Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем уделяет внимание когнитивным недостаткам и искажениям, проявляемым детьми и подростками с проблемами поведения в ситуациях межличностного общения, в особенности агрессивными детьми (Kazdin, 1996с). Основная предпосылка когнитивного тренинга навыков разрешения проблем состоит в том, что антисоциальные и агрессивные реакции ребенка провоцируются его или ее восприятием и оценкой окружающих событий и что изменения в ошибочном мышлении ребенка приведут к изменениям в открытом поведении. Как показано во врезке 6.4, детей обучают идентифицировать их мысли, чувства и поведение в проблемных социальных ситуациях при помощи серии из пяти шагов по разрешению проблем.
Врезка 6.4
Ступени тренинга по разрешению проблем
Проблемная ситуация: Джейсон, один из одноклассников, взял твою игру. Ты хочешь ее вернуть. Что ты сделаешь?
Ступень 1: Что я должен делать?
На этой ступени ребенка просят определить и идентифицировать проблему.
Я хочу получить у Джейсона мою игру.
Ступень 2: Мне надо исследовать все мои возможности.
На этой ступени ребенка просят найти альтернативное решение проблемы.
Я могу ударить его и забрать игру обратно, попросить его отдать игру или сказать моему учителю.
Ступень 3: Мне бы лучше сосредоточиться и сконцентрироваться.
Эта ступень обучает ребенка концентрироваться и оценивать решения, которые приходят ему в голову.
Если я побью его, то у меня будут проблемы. Если я попрошу его, он может быть вернет мне ее.
Ступень 4: Мне нужно сделать выбор.
На этой ступени ребенок выбирает решение, кажущееся ему наиболее эффективным.
Я попытаюсь попросить его, и если не получится, я расскажу обо всем учителю.
Ступень 5: Я правильно сделал или совершил ошибку.
На этой последней ступени ребенок оценивает решение: было ли это самое лучшее из имеющихся решений, правильно ли шел процесс разрешения проблем, или ребенок выбрал ошибочное и нежелательное решение (в этом случае пятиступенчатый процесс начинается снова).
Я сделал правильный выбор. У меня не будет проблем. Джейсон и я можем по-прежнему остаться друзьями, если он вернет мне мою игру. Если нет, я сделаю все возможное, чтобы вернуть ее назад, прежде чем обратиться за помощью к учителю. Я правильно поступил!
---
Во время прохождения тренинга терапевт, играющий активную роль в лечении, использует обучение, практику и обратную связь, чтобы помочь детям найти различные возможности справиться с социальными ситуациями, научившись оценивать ситуацию, идентифицировать утверждения о себе и свои реакции, изменить типы атрибуций, которые делаются о поведении других детей, стать более чуткими к их чувствам, предвидеть реакцию других, находить альтернативные и более подходящие решения межличностных проблем и исследовать влияние личного поведения на других и себя. Основные элементы когнитивного тренинга разрешения проблем приводятся в табл. 6.8.
Таблица 6.8. Основные элементы тренинга когнитивных навыков разрешения проблем
— Уделяется особое внимание мышлению ребенка, хотя поведение, являющееся результатом мышления, также считается важным; детей обучают постепенно разрешать межличностные проблемы.
— Самоподтверждения используются, чтобы направить внимание на аспекты проблемы, ведущие к эффективному решению.
— В терапии используются структурные задания, в том числе игры, школьные задания или рассказы.
— Ребенок учится применять когнитивные навыки разрешения проблем, усваиваемые в подлинных жизненных ситуациях.
— Психотерапевт играет активную роль в лечении, дает примеры когнитивных процессов в вербальных утверждениях, применяет последовательность утверждений для проблем, подсказывает детям, как применять навыки, предоставляет обратную связь и оценивает правильное их применение.
— В психотерапии сочетаются моделирование, практика, ролевая игра, поведенческие контракты, подкрепление и слабое наказание, такое как потеря очков или призов.
— В психотерапии уделяется особое внимание расширению решения проблем для повседневной жизни ребенка с помощью домашних заданий. Помимо этого родителей обучают помогать ребенку использовать ступени принятия решений и выполнять домашние задания.
Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем имел некоторый успех у детей и молодежи, направляемой на лечение в связи с проблемами в поведении, особенно у детей постарше, и этот метод оказал благотворное влияние на функционирование родителей и семьи (Kazdin & Wassel, 2000). Исследование постоянно подтверждает взаимосвязь между плохой приспособленностью и агрессивным поведением, на котором основывается тренинг навыков разрешения когнитивных проблем. Процедуры этого тренинга подробно описываются в руководствах по терапии (Finch, Nelson & Ott, 1993; Shure, 1992). Однако остается неясно, ответственны ли изменения понятия о неприспособленности за улучшения в поведении. В самом деле, изменение когнитивных процессов необязательно приводит к изменениям в поведении (Dodge, 1989). Наконец, хотя большинство детей в результате улучшают свое поведение, у некоторых из них по-прежнему остается больше проблем, чем у их нормальных и не оппозиционных сверстников (Kazdin, Siegel & Bass, 1992).
Многосистемная терапия.
