Марио: Постоянно хочет спать.

Мать 7-летнего Марио обратилась в центр расстройств сна с жалобами на повышенную сонливость сына днем и на его способность засыпать почти в любой обстановке, несмотря на 10 часов ночного сна и на два дневных укладывания (один час и полтора часа). Отмечалось также, что во время смеха или возбуждения Марио вдруг ослабевал и иногда падал, хотя никогда не терял сознания. Сам мальчик утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей, и во время таких эпизодов он не может двигаться.

История болезни Марио за прошлые годы была непримечательной, исключение составляли ветряная оспа и удаление миндалин в возрасте 6 лет В семье тоже не было серьезных физических расстройств. Правда, мать утверждала, что она тоже часто засыпала днем, когда не была чем-либо занята, и при смехе теряла равновесие. При оценке паттернов дневного и ночного сна Марио была выявлена нарколепсия и назначено лечение. Через неделю у мальчика исчезла слабость мышц, в нем появилась живость, и ему стало легче вставать утром в школу Через несколько месяцев мать попыталась отменить лекарства, но пришлось к ним вернуться, потому что симптомы возобновились (адаптировано из Wittig, Zorick, Roehrs, Sicklesteel & Roth, 1983).

Марио продемонстрировал несколько основных симптомов нарколепсии. Во-первых, у него были повторяющиеся, непреодолимые приступы сна, которые, казалось, на короткое время позволяли ему чувствовать себя отдохнувшим. Во-вторых, Марио испытывал внезапную слабость из-за ослабления мышечного тонуса, при этом он иногда падал, но никогда не терял сознания. Мышечная слабость может быть легкой, например отвисшая челюсть, отяжелевшие веки, или более серьезной, как падения Марио. Подобная слабость обычно вызывается какой-то сильной эмоцией, такой как гнев или смех. В-третьих, Марио утверждал, что по ночам в спальне видит лица людей и при этом не может двигаться.

Эти симптомы служат признаками вторжения сна с быстрыми движениями глаз во время его перехода от сна к бодрствованию. Большинство детей время от времени заявляют о подобных симптомах, но, если симптомы повторяются, это может указывать на две характерные черты нарколепсии, которые связаны с вторжением сна с быстрыми движениями глаз, а именно: сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. Сонный паралич происходит в начале или конце сна и влечет за собой короткий период, когда ребенок не может двигаться или говорить. Можно представить, насколько пугающи подобные моменты. Такими же устрашающими являются гипнагогические галлюцинации — глубокие, сноподобные образы, которые являются чрезвычайно реалистичными, поскольку человек вплетает в них элементы своего реального окружения, нечто вроде виртуальной действительности. Иногда дети, подобно Марио, не только видят лицо, но и верят, что «человек из сна» двигается и говорит с картины на стене или дергает их за пижаму. Не объясняют ли эти явления те реальные и страшные рассказы людей, которые утверждают, что были похищены пришельцами (Spanos, Cross, Dickson & DuBreuil, 1993)?

Нарколепсия редко встречается у детей и подростков, поражая лишь 4-7 человек из 10 000. Обычно она встречается в позднем подростковом возрасте и ранней юности (Anders & Eiben, 1997). Однако известно, что симптомы нарколепсии сопутствуют детской депрессии и поведенческим проблемам и могут пройти незамеченными (Guilleminault & Pelayo, 1998).

Нарколепсия является наследственным нейрологическим расстройством, которое воздействует на способность человека входить в сон с быстрыми движениями глаз и выходить из него (Dahl, Holttum & Trubnick, 1994). Скелетные мышцы во время сна с быстрыми движениями глаз расслабляются, что предохраняет индивида от повреждения себя или спящего рядом соседа во время слишком возбуждающих снов. Некоторым образом гипнагогические галлюцинации похожи на нормальные образы сна с быстрыми движениями глаз; разница заключается в том, что люди с нарколепсией испытывают эти симптомы до того, как полностью заснут. Если сказать проще, нарколепсия — это нарушение физиологии сна с быстрыми движениями глаз; такой сон соответствует особому времени ночи, но он может наступать в неправильное время, в неправильном месте (Dahl et al, 1994).

