Ориентировка во времени.
Попросимте больного полностью назвать год, время года, дату, день недели, месяц. Максимальный балл (5) даётся, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие. Если больной называет только число, спрашивают “Какого месяца?”, “Какого года?”, “Какой день недели?”. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.
Ориентировка в месте.
Задаётся вопрос: “Где мы находимся?” Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы, Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.
Восприятие.
Даётся инструкция: “Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова - яблоко, стол, монета”. Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильно повторение слов больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
Концентрация внимания.
Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний (до результата 65). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово “земля” наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится “ямлез” вместо “ялмез”, ставится 4 балла; если “ялмзе” - 3 балла и т.д.
Память.
Больного просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.
Речевые функции.
а) Показывают ручку и спрашивают: “Что это такое?”, аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.
б) Просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.
в) Устно даётся команда, которая предусматривает последовательное совершение 3 действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.
г) Даётся письменная инструкция (например, “Закройте глаза”), больного просят прочитать её и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.
д) Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое, а также должно иметь смысл. При этом правильность грамматики и пунктуации не оценивается.
е) Больному даётся образец (два перекрещенных пятиугольника с равными углами и сторонами примерно 2,5 см), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или линии не соединены, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.
 |
Интерпретация результатов.
Выполнение теста оценивается по сумме результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:
28 - 30 баллов - нет нарушений когнитивных функций
24 - 27 баллов - лёгкие (преддементные) когнитивные нарушения
19 - 23 балла -деменция лёгкой степени выраженности
11 - 18 баллов - деменция умеренной степени выраженности
0 - 10 баллов - тяжёлая деменция
Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Важно, вместе с тем, знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова – мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда, при так называемой скрытой депрессии, именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того, чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии Гамильтона (Hamilton M., 1967).
Шкала Гамильтона для оценки депрессии – Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-21) – один из наиболее распространённых инструментов психометрической оценки депрессивного состояния. Шкала разработана для оценки тяжести симптомов депрессии (независимо от небольших колебаний во времени), поэтому время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Значение баллов для 9 пунктов – от 0 до 4. для шести пунктов – от 0 до 2 баллов. Последние четыре пункта не измеряют выраженности депрессии.
Сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии. Суммарное значение для малого депрессивного эпизода и дистимии составляет 8-16 баллов.17-24 балла говорят о депрессивном эпизоде средней степени тяжести. 25 и более баллов соответствуют большому депрессивному эпизоду.
| Пункты | Проявления депрессии |
| Депрессивное настроение(подавленность, безнадёжность, беспомощность, чувство собственной малоценности) 0 = отсутствие 1 = выражение указанного чувства только при прямом вопросе 2 = высказывается в жалобах спонтанно 3 = определяется не вербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, поза, голос, плаксивость 4 = пациент выражает ТОЛЬКО ЭТИ ЧУВСТВА как в спонтанных высказываниях, так и невербально | |
| Чувство вины 0 = отсутствует 1 = самоуничижение; считает, что подвёл других 2 = чувство собственной вины или мучительные размышления о прошлых ошибках или грехах 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания | |
| Суицидальные намерения 0 = отсутствуют 1 = чувство, что жить не стоит 2 = желание смерти или какие-либо мысли о возможности собственной смерти 3 = суицидальные высказывания или жесты 4 = суицидальные попытки (любая серьёзная попытка оценивается как «4») | |
| Ранняя бессонница 0=отсутствие затруднений при засыпании 1 = жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше, чем 30 мин) 2 = жалобы на невозможность заснуть каждую ночь | |
| Средняя бессонница 0 = отсутствует 1 = жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи 2 = многократные пробуждения в течение всей ночи – любой подъём с постели оценивается как «2» (исключая физиологические потребности) | |
| Поздняя бессонница 0 = отсутствует 1 = раннее пробуждение утром с последующим засыпанием 2 = окончательное раннее утреннее пробуждение | |
