Введение
В настоящее время нормированию труда медицинских работников уделяется чрезвычайно большое внимание [3-7]. В статье В.М. Шиповой (2008) обсуждались вопросы нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Были сделаны рекомендации, которые позволяют осуществлять научное обоснование отраслевых нормативов по труду, проводить расчеты численности персонала учреждений здравоохранения в соответствии с конкретными местными условиями, формами и методами организации медицинской помощи населению и способствуют рациональной расстановке и использованию кадров [7].
Целью нормирования труда является обеспечение мероприятий для актуализации типовых отраслевых норм труда и использования их для обоснования нормативов по труду при условии их отклонения от типовых отраслевых норм труда [3].
Основными задачами нормирования труда в здравоохранении являются:
- определение затрат труда, нагрузки и численности персонала;
- нахождение оптимальных пропорций по различным его группам при выполнении той или иной работы;
- планирование определенных направлений развития здравоохранения.
Современное состояние нормирования труда в здравоохранении определяют следующие тенденции:
- децентрализация управления нормированием труда;
- отсутствие своевременного пересмотра действующих нормативов по труду и новых нормативных документов;
- расширение сферы использования нормативов по труду, например применение их в практике ценообразования, а также при экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи, составлении муниципальных заказов и др.
Указанные позиции диктуют необходимость определения технологии нормирования труда в здравоохранении, методического аппарата по проектированию нормативов по труду, применяемого на муниципальном, региональном и федеральном уровнях управления.
Глава 1. Общеметодические вопросы нормирования труда
Основные понятия, используемые в нормировании труда
Нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени выражаются в минутах, часах, условных единицах, условные единицах трудоемкости (УЕТы).
Нормы нагрузки (обслуживания) – установленные объемы работы в час, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений (в год, в час), числе больных (в час, в день, в год), в числе исследований, процедур (в час, в день, в год) и т.д. [2].
Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям, их сочетаниям, расчетным величинам [2].
Трудовое движение представляет собой простейший элемент процесса труда и заключается в однократном перемещении рук, ног, корпуса в процессе труда.
Трудовое действие – это совокупность трудовых движений, выполняемых непрерывно и имеющих частное целевое назначение.
Трудовой прием – это совокупность трудовых действий, объединенных одним целевым назначением и представляющих собой законченную элементарную работу.
Комплексы трудовых приемов объединяются в трудовую операцию [1].
Методы нормирования труда
В здравоохранении, как и в других отраслях экономики, применяют общеизвестные методы нормирования труда, широко представленные в специальной литературе.
Методы нормирования труда делятся на две группы: аналитические и суммарные (рис. 1)
Рис. 1 Методы нормирования труда
Аналитический, или поэлементный, метод предусматривает дифференциацию трудового процесса на отдельные составляющие, установление нормативных затрат рабочего времени на каждый элемент и проектирование норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, качества выполняемой работы.
В зависимости от способов разработки норм труда аналитический метод подразделяют на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.
Аналитически-исследовательский метод состоит в измерении затрат времени на все составляющие трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Метод связан с проведением хронометража и используется в связи с его значительной трудоемкостью, длительностью, необходимостью специальной подготовки кадров для его проведения, как правило, в научных организациях при разработке отраслевых нормативов по труду.
В зависимости от целей исследования применяют либо хронометражные замеры для установления длительности отдельных повторяющихся трудовых операций, либо фотографию рабочего времени с целью выяснения и устранения нерационального использования рабочего времени, перераспределения функциональных обязанностей и др.
Суммарный метод нормирования труда не предполагает разделение трудового процесса на составляющие, его можно применять в связи с его простотой и доступностью для оперативного установления затрат труда, а также для редко проводимых работ. Суммарный метод подразделяют на статистический, опытный, сравнительный (интерполяции и экстраполяции). Основным недостатком суммарного метода является отсутствие анализа внутреннего содержания процесса труда на основе раздельной его организации.
Проектирование норм времени, метод хронометража
Основополагающими данными при нормировании труда являются нормы времени, другие показатели носят расчетный характер (рис. 2).
Рис. 2 Схема взаимосвязи основных нормативных показателей по труду
В данном пособии рассматриваются два вида нормативов по труду: нормы времени и нормы нагрузки (обслуживания).
При проведении нормативно-исследовательских работ чрезвычайно важное значение имеет выбор нормативного показателя по труду.