Расстройства сна, связанные с дыханием. Некоторые дети испытывают проблемы со сном просто оттого, что у них нарушено дыхание. Мы все переживали временные или частичные нарушения сна во время сильной простуды — дыхание блокировано, и мы просыпаемся снова и снова, чтобы его восстановить. Некоторые дети и взрослые постоянно испытывают подобные нарушения из-за физических расстройств. Если дыхание полностью прекращается на время от 10 секунд до 2 минут, о человеке говорят, что у него синдром затрудненного сна с одышкой, наиболее распространенная форма расстройства сна у детей, связанного с дыханием (Hansen & Vandenberg, 1997). Синдром затрудненного сна с одышкой вызывается сужением дыхательного пути и затруднением движения воздуха. Считается, что этим расстройством страдают 1-2% детей и взрослых (American Sleep Disorders Association [ASDA], 1990). Для синдрома затрудненного сна с одышкой характерны громкий храп и хватание ртом воздуха, что сменяется периодами покоя, которые обычно длятся 20-30 секунд. Дети могут стать возбужденными или беспокойными, обмочиться в постели или принять во сне необычные позы, например на локтях и на коленях, чтобы облегчить дыхание (АРА, 2000). Поставить диагноз помогает установка магнитофона рядом со спящим ребенком, чтобы выявить паттерны ненормального дыхания. У маленьких детей синдром затрудненного сна с одышкой чаще всего возникает из-за увеличенных миндалин и аденоидов, которые можно удалить и восстановить нормальное дыхание. Из-за нарушенного сна дети с синдромом затрудненного сна с одышкой, а также их родители и учителя часто сообщают о дневной усталости, невнимательности, беспокойном, а иногда и гиперактивном поведении, и об ослаблении познавательных функций. По этим причинам различные симптомы, связанные с детской формой затрудненного сна с одышкой, могут быть легко спутаны с симптомами других детских расстройств, таких как оппозиционное расстройство поведения и синдром гиперактивности и дефицита внимания (Hansen & Vandenberg, 1997).

Расстройство циркадного ритма сна. Это расстройство сна у подростков считается распространенным, но преходящим, оно заключается в том, что человек не может заснуть в установленное время и вовремя проснуться. Можно представить, что родителей начинает беспокоить, когда ребенок долго не ложится спать, плохо встает по утрам, зевает на уроках и часто засыпает днем. Подростки говорят, что не могут заснуть в течение одного или двух часов, даже если ложатся спать после полуночи. Заснув, они спят утром значительно дольше назначенного времени.

Расстройство циркадного ритма сна — это, по существу, разлад между внутренним циклом сна (циркадный ритм) и внешними возможностями и требованиями. Циркадные ритмы — это повседневные паттерны, управляющие регулярностью и объемом сна и бодрствования, которые подсказывают, когда человеку требуется спать, но эти паттерны могут быть нарушены вынужденным распорядком дня. В нормальном состоянии эти ритмы поддерживаются биологическими «часами», расположенными в гипоталамусе, которые регулируются длиной светового дня. Как и другие функции тела, названные ритмы могут стать нерегулярными, если мы игнорируем или изменяем их. Нарушения циркадных циклов обычны в повседневной жизни подростков, студентов, путешественников, работающих по сменам, а также родителей новорожденных и могут стать для некоторых хронической проблемой (Wolfson & Carskadon, 1998).

