организации:
Опишите имеющиеся у Вас ресурсы, например, помещения, материально-техническое оснащение, труд добровольцев или привлечение дополнительных средств от спонсоров.
11. Описание ожидаемых результатов проекта и критерии их оценки:
Укажите основные (общие для всего проекта) результаты. Опишите результаты количественно и качественно. Как вы подтвердите их достижение (метод измерения, фиксации)?
Обязательно укажите общее количество молодежи принимающей участие в мероприятиях проекта.
| Количественные результаты | Качественные результаты | Метод фиксации |
