| Степень асфиксии | Первая | Вторая (синяя) | Третья (белая) |
| Оценка по шкале Апгар | 6-7 баллов | 4-5 баллов | 1-3 балла |
| Состояние ребенка | Удовлетворительное или Средней тяжести | Тяжелое, крик короткий, мало эмоциональный | Крайне тяжелое |
| Дыхание | Редкое, поверхностное | Отсутствует или аритмичное с длительными остановками | Отсутствует |
| Частота сердечных сокращений | Брадикардия (110-120 в минуту) | Брадикардия (80-100 в минуту), тоны сердца глухие | Брадикардия выраженная (60-80 в минуту), аритмия, глухие тоны сердца |
| Мышечный тонус | Сохранен | Снижен | Значительно снижен или отсутствует |
| Реакция на носовой катетер | Сохранена | Снижена | Значительно снижена или отсутствует |
| Цвет кожи | Незначительный цианоз, акроцианоз | Выраженный цианоз кожи и слизистых | Кожа бледная с восковидным оттенком, цианоз слизистых |
Клинические проявления родовой травмы
Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.
Клинические проявления:
· Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.
· Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы
· В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.
· Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.
Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.
Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.
Клинические проявления:
· Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.
· Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
· На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).
· С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.
· При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).
Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.
Осложнения.
При асфиксии:
Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.
При родовой травме:
· Гидроцефально-гипертензионный синдром.
· Задержка речевого и умственного развития.
· Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
· Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
· Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
· Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.
Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:
Первый этап.
Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.
Мероприятия:
· При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.
· Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).
· Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).
· Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).
· Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.
· Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).
· Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.
Второй этап.
Цель: восстановление дыхания.
Мероприятия:
· ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.
· При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.
· После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.
· Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).
· Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.
Третий этап.
Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Мероприятия:
· В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.
· Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.
· Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести дофамин.
· Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).
· При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).
Реанимацию проводят в течение 40 минут с момента рождения ребенка. Если через 40 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.
Постреанимационное лечение и уход:
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком:
· При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.
· При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.
· При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).
5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:
· Продолжение инфузионной терапии.
· Кардиотропные и вазоактивные средства.
· Противосудорожные препараты.
· Мочегонные препараты.
· Симптоматические средства, витамины.
Лекция №3