<Синдром внезапной смерти ребенка является загадочным расстройством, которое губит только младенцев и детей, начинающих ходить, в основном во сне. Считается, что ребенок подвержен риску внезапной смерти, если кто-нибудь из братьев или сестер умер от этого расстройства, или когда у ребенка наблюдается расстройство дыхания по ночам. Могут быть использованы специальные датчики, чтобы немедленно насторожить родителей, если ребенок перестает дышать.>

Нарушения в циркадных ритмах могут вызывать значительные проблемы. Длительные периоды бодрствования или постоянная нерегулярность сна могут выйти из-под контроля и превратиться в расстройства циркадного ритма сна, которые могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Ложиться спать все позднее и позднее становится устойчивой привычкой. Подростки часто пытаются восполнить недостаточность сна по выходным, что, как отмечалось ранее, вполне приемлемо в скромных пределах, но такой способ может разрушить биологические часы, если продолжается слишком долго. Иногда поврежденные биологические часы могут привести к тому, что синдром фазы позднего сна может сохраняться даже тогда, когда восстановлен нормальный его объем, и недостаточность сна уже не беспокоит (Anders & Eiben, 1997).

Парасомнии. Представьте, что вы только что легли спать после встречи Нового года, когда внезапно просыпаетесь от ужасного крика 3-летней дочери Дженни. Вы кидаетесь, чтобы узнать, что случилось, но она отталкивает вас, выкрикивая: «Уходи, уходи!» Когда вы вынимаете ее из кроватки, она смотрит на вас, но, кажется, не узнает. Понимая ее страх, вы пытаетесь взять дочку на руки, чтобы успокоить, но она бьет вас по лицу ногой, царапается и кричит злым голосом: «Отпусти меня!» Она кажется напуганной, но все, что вы пытаетесь предпринять, только осложняет дело. На следующее утро у Дженни нет никаких воспоминаний об охватившем ее ночном страхе (этот пример взят из реальной жизни одного из авторов данной работы). В раннем дошкольном возрасте у Дженни было несколько случаев беспокойного пробуждения, но с возрастом она избавилась от них.

Парасомнии чаще всего беспокоят детей младшего и среднего возраста, и можно от себя добавить, что их несколько легче определить благодаря более известным срокам появления и личному опыту. Парасомнии включают ночные кошмары (неоднократные пробуждения из-за страшных снов, которые обычно запоминаются), ночные страхи (внезапные пробуждения, сопровождающиеся возбуждением вегетативной нервной системы, но без воспоминаний) и хождение во сне (человек встает с кровати и ходит по помещению, причем на следующий день об этом не помнит). Ночные кошмары относятся к парасомниям фазы сна с быстрыми движениями глаз, потому что возникают во время сновидения, обычно во вторую половину ночного сна. Ночные страхи и хождение во сне, наоборот, считаются парасомниями, связанными с возбуждением, так как они возникают во время глубокого сна в первую треть ночного цикла сна, когда человек так глубоко засыпает, что не может проснуться и ничего не помнит на следующее утро (ASDA, 1990). К счастью, с парасомниями, как и с диссомниями, дети расстаются с возрастом, или нарушения сна исчезают, не успев перейти в хроническое состояние, которое мешает в повседневной жизни. Характерные особенности расстройств сна, называемых парасомниями, представлены в табл. 12.2.

Ночные кошмары (парасомнии во время фазы сна с быстрыми движениями глаз). Ночные кошмары внезапно возникают во время фазы сна с быстрыми движениями глаз, человек пробуждается от пугающих или беспокоящих снов. Можно предполагать, что глубина и частота ночных кошмаров часто зависит от стрессов, особенно травматических, а также от происшествий, вызвавших сильное эмоциональное возбуждение. Ночные кошмары обычно появляются у детей в возрасте от 3 до 6 лет и охватывают 10—50% детей этой возрастной группы. Они бывают достаточно тяжелыми и беспокоят как самих детей, так и окружающих. Ночные кошмары дошкольников связаны со страхом наказания или насильственной смерти (Muris et al, 2000). Приходится удивляться, почему во многих детских стишках и рассказах обращается внимание на подобные страхи? Детский психолог Бруно Беттельхейм (Bruno Bettelheim) (1976) объясняет, как такие рассказы могут помочь детям выразить свои страхи и фантазии и справиться с ними.