Основные требования к нормативному показателю по труду следующие [1]:
- учет современного уровня технологии лечебно-диагностического процесса, формы организации медицинской помощи, методов работы;
- соответствие по степени укрупнения условиям и характеру деятельности, свойственным тому или иному типу учреждения;
- охват наиболее распространенных вариантов выполнения работ;
- удобство для расчетов нормативов численности, соответствие показателя ведущейся в учреждении учетно-отчетной документации;
- обеспечение необходимой точности при расчете численности персонала.
Указанным требованиям соответствуют следующие показатели:
- посещение, случай поликлинического обслуживания в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
- койко-день, случай госпитализации, койка в больничных учреждениях, пациенто-день в дневных стационарах;
- конкретные виды исследований, процедур, манипуляций, проводимые медицинским персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы.
Определение затрат времени на более дифференцированный показатель для нормирования труда, например на отдельные трудовые операции в стоматологии, простые и сложные медицинские услуги, можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на указанные укрупненные показатели, фиксируемые в учетно-отчетной документации ЛПУ.
При проектировании норм времени применяют следующие математикостатистические методы: расчет средних величин; графоаналитическая обработка исходных данных, расчет нормативных уравнений регрессий (формул) методом множественной корреляции; расчет нормативных уравнений регрессии (формул) с учетом влияния качественных факторов методом множественной корреляции с использованием теории распознавания образов и др.
При проектировании норм по труду следует учитывать так называемые нормообразующие факторы, степень влияния которых позволяет проводить организационно-техническое, психофизиологическое и экономическое обоснование нормативных показателей.
Наличие или отсутствие связи между изучаемыми факторами и их величинами устанавливают, проводя корреляционный анализ, с помощью которого можно определить, в какой мере эта величина зависит от изменения прочих факторов.
Метод корреляционного анализа при выборе факторов предусматривает расчет коэффициентов парной корреляции, взаимной (парциальной) корреляции, множественной корреляции, подробно описанный в специальной литературе по математической статистике.
В ЛПУ, а в ряде случаев – и при проектировании нормативов по труду на федеральном уровне применяют аналитически-расчетный метод. При этом методе расчет численности персонала проводят на основе отраслевых показателей затрат труда на тот или иной вид работы и фактического объема деятельности.
Разработку нормативов по труду необходимо осуществлять по определенным правилам и этапам проведения нормативно-исследовательских работ.
На начальном этапе на основе имеющихся методических и нормативных материалов, специальных публикаций разрабатывают методику исследования. Основные направления работы определяют по материалам специального изучения организационных форм работы учреждения (подразделения), персонала, потребности в том или ином виде медицинской помощи, технологий лечебно-диагностического процесса и др.
Основным этапом нормативно-исследовательских работ является измерение затрат рабочего времени и статистическая обработка собираемых материалов, подготовка проекта нормативного документа.
Заключительный этап связан с экономическим обоснованием норматива по труду, обсуждением со специалистами и опытной его проверкой.
При обсуждении и окончательном принятии величины нормативного показателя по труду учитывают ряд факторов, и прежде всего – технологию лечебно-диагностического процесса и перспективы ее внедрения в практику здравоохранения, оснащенность современным оборудованием, возможности использования рекомендаций по ведению больных, изложенных в стандартах (протоколах) лечения, и др.
Из всех нормативных показателей по труду (нормы времени, нормы нагрузки (обслуживания), нормативы численности) основополагающими являются нормы времени, остальные данные являются расчетными.
При формировании норм времени, утвержденных в разные годы в централизованном порядке, отдельные виды деятельности (основная, вспомогательная работа, личное необходимое время и др.) включали в разном соотношении. Так, в расчетные нормы времени на посещение включали основную и вспомогательную деятельность, а в нормы времени на исследования, проводимые в кабинете радиоизотопной диагностики, – все виды деятельности, в т. ч. личное необходимое время. В связи с этим коэффициент использования рабочего времени на основную деятельность разных должностей принимает различные значения.
Годовой бюджет рабочего времени должности определяется установленным законодательством Российской Федерации (РФ), а также режимом труда и отдыха. Его рассчитывают по формуле [7]:
Б = m × d - n - z, (1)
где Б – годовой бюджет рабочего времени;
m – число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;
d – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
n – число часов сокращения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные дни (в течение года);
z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени, которое определяют путем умножения недельной продолжительности рабочего времени на число недель отпуска.
Пример расчета № 1
Годовой бюджет рабочего времени врача функциональной диагностики при 39 часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный по формуле 1, составляет 1780,2 ч (39 / 5 x 249 - 6 - 4 x 39) или 106 812 мин (60,0 × 1780,2).
