Глава 7. Тревожные расстройства.

Страх разлуки: Брэд очень боится разлуки с матерью. Он следует за ней по пятам по всему дому ему постоянно нужно знать, где она находится.

Генерализованное тревожное расстройство: Алешу беспокоит все: школьная успеваемость, события, о которых сообщают в новостях, семейный бюджет.

Социофобия: Данте постоянно озабочен тем, что о нем думают другие. Он ни с кем не общается в школе и чувствует себя в полном одиночестве.

Обсессивно-компульсивное расстройство: Вэйман не может перестать думать о том, что он не в состоянии заснуть. Каждый вечер перед сном он совершает одни и те же действия: открывает и закрывает дверь туалета, расправляет и заправляет постель.

Паническое расстройство: Клаудиа описывает свой внезапный приступ непреодолимой тревоги. «Мое сердце стало биться так сильно, что мне казалось, оно вот-вот разорвется. Я думала, что умру».

Все дети испытывают страх, тревогу, беспокойство или смущение — чувства, которые неизбежно возникают у каждого человека в процессе его роста и развития. Но в приведенных нами примерах дети страдают от чрезмерной болезненной тревожности. У каждого из них — тревожное расстройство. Это одно из наиболее распространенных психических заболеваний среди детей и подростков, с которым связаны многие сопутствующие проблемы. (Majcher & Pollack, 1996). Но зачастую тревожные расстройства остаются нераспознанными, а дети и подростки, страдающие этими расстройствами, не получают своевременной медицинской помощи (Vasey & Ollendick, 2000). Это связано с тем, что страх и тревога постоянно возникают и при нормальном развитии. Кроме того, многие симптомы носят скрытый характер (например, связанные с тревожностью боли в желудке) и, в отличие от симптомов поведенческих расстройств, не представляют какой-либо социальной угрозы, что также позволяет им оставаться незамеченными (Albano, Chopita & Barlow, 1996).

Долгое время детская тревожность считалась незначительным и преходящим нарушением, которое исчезает по мере приобретения нормального жизненного опыта. Однако теперь мы знаем, что многие дети, испытывающие тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте (Ollendick & King, 1994а). Хотя отдельные симптомы страха и тревоги обычно кратковременны, тревожные расстройства могут протекать в течение длительного периода (March, 1995а).

В действительности около половины людей, у которых сформировалось тревожное расстройство, страдают им на протяжении 8 лет и более (Keller et al., 1992).

Описание.

Тревога — это эмоциональное состояние, для которого свойственны сильный негативный аффект, симптомы мышечной напряженности и предчувствие опасности или неудачи в будущем (Barlow, 1988). Это определение включает два основных признака тревоги — сильные негативные эмоции и элемент страха. Считается, что дети, испытывающие чрезмерную болезненную тревогу, страдают тревожным расстройством. Такие расстройства проявляются по-разному. Некоторые дети, подобно Брэду, испытывают тревогу, когда они разлучены с матерью или оказываются вне дома. Другие, как Алеша, беспокоятся почти по любому поводу и чувствуют тревогу практически постоянно без очевидной на то причины. Некоторые дети страдают от тревоги лишь в определенных ситуациях, например, когда они летят в самолете или, как Данте, когда им надо отвечать на уроке. Другие, подобно Вэйману, переживают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, вызывающие тревогу, и часами производят ритуальные действия, пытаясь ее ослабить. У некоторых детей, как у Клаудии, возникают внезапные вспышки сильной тревоги, которые деморализуют их и сковывают, делая неподвижными. А других не покидают постоянные и пугающие мысли после травматического события, например после наводнения или сексуального насилия.

У многих детей отдельные разновидности тревожных расстройств могут возникать одновременно, сочетаясь друг с другом, или последовательно, проявляясь в разные периоды развития (Eisen, Kearney & Schaefer, 1995). Различные типы тревожных расстройств имеют некоторые общие для всех характеристики, поэтому мы начнем с обсуждения основных признаков, свойственных всем типам (Barlow, 1988). Частое возникновение страхов и тревог в детстве и подростковом возрасте требует, чтобы мы также рассмотрели роль этих эмоций в нормальном развитии. Затем мы перейдем к обзору каждого из тревожных расстройств и их отличий друг от друга (Pine, Cohen, Cohen & Brook, 2000).

Переживание тревоги.

Когда Билли видел собаку, свободно бегающую перед его домом, он бледнел, покрывался испариной и начинал дрожать от страха. Мысли его путались, и он уже был не способен ни о чем думать. Сердце бешено колотилось в груди, все тело напрягалось. Ему становилось трудно дышать и он замирал на месте.