Многосистемная терапия (Multisystemic treatment). основана на методе семейных систем, подчеркивающем взаимодействие социальных влияний и отражающем представление о том, что проблемы поведения детей, как правило, отражают дисфункции в семейных отношениях (Henggeler & Borduin, 1990; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998). С точки зрения многосистемной терапии, ребенок с проблемами поведения функционирует во взаимосвязанных социальных системах, таких как семья, школа, соседи, суды и службы для молодежи. Основная предпосылка этой терапии заключается в том, что антисоциальное поведение является результатом или поддерживается в процессе транзакции внутри этих систем или между ними (Henggeler, 1991). Таким образом, терапия проводится со всеми членами семьи, школьным персоналом, сверстниками, сотрудниками юношеской службы и другими людьми в жизни ребенка. Многосистемная терапия — это интенсивный метод, опирающийся па другие техники, например: психотерапию родительской компетентности, когнитивный тренинг навыков разрешения проблем и семейную терапию, и специализированные вмешательства, такие как помещение в специальные образовательные учреждения и программы терапии, направленной на борьбу со злоупотреблением наркотиками или службы закона. В действительности многосистемная терапия направлена на корректировку многочисленных серьезных признаков антисоциального поведения (Rowland et al., 2000). Направляющие принципы многосистемного лечения представлены в табл. 6.9.
Таблица 6.9. Направляющие принципы многосистемного лечения
Принцип 1: Цель оценки — понять «соответствие» между идентифицируемыми проблемами и их более широким контекстом.
Принцип 2:Вмешательства должны быть сфокусированы на настоящем, ориентироваться на действие и решать конкретные и четко определенные проблемы.
Принцип 3:Вмешательства должны состоять из трансакций в поведении с разнообразными системами.
Принцип 4:Вмешательства должны соответствовать уровню развития ребенка и потребностям молодежи.
Принцип 5:Вмешательства должны требовать ежедневных и еженедельных усилий от членов семьи.
Принцип 6:Эффективность вмешательства оценивается постоянно, исходя из множества перспектив.
Принцип 7:Вмешательства должны приводить к генерализации эффектов лечения и их поддержанию во времени.
Принцип 8:Терапевтические контакты должны сосредоточиваться на позитивных чертах и вмешательства должны использовать системные методы в качестве рычагов для изменений.
Принцип 9:Вмешательства должны быть предназначены для того, чтобы развивать ответственное поведение и снижать безответственность в поступках.
Исследования результатов многосистемной терапии с крайне антисоциальными и жестокими подростками обнаружили, что этот метод лучше обычных служб, индивидуального консультирования, общественных служб и помещения в психиатрическую больницу. Кроме того, обнаружилось, что с помощью этого метода уменьшается преступность и агрессия у сверстников и улучшаются взаимоотношения в семье. Очень важно, что многосистемная терапия снижает уровень криминального поведения на период до 5 лет после ее прохождения. Многосистемный тренинг также эффективен по затратам, так как они оцениваются в одну пятую от сумм, необходимых для более современных вмешательств (Henggeler, 1992, 1999; Henggeler et al., 1998, 1999). Поскольку исследования многосистемного тренинга не выделяли в отдельную группу тех подростков, у которых формировался устойчивый паттерн антисоциального поведения по сравнению с детьми, антисоциальность которых ограничивалась отрочеством, трудно выяснить, одинаково ли успешным оказывается применение этих методик для обеих групп. Возможно, что отчасти успех мультисистемного тренинга помогает подросткам с антисоциальными наклонностями ослабить связи с их оппозиционными обществу сверстниками и, таким образом, они раньше отказываются от преступного поведения.
Лекарственные препараты.
Для лечения импульсивных и агрессивных проявлений у детей и взрослых с проблемами поведения используются разнообразные лекарственные средства, в том числе нейролептики, литий, антисудорожные препараты и стимулирующие средства (М. Campbell, Cueva & Adams, 1999; Gadow, 1991). Нейролептики — наиболее часто использующиеся лекарства для лечения агрессивного поведения. Тем не менее следует тщательно продумывать их долгосрочное использование из-за побочных эффектов, которые могут включать когнитивные дефициты, сонливость, набор лишнего веса и расстройства желудочно-кишечного тракта. Литий — это стабилизатор настроения, ослабляющий агрессивное поведение и дающий меньше побочных эффектов, чем нейролептики (Malone, Delaney, Leubbert, Cate & Campbell, 2000). Противосудорожный препарат карбамазепин также помогает ослабить агрессивное поведение с минимальным влиянием на когнитивные функции. В дополнение к этим средствам лечения агрессивных симптомов, стимулирующие лекарства также могут помочь ослабить импульсивность у детей с проблемами поведения и сопутствующим расстройством дефицита внимания и гиперактивности (Frick, 2000).
Лекарства, использовавшиеся для лечения агрессивных симптомов, могут снять взрывные агрессивные и деструктивные прявления, но они реже снимают скрытые симптомы, такие как воровство или ложь. Используясь для ослабления агрессивного поведения самого по себе, лекарства может быть вряд ли достаточно и его всегда надо использовать в сочетании с вмешательствами, которые обучают детей соответствующему социальному поведению и самоконтролю (М. Campbell et al., 1999).