| Работоспособность и активность 0 = отсутствие трудностей 1 = мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с деятельностью (работа или хобби) 2 = утрата интереса к деятельности (работе или хобби), выраженная непосредственно в жалобах или опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность) 3 = уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка «3» выставляется, если активность пациента проявляется в течение не менее 3 часов в день (работа в стационаре или хобби) 4 = отказ от работы вследствие настоящего заболевания; в стационаре оценка «4» выставляется, если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи | |
| Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) 0 = нормальная речь и мышление 1 = лёгкая заторможенность в беседе 2 = заметная заторможенность в беседе 3 = выраженные затруднения при проведении опроса 4 = полный ступор | |
| Ажитация (тревожное возбуждение) 0 = отсутствие 1 = беспокойство 2 = беспокойные движения руками, теребление волос и пр. 3 = подвижность, неусидчивость 4 = постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдёргивание волос, покусывание губ | |
| Психическая тревога 0 = отсутствие 1 = субъективное напряжение и раздражительность 2 = беспокойство по незначительным поводам 3 = тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 4 = страх, выражаемый и без расспроса | |
| Соматическая тревога (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные – сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые – сердцебиение, головная боль; дыхательные– гипервентиляция, одышка; учащённое мочеиспускание; повышенное потоотделение) 0 = отсутствие 1 = слабая 2 = средняя 3 = сильная 4 = крайне сильная | |
| Желудочно-кишечные соматические симптомы 0 = отсутствие 1 = утрата аппетита, но с приёмом пищи без сильного принуждения; чувство тяжести в животе 2 = приём пищи только с упорным принуждением; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов | |
| Общие соматические симптомы 0 = отсутствие 1 = тяжесть в конечностях, спине или голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил 2 = любые резко выраженные симптомы | |
| Генитальные симптомы (утрата либидо, менструальные нарушения) 0 = отсутствие симптомов 1 = слабо выраженные 2 = сильно выраженные | |
| Ипохондрия 0 = отсутствие 1 = поглощённость собой (телесно) 2 = чрезмерная озабоченность здоровьем 3 = частые жалобы, просьбы о помощи и пр. 4 = ипохондрический бред | |
| Потеря в весе(оценивается либо пункт А, либо Б) А. По данным анамнеза: 0 = отсутствие потери в весе 1 = вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием 2 = явная (со слов пациента) потеря в весе 3 = не поддаётся оценке Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно 0 = потеря в весе менее 0,5 кг в неделю 1 = более 0,5 кг в неделю 2 = более 1 кг в неделю 3 = не поддаётся оценке | |
| Критичность отношения к болезни 0 = осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием 1 = осознание | |
| Суточные колебания А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжёлой форме, утром или вечером; при отсутствии суточных колебаний маркируйте 0 баллов 0 = отсутствие колебаний 1 = ухудшение утром 2 = ухудшение вечером Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность; при отсутствии колебаний маркируйте пункт «отсутствуют» 0 = отсутствуют 1 = слабые 2 = сильные | |
| Деперсонализация и дереализация (например, ощущение нереальности окружающего) 0 = отсутствует 1 = слабая 2 = умеренная 3 = сильная 4 = непереносимая | |
| Параноидные симптомы 0 = отсутствуют 1 = подозрительность 2 = идеи отношения 3 = бред отношения и преследования | |
| Обсессивные и компульсивные сипмтомы 0 = отсутствие 1 = лёгкие 2 = тяжёлые |
Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная выше шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на антидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от английского response – ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.
Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.
Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства [F31-MКБ 10]. Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) [Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997].
Диагностирование биполярного аффективного расстройства I типа [DSM-IV-TR, АРА, 2000] требует по крайней мере одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождающегося такими симптомами, как б о льшая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.
Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться такой дополнительный психометрический метод как «Шкала для оценки мании» Янга (Young Mania Rating Scale) [Young R.S. et al., 1978]. В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.
Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить своё состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 минут.
Ниже следуют вопросы, которые рекомендуется задавать по каждому пункту, и соответствующие состоянию больного баллы.