Тревога Билли — это реакция на событие, которое воспринимается им как потенциальная угроза или опасность. Большинство людей способны распознавать признаки тревоги у себя и у других и адекватно реагировать на них. На самом деле в определенном возрасте и в определенных ситуациях появление тревоги бывает вполне закономерным и нормальным явлением. Годовалые младенцы тревожатся, когда их разлучают с матерями, и практически у каждого ребенка возникают кратковременные специфические страхи — например страх темноты. Мир может казаться ребенку странным, угрожающим и полным опасностей, некоторые из которых реальные, а другие — воображаемые. Хотя никому не нравится испытывать тревогу, ее отсутствие в некоторых ситуациях может иметь негативные последствия.

Как правило, мы чувствуем тревогу, когда делаем что-то важное, и она в умеренных дозах помогает нам мыслить и действовать более эффективно. Возможно, вы лучше подготовитесь к экзамену, если будете немного беспокоиться о том, насколько успешно вам удастся его сдать. Подобным образом тревога может помочь ребенку серьезнее отнестись к докладу, который ему нужно сделать в школе, или к спортивному соревнованию. В общем, тревога является адаптивной эмоцией, подготавливающей ребенка физически и эмоционально к ситуациям, которые могут оказаться опасными для его безопасности или благополучия (Barlow, 1988).

Нормальное чувство тревоги в некоторых случаях помогает человеку, но слишком интенсивная тревога может иметь негативные последствия. Чрезмерная, не поддающаяся контролю тревога действует угнетающе. Ребенок может провалить экзамен или не справиться с тестом потому, что ему не удается сконцентрировать внимание на вопросах. Вместо того чтобы думать о том, как, например, решить математическую задачу, он терзает себя мыслями:

«Какой ужас, я, кажется, не смогу справиться с тестом». Тревога, обычно полезная эмоция, работает против детей с тревожными расстройствами.

Чрезмерная тревожность мешает повседневной деятельности ребенка. Он испытывает страх в тех ситуациях, которые не содержат признаков реальной угрозы или опасности. Даже если ребенок знает, что бояться нечего, он все равно испуган и делает все возможное, чтобы «спастись» или избежать пугающей его ситуации. Этот паттерн саморазрушающего поведения известен под названием невротического парадокса (Mowrer, 1950). Его многократное повторение уподобляет ребенка Сизифу, раз за разом вкатывающему на гору камень, который неизбежно срывается вниз.

Прежде всего тревога — это моментальная реакция на осознаваемую опасность или угрозу. Эта реакция называется реакцией «борьбы и бегства», поскольку она направлена на то, чтобы избежать потенциального ущерба путем столкновения с источником опасности («борьба»), либо путем уклонения от него («бегство»). Если, посмотрев вверх, вы увидите, что на вас собирается упасть рояль, и при этом не испытаете никакой тревоги, последствия будут для вас довольно неприятны. Ваша реакция «борьбы и бегства» заставит вас моментально отпрыгнуть в сторону от точки падения рояля и позволит избежать неприятных последствий» (Barlow, 1988).

Вспомните последнюю ситуацию, которая заставила вас тревожиться. Что в этой ситуации беспокоило вас? Какие физические симптомы вы заметили? О чем вы думали? Что вы делали? Описать, на что похоже состояние тревоги, непросто, потому что тревога является сложной реакцией со многими симптомами, как показано в табл. 7.1. Какие из этих симптомов вы испытывали? Что общего между ними?

Таблица 7.1. Разнообразные симптомы тревоги

Физические

— Учащенный пульс

— Утомление

— Учащенное дыхание

— Тошнота

— Расстройство желудка

— Головокружение

— Туман перед глазами

— Сухость во рту

— Мышечное напряжение

— Сердцебиение

— Прилив крови к лицу

— Рвота

— Оцепенение

— Потоотделение

Когнитивные

— Мысли о том, что тебя напугают или причинят тебе вред

— Мысли о монстрах или диких животных, либо представление себе их образов

— Самоуничижительные или самокритичные мысли

— Мысли о собственной некомпетенции или несоответствии требованиям

— Трудности с концентрацией внимания

— Помрачение сознания или забывчивость

— Мысли о том, что будешь выглядеть глупо

— Мысли о физической травме

— Образы близких людей, испытывающих боль

— Мысли о том, что сходишь с ума

— Мысли о заражении инфекционным заболеванием

Поведенческие

— Избежание

— Плач или стон

— Обгрызание ногтей

— Дрожь в голосе

— Заикание

— Дрожащие губы

— Сглатывание

— Парализация

— Подергивание конечностей

— Сосание пальца

— Избежание зрительного контакта

— Нарушение координации

— Сжатие челюстей

— Беспокойные движения

(Источник: Barrios & Hartmann, 1997, адаптировано.)

