Дифференциальная диагностика кровотечений в поздние сроки беременности

Предлежание плаценты	1. Кровотечение из влагалища различной интенсивности, ярко-красного цвета, возникает внезапно
Отслойка плаценты	1. Боль в животе различной интенсивности. 2. Кровотечение из влагалища разной интенсивности, темного цвета, не всегда отражает объем кровопотери (за счет возможной имбибиции стенок матки) 3. Возможное ухудшение состояния плода
Разрыв матки	1. Кровотечение из влагалища разной интенсивности 2. Боль в животе, особенно в области рубца на матке 3. Ухудшение состояния плода 4. Легко пальпируемые части плода через живот 5. Тахикардия 6. Снижение АД (систолическое ниже 100 мл рт.ст.) 7. Отсутствие сердцебиения плода

Независимо от причины кровотечения необходимо оценить состояние, установить предполагаемый диагноз, оказать неотложную помощь, информировать стационар и госпитализировать.

Необходимо помнить, что не всегда наружное кровотечение соответствует истинному объему кровопотери. Если объем кровотечения из влагалища небольшой, но имеются признаки шока, следует предположить внутреннее кровотечение, связанное с отслойкой плаценты или разрывом матки.

3. Оценочный лист при послеродовых кровотечениях
(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)

Компоненты действий медицинского персонала Критерии оценки состояния и лечебные мероприятия Время (мин) Затраченное время по факту (мин) Объем выполнен. лечебных мероприятий Баллы

Выполнено (+) 1 балл; не выполнено (-) 0 баллов

Оценка акушерского анамнеза 1. Дата и время родов 5 мин

2. В случае домашних родов -отделился ли послед

Оценка степени кровопотери 1. Количество крови на прокладке

2. Кровь на одежде, ногах и др.

Оценка и мониторинг общего состояния 1. Частота дыхания

2. ЧСС и наполнение пульса

3. АД

4. Характер болей в животе

5.Состояние матки

Действия медицинского персонала 1.Катетеризация периферической вены (катетер №№ 14 или 16) 10 мин

2.Инфузия изотонического раствора натрия

3.При домашних родах и наличии последа в полости матки - наложить зажим на пуповину, ввести 10 ЕД окситоцина в/м и попытаться выделить его. После отделения последа сделать наружный массаж матки. Послед доставить в стационар.

4.При невозможности отделения последа - транспортировать с последом в полости матки

5.Если кровотечение продолжается - выполнить методы временной остановки кровотечения и в таком состоянии транспортировать в стационар

Лечение симптомов шока (при их наличии) 1.Катетеризация 2 периферических вен (катетер №№ 14,16)

2.Инфузия изотонического раствора натрия со скоростью 1 л за 15 минут

3.Поддерживать АД > 100 мм.рт.ст.

4.Увлажненный кислород

Информирование соответствующего стационара о транспортировке пациентки 5 мин

Транспортировка в ближайший стационар специализированной помощи(при наличии симптомов шока - с включенными проблесковыми маячками и сиреной) 15-20 мин

Общее количество времени до госпитализации в стационар 35-40 мин

17-21 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен полностью (отлично)

12-16 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен не в полном объеме (хорошо)

3-11 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен частично (удовлетворительно)

0-3: объем лечебно-диагностических мероприятий не выполнен (неудовлетворительно)

Примечание:

Послеродовое кровотечение (ПРК) - это клинически значимая кровопотеря, составляющая 500,0 мл и более при родах через естественные родовые пути.

Различают раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов. Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов до 6 недель послеродового периода

Причины раннего послеродового кровотечения:

• Оставшиеся фрагменты плаценты

• Атония матки

• Разрыв матки и родовых путей, выворот матки

• Ранее существовавшие или приобретенные нарушения свертывания крови

Наиболее частой причиной является атония матки.

Причины позднего послеродового кровотечения -

Остатки плацентарной ткани

Метроэндометрит

Независимо от причины кровотечения необходимо оценить объем кровопотери, общее состояние, установить предполагаемый диагноз, оказать неотложную помощь, информировать стационар и госпитализировать.