«Ребенок любит сказки не за те образы, которые он в них находит, и которые подтверждают то, что с ним происходит, а за то, что несмотря на гнев и беспокойные мысли, которые рождают в нем сказки, в этих сказках всегда счастливый конец, чего ребенок не может представить в своей жизни» (стр. 123).

Ночные страхи и хождение во сне (парасомнии, связанные с возбуждением). Ночные страхи (как у Дженни) и хождение во сне относятся к группе расстройств, связанных с возбуждением, потому что у них много общего, а именно: относительное отсутствие реакции на внешние стимулы, трудность просыпания, умственное замешательство или дезориентация при пробуждении или ретроградная амнезия (отсутствие воспоминания о произошедшем событии) на следующее утро. Расстройства, связанные с возбуждением, обычно проявляются в определенное время, обычно в первые 3 часа после начала сна. Это время, когда сон индивида переходит от IV-й стадии сна с медленными движениями глаз к фазе с быстрыми движениями глаз. Вместо того чтобы мягко совершить этот обычный переход ко сну с быстрыми движениями глаз, ребенок вдруг становится возбужденным и напуганным и, как Дженни, может с криком сесть в постели, глядя невидящим остекленевшим взором и тяжело дыша.

Во время приступа ночного страха дети безутешны, им трудно проснуться, а когда просыпаются, то могут быть смущенными и дезориентированными. Обычно спустя несколько минут дети успокаиваются, засыпают и на следующий день ничего не помнят о случившемся. Около 3% детей испытывают ночные страхи. Возможно, процент распространения этого расстройства несколько выше, так как сообщается не обо всех случаях (Anders & Eiben, 1997).

Хождение во сне, которое проявляется в более позднем возрасте, чем ночные страхи, от 4-х до 12-ти лет, очень похоже по проявлению и происходит в то же переходное время цикла сна. Во время ночного хождения движения индивида плохо координируются, а направление движения не имеет цели (возможно, это россказни или, по крайней мере, очень редкие случаи, когда бродящие неумышленно направляются к холодильнику). Так как эти расстройства пробуждения происходят во время сна с медленными движениями глаз, то человек не видит снов и ничего не помнит. Около 15% детей испытывают однократное ночное хождение в детстве, тогда как 1-6% испытывают подобные приступы каждую неделю (Anders & Eiben, 1997).

Хождение во сне и ночные страхи связаны с возбуждением центральной нервной системы, особенно, активизацией моторной и вегетативной нервных систем. Дети, возможно, наследуют подобную способность, так как семейные истории о ночных страхах или хождениях по ночам сообщают 80% индивидов, обращающихся за помощью с подобными проблемами (АРА, 2000). Ночные страхи чаще проявляются у мальчиков, чем у девочек, но к юности это соотношение выравнивается. К счастью, расстройства, связанные с возбуждением, редко ассоциируются с психопатологией у детей и взрослых, обычно они исчезают по мере взросления ребенка, особенно при поддержке и понимании родителей.

Легко отличить ночные кошмары от ночных страхов (табл. 12.3). Ночные страхи случаются в ранней стадии сна, они не сопровождаются мысленными образами — ребенок среди приступа ночного страха с криком просыпается и ничего не помнит утром. Ночные кошмары, наоборот, случаются поздно ночью, обычно в последнюю треть цикла сна, когда преобладает сон с быстрыми движениями глаз.

Таблица 12.3. Сравнение ночных страхов и ночных кошмаров

	Ночные страхи	Ночные кошмары
Время ночи	Рано, обычно в течение 4-х часов сна	Поздно
Состояние при пробуждении	Дезориентирован, смущен	Расстроен, напуган
Реакция на родителей	Не осознают их присутствия, не поддаются утешению	Успокаиваются
Воспоминания о произошедших событиях	Никаких, возможны при полном пробуждении	Яркое воспоминание о сновидениях
Возврат ко сну	Обычно быстро, не смотря на полное пробуждение	Возврат ко сну часто откладывается из-за страха
Стадия сна	Частичное пробуждение при глубоком сне с медленными движениями глаз	Сон с быстрыми движениями глаз

(Источник: N.J. Blum & Carey, 1996.)