Симптомы тревоги выражаются за счет взаимодействия трех связанных систем реакции: физической системы, когнитивной системы и системы поведения. Важно знать характеристики каждого из трех типов симптомов, поскольку тот или иной может преобладать у разных детей, имеющих одно и то же тревожное расстройство. Кроме того, при различных тревожных расстройствах доминирующими являются различные системы реакции, о чем мы будем говорить в следующих разделах. Давайте подробнее рассмотрим, как работает каждая из систем реакции.

Физическая система. При столкновении с опасностью или возникновении предчувствия опасности мозг посылает сигналы симпатической нервной системе, которая вызывает реакцию «борьбы и бегства». Активация этой системы дает множество важных химических и физических эффектов, готовящих организм к действию (Rapee, Craske & Barlow, 1996):

— Химические эффекты. Надпочечники выбрасывают в кровь адреналин и норадреналин.

— Сердечно-сосудистые эффекты. Частота пульса и сила ударов сердца возрастают, подготавливая организм к действию путем ускорения кровообращения и улучшения снабжения тканей кислородом.

— Респираторные эффекты. Скорость и глубина дыхания возрастают, благодаря чему к тканям поступает больше кислорода и быстрее удаляются продукты газообмена. Это может вызвать ощущение нехватки воздуха, удушья либо боли в груди. Снабжение кровью головного мозга может понизиться, что приводит к неприятным, но не представляющим серьезной опасности симптомам, таким как головокружение, туман перед глазами, затемнение сознания или появление красных пятен на лице.

— Эффекты потовых желез. Увеличивается потоотделение, что охлаждает тело и делает кожу скользкой.

— Другие физические эффекты. Зрачки расширяются, пропуская больше света, что может являться причиной тумана или пятен перед глазами. Уменьшается слюноотделение, в результате возникает сухость во рту. Происходит снижение активности пищеварительной системы, что может вызвать тошноту и ощущение тяжести в желудке. Мышцы напрягаются в готовности к борьбе или бегству, что ведет к субъективному ощущению скованности, боли и дрожи.

Эти физические симптомы обычно являются признаками тревоги. Кроме того, реакция «борьбы и бегства» вызывает общую активизацию метаболизма. В результате человека бросает в жар, у него появляются пятна на лице и, поскольку активизация требует больших затрат энергии, человек впоследствии может чувствовать себя усталым и истощенным (Rapee et al, 1996).

Когнитивная система. Поскольку основной целью реакции «борьбы и бегства» является предупреждение о возможной опасности, возникновение реакции ведет к непрерывному поиску потенциальной угрозы. Детям с тревожными расстройствами трудно сосредоточиться на повседневных задачах, потому что их внимание поглощено непрерывным поиском опасности или угрозы. Когда дети не могут отыскать подтверждение опасности, они обращают свой поиск внутрь себя: «Если вокруг нет ничего такого, что может вызвать у меня тревогу, тогда, должно быть, что-то не так со мной». Или они могут искажать ситуацию: «Хотя я не могу обнаружить опасность, но я знаю, что она где-то здесь». Или же они совершают и то, и другое одновременно. Дети с тревожными расстройствами изобретают разные объяснения своей тревоге: «Должно быть, я полное ничтожество», «Всем станет ясно, что я тупица, стоит мне только раскрыть рот», «Хотя я не могу их видеть, здесь повсюду микробы» (Rapee et al., 1996). Активация когнитивной системы зачастую ведет к субъективным опасениям, нервозности, трудностям с концентрацией внимания и панике.

Система поведения. Агрессия и желание спастись, сопровождающие реакцию «борьбы или бегства», являются побуждениями, переполняющими человека в тревожной ситуации, но социальные ограничения могут препятствовать осуществлению обоих импульсов. Например, перед последним экзаменом вы можете почувствовать, что готовы наброситься на своего профессора или не прийти на экзамен вообще, но, к счастью для вашего профессора, вы предпочтете подавить эти побуждения, чтобы перейти на следующий курс. Однако они могут проявиться в постукивании ногой об пол, нервозности и раздражительности (посчитайте метки от зубов на карандашах) или в избежании — попытке получить больничный лист, просьбе о переносе экзамена или даже симуляции болезни. К сожалению, избежание способствует сохранению тревоги, несмотря на временное облегчение. Избежание получает негативное подкрепление. Оно усиливается, когда за ними следует удаление неприятного события и быстрое снижение тревоги. В результате каждый раз, когда ребенок сталкивается с ситуацией, вызывающей тревогу, он старается избавиться от нее как можно скорее, тревога угасает быстрее, и ребенок все чаще избегает подобных ситуаций. По мере того как дети с тревожными расстройствами все чаще прибегают к избежанию, им все сложнее становится заниматься повседневными делами (Rapee et al., 1996).