Техника наружного массажа матки

1. Ладонью обхватить дно матки через брюшную стенку 2. Слегка массировать и сжимать матку, чтобы она начала сокращаться 3. Во время этого могут выделиться сгустки крови 4. Если массаж эффективен - матка станет плотной и уменьшится в размере 5. Может понадобиться продолжить массаж несколько минут

Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты

1. Надавить кулаком через брюшную стенку над пупком и немного левее 2. Другой рукой пальпировать пульс на бедренной артерии 3. Если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно

Бимануальная компрессия матки

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак. 2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки. 3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище. 4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

4. Оценочный лист при гипертензивных состояниях - преэклампсии и эклампсии
(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)

Компоненты действий медицинского персонала Критерии оценки состояния и лечебные мероприятия Время (мин) Затраченное время по факту (мин) Объем выполнен. лечебных мероприятий Баллы

Выполнено (+) 1 балл; не выполнено (-) 0 баллов

Оценка угрожающих симптомов 1.АД ≥160/110 мм рт.ст 15 мин

2.Головная боль

3.Нарушение зрения

4.Боль в эпигастральной области

5.Боль в правой верхней части живота, тошнота, рвота

6.Подергивание мышц или тремор

7.Олигурия

Катетеризация вены 1.Максимальное количество вводимой жидкости 85 мл/час!

Профилактика судорог 1.Стартовая доза: 5 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течении 10-15 минут

2.Поддерживающая доза: 1-2 г в час сухого вещества сульфата магния при помощи шприца-дозатора (со скоростью 4-8 мл/час).

Гипотензивное лечение 1.Если АД ≥160/110 мм рт.ст- нифедипин 10 мг каждые 20 минут 5 мин

Оценка состояния плода 1.Аускультация сердечных сокращений плода (норма 110-160 уд\мин

Информирование соответствующего стационара о транспортировке пациентки 5 мин

Транспортировка в ближайший стационар специализированной помощи(при наличии симптомов шока - с включенными проблесковыми маячками и сиреной) 15-20 мин

Общее количество времени до госпитализации в стационар 35-40 мин

12-15 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен полностью (отлично)

8-11 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен не в полном объеме (хорошо)

3-7 баллов: объем лечебно-диагностических мероприятий выполнен частично (удовлетворительно)

0-3: объем лечебно-диагностических мероприятий не выполнен (неудовлетворительно)

Примечание:

При каждом обращении беременной женщины на уровне ПМСП необходимо измерять артериальное давление. Во время измерения АД пациентка должна быть расслабленной, отдохнувшей в положении полусидя или сидя, лежа на боку. Манжетка должна быть подходящего размера, соответствовать окружности плеча пациентки, и размещаться на плече на уровне сердца. Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Достаточно измерения на одной руке. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V тону (прекращение).

Обнаружив АД 160/110 мм рт.ст. или выше, женщину необходимо транспортировать в стационар в экстренном порядке.

Оказывая помощь при гипертензии при беременности, необходимо:

1. Проводить профилактику судорог.

2. Проводить гипотензивное лечение.

Профилактика судорог.

Сульфатом магния:

• Стартовая доза: 5 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течении 5-10 минут.

• Поддерживающая доза: 1-2 г в час сухого вещества сульфата магния при помощи шприца-дозатора (со скоростью 4-8 мл/час).

Продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов. Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации.

Гипотензивное лечение.

Проводится при умеренной гипертензии (АД 140-159/90-109 мм.рт.ст.) и при тяжелой гипертензии (АД 160/110 мм рт.ст. и выше), согласно протокола диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных (приказ МЗ РК от 7 апреля 2010 г. № 239).

Нужно избегать резкого снижения АД, так как это может ухудшить маточно-плацентаную перфузию и состояние плода. Диастолическое АД нужно поддерживать в пределах 90-100 мм рт.ст.

Срочная коррекция АД:

- нифедипин 10 мг каждые 20 минут.

Плановая коррекция АД:

- метилдопа 250-500мг 2-4 раза в день, максимальная суточная доза 2 г;

- нифедипин10-20 мг до 4 раз в день, максимальная доза 80 мг.

5. Оценочный лист при септических состояниях, сепсисе
(догоспитальная помощь на уровне ПМСП)