Лечение.

Протодиссомнии у младенцев и маленьких детей часто исчезают сами по себе, но некоторым родителям, которые каждую ночь просыпаются из-за крика ребенка, кажется, что это ожидание будет вечным. Если процесс засыпания и удержания сна становится проблемой, то цель поведенческого вмешательства — научить родителей внимательно относиться к нуждам детей, уметь успокоить и убедить ребенка в нереальности произошедшего, но при этом с каждым разом все быстрее исчезать из комнаты, пожелав ребенку спокойной ночи (это пример угасания, так как родители стараются не показывать своего внимания).

Родителей следует научить, как создать подходящую для ребенка гигиену сна, соответствующую стадии его развития и культурным ценностям семьи. Иногда используются поощрительные методы в виде похвалы или обещания игрушек как награды за старания ребенка соблюдать режим сна (Bootzin & Rider, 1997).

Гигиена сна может отвлечь от причины нарушения сна и привлечь к участию других членов семьи для осуществления выбранного режима. Например, индивидуальный порядок перед сном может включать чтение или спокойные игры, что обеспечивает безмятежный переход ко сну, а отход ко сну и утренний подъем в строго определенное время помогают установить постоянный режим (N. J. Blum & Carey, 1996). План лечения Аниты, например, предполагал использование поведенческого вмешательства (контроль за стимулами и релаксацией), что устанавливало режим сна, рассчитанный на снижение процесса мышления и активности как типов беспокойства, которые могли помешать засыпанию.

Режим сна Аниты.

Лечение Аниты начиналось с ее разубеждения в том, что от недостатка сна ей грозит серьезное заболевание. Она получила план, как организовать режим сна (инструкции по контролю за стимулами), и ее попросили вести ежедневный дневник сна, где нужно было отмечать свои успехи. Как выяснилось, отец каждый вечер ругал дочь из-за того, что она не спит, что оказывало противоположное действие: Аниту больше беспокоило то, что от недостатка сна она может чем-нибудь заболеть. Инструкции были составлены в соответствии с подходящим для Аниты режимом сна. Bo-первых, ей сказали, чтобы в постели она не читала, не делала уроки, не волновалась — постель только для сна. Она ложилась спать каждый вечер в 9 часов, и если не могла заснуть в течение получаса или просыпалась среди ночи на 15-30 минут, должна была встать с кровати, идти в общую комнату и находиться там в течение получаса или до тех пор, пока не почувствует сонливость. Затем возвращалась в кровать и делала релаксационные упражнения. Если опять не удавалось уснуть, девочка должна была встать с кровати столько раз, сколько было нужно. Также ей надо было каждое утро просыпаться в одно и то же время. Спустя 3 недели с начала проведения программы Анита начала засыпать менее чем через 20 минут, и больше не беспокоилась, что может заболеть. Их отношения с отцом наладились (адаптировано из Bootzin & Chambers, 1990).

Нарколепсия — это единственная форма диссомнии, при лечении которой дополнительно к поведенческому вмешательству часто требуется лекарственная терапия, как отмечалось в случае с Марио. Трициклические антидепрессанты могут использоваться для контроля за симптомами снижения мышечного тонуса и сонного паралича во время сна с быстрыми движениями глаз, так как эти лекарственные препараты способны подавлять сон с быстрыми движениями глаз (Bootzin & Chambers, 1990). Психостимулирующие лекарства, такие как риталин (Ritalin), также могут использоваться для контроля за избыточным дневным сном и приступами сонливости (Anders & Eiben, 1997). При этом особенно важно соблюдение определенного времени отхода ко сну и подъема, а также регулярность дневного сна (20-30 минут 2 или 3 раза в день) И, наконец, психосоциальная поддержка и консультация, особенно группы поддержки, помогают пациентам и членам семей понять симптомы нарколепсии и успешно с ними справиться.