Хронометраж представляет собой изучение затрат времени на отдельную манипуляцию или целый вид деятельности.
Фотохронометраж – вид наблюдения, при котором одновременно с проводимой в течении смены фотографией рабочего времени в отдельные его периоды проводится хронометраж.
Метод позволяет получить данные о структуре и величине затрат рабочего времени на трудовые операции, виды деятельности, рабочий процесс, последовательности выполнения элементов работы; установить выполняемые персоналом несвойственные функции, выявить непроизводительные затраты рабочего времени. Среднее нормативное время – это цель хронометражного исследования. Оно рассчитывается путем деления суммы продолжительности на количество проведенных замеров.
Методика хронометража предусматривает соблюдение правил его проведения, основные из которых перечислены далее [7].
1. Необходимо соблюдать технологию лечебно-диагностического процесса: организационные формы работы должны соответствовать современному состоянию здравоохранения, а специалист, за деятельностью которого наблюдают, должен иметь достаточный стаж работы, высокую квалификацию.
2. К хронометражу привлекают высококвалифицированного специалиста, хорошо знающего технологию лечебно-диагностического процесса, способного провести экспертизу объема и качества оказанной помощи.
3. Перед проведением хронометража целесообразно составлять перечень (словарь) отдельных трудовых операций и видов работ, входящих в функциональные обязанности наблюдаемого, что позволяет при статистической обработке материалов выявить выполнение работ, не свойственных для той или иной группы персонала.
Классификация трудовых затрат медицинского персонала включает 7 видов деятельности: основную, вспомогательную, прочую деятельность, работу с документацией, служебные разговоры, личное необходимое и незагруженное время.
4. Сроки проведения хронометража должны быть достаточными для получения репрезентативных данных по затратам труда на все трудовые операции.
Изучение затрат рабочего времени проводится в четыре этапа:
1. Подготовка к наблюдениям.
2. Наблюдения.
3. Обработка полученных данных.
4. Анализ результатов.
Во время подготовки к проведению работы наблюдатель обязан:
1. Ознакомиться с лицами, труд которых ему предстоит изучить. Он должен собрать с них следующие сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, образование, стаж работы (общий медицинский и по данной специальности), занимаемая должность, прохождение специализации и усовершенствования, квалификационная категория.
2. Ознакомиться с положением о должностных лицах, труд которых изучается. При отсутствии положений необходимо выяснить перечень обязанностей, определить виды деятельности медицинских сестер в данном отделении.
3. Детально изучить планировку отделения, расположение отдельных помещений, рабочие места наблюдаемых, оснащенность всем необходимым для работы (шприцы, термометры и т.д.).
4. Изучить классификацию видов деятельности, ее обозначения.
5. Подготовить к работе секундомер и планшет.
Затем необходимо провести тренировочные занятия наблюдателей с целью освоения ими методики, приобретения навыков работы с секундомером, ознакомления с документацией.
Для работы нужен планшет, где фиксируется секундомер в положении, удобном для пользования, укрепляются специальные бланки, в которые записываются итоги наблюдения.
Необходимое число хронометражных замеров определяют по формуле, рекомендованной НИИ труда [7]:
n = 2500 x ((К² x (Ку - 1)²) / (С² x (Ку + 1)²)) (2)
где n – количество хронометражных замеров;
К – коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К = 2);
Ку – нормативный коэффициент устойчивости хроноряда;
С – необходимая точность наблюдений (%).
При статистической обработке материалов хронометража затраты на тот или иной вид работ рассчитывают по формуле:
Тч = Σti × ki, (3)
где Тч – затраты времени на определенный вид работ;
ti – затраты времени на отдельные трудовые операции;
k i – частота повторности отдельных трудовых операций.
Частоту повторности отдельных трудовых операций устанавливают по фактическим данным с возможной коррекцией этого показателя экспертным путем.
В ряде случаев, например для учета размера оплаты труда персонала при расчете стоимостных показателей, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую операцию, а на весь трудовой процесс в целом. Такая ситуация характерна для службы крови, при проведении комплекса работ для выдачи того или иного заключения учреждениями Госсанэпиднадзора и др. В этом случае наряду с определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняют технологическую карту.
Представленные общеметодические подходы в нормировании труда применяют во всех типах учреждений здравоохранения. Однако организационно-технические условия их функционирования определяют необходимость рассмотрения особенностей нормирования труда по основным типам учреждений и группам персонала.