При лечении циркадного режима сна требуется заинтересованность самого подростка и поддержка семьи, потому что не существует ни короткого пути, ни лекарств, которые могли бы легко восстановить нарушенный цикл сон—пробуждение. При поведенческом вмешательстве стоит двойная цель: сократить недостаточность сна и восстановить нормальный режим сна—пробуждения. Подростка просят соблюдать режим сна—пробуждения, а также активности в течение дня, и он должен ложиться спать и вставать в строго определенное время. Если начать лечить это расстройство в ранней стадии, то подобные поддерживающие поведенческие методы часто оказываются эффективными.

В более серьезных случаях показана хронотерапия — регулирование биологических часов (Bootzin & Chambers, 1990; Piazza, Hagopian, Hughes & Fisher, 1998). Применяется один из методов хронотерапии — задержка фазы, при которой каждый день задерживают на 1-2 часа время отхода ко сну и время подъема. Через несколько недель задержка сдвигает время отхода ко сну и время начала сна. Лечение прекращается, когда это время приближается к 10-11 часам вечера.

Метод лечения — ускоренная фаза, или установка биологических часов вперед, тоже может восстановить циркадный цикл при постепенном сдвиге отхода ко сну раньше на 15 минут каждые несколько дней. Хотя подобный подход менее изнурителен, чем метод задержки фазы, улучшение при засыпании наступает постепенно, возможно, на 15-30 минут за неделю (Anders & Eiben, 1997).

В отличие от лечения некоторых диссомний, парасомнии у детей и подростков не требуют длительного лечения, особенно если случаи нарушения сна происходят нечасто. Лечение ночных кошмаров заключается в обеспечении покоя в тот момент, когда случаются кошмары, и в использовании каждой возможности для снижения дневных стрессов. Если ночные кошмары и ночные страхи случаются постоянно и в тяжелой форме, то причина этому — напряжение в школе, конфликты в семье или эмоциональные расстройства (Sadeh et al., 2000). Если у ребенка подозревают снохождения, то родителей обычно просят записать эпизоды хождений дома с помощью видеокамеры. Если ночные хождения подтверждаются, то родителям следует принять меры предосторожности, чтобы ребенок не пострадал, падая или натыкаясь на вещи. Из-за возможности возникновения пожара или каких-либо происшествий детей никогда нельзя запирать в их комнате. Из-за повышенной усталости или необычных стрессов в течение дня, которые способствуют ночным хождениям, некоторым детям может быть полезен короткий дневной сон.

Итоги раздела.

— Расстройства сна важно учитывать в детской психопатологии, так как они похожи на многие симптомы основных психических расстройств и часто сопровождают их.

— Расстройства сна могут вызывать психологические проблемы, возможно, это результаты каких-либо других расстройств или симптомы травмы или стресса в жизни ребенка.

— Нормальные стадии сна включают цикличные паттерны активности мозга, которые сменяются между фазой сна с быстрыми движениями глаз и фазой с медленными движениями глаз. Активность мозга самая высокая во время сна с быстрыми движениями глаз и относительно спокойная, медленная и синхронизированная во время сна с медленными движениями глаз.

— Диссомний — это расстройства сна, связанные с засыпанием и удержанием сна. К диссомниям относятся: протодиссомния, гиперсомния, нарколепсия, расстройство сна, связанное с дыханием, и расстройство циркадного ритма сна.

— Парасомнии — это расстройства сна, при которых поведенческие и психологические события мешают сну и возбуждают спящего. К парасомниям относятся ночные кошмары, ночные страхи и хождение во сне. Часто прослеживается генетическая предрасположенность при расстройствах возбуждения и фазы сна с быстрыми движениями глаз.

— Хотя большинство диссомний и парасомний привычны для детского возраста и часто проходят сами по себе, когда дети взрослеют, они оказывают негативное воздействие на повседневную активность и адаптацию ребенка. В эффективное психологическое лечение большинства детских расстройств сна включается установление и соблюдение режима сна.