Діагностика туберкульозу в протитуберкульозних закладах. Основи диференціальної діагностики. Диференціальна діагностика інфільтративних змін та округлих тіней у легенях (інфільтративний туберкульоз, пневмонія, рак, туберкульома, ехінокок). Клінічний розбір хворих».
(для студентів 6 курсу медичного факультету зі спеціальності «Лікувальна справа»)
Затверджено на
Методичній нараді кафедри
Р.
Протокол №
Зав. кафедри, проф.
Н.А.Мацегора
Одеса
Тема: «Діагностика туберкульозу в протитуберкульозних закладах. Основи диференціальної діагностики. Диференціальна діагностика інфільтративних змін та округлих тіней у легенях (інфільтративний туберкульоз, пневмонія, рак, туберкульома, ехінокок). Клінічний розбір хворих»-4 г.
Актуальність теми.
Проведення заняття основане на базисі знань, отриманих студентами на IY курсі. При цьому підкреслюється, що інфільтративна форма туберкульозу за останні два десятиріччя є превалюючою серед усіх клінічних форм вперше виявленого туберкульозу. За даними обласного туберкульозного диспансеру м.Одеси у 2002 році близько 2/3 хворих з вперше виявленим туберкульозом мали інфільтративну його форму. При цьому звертається увага на недостатню фтизіонастороженість як лікарів-терапевтів, так і педіатрів, тому що ця форма туберкульозу уражує не лише дорослих, але й підлітків, і навіть – дітей. Це призводить до того, що хворі на інфільтративний туберкульоз (ІТ) часто тривалий час знаходяться в терапевтичному відділенні з діагнозом “пневмонія”, і розпізнається туберкульоз лише за наявністю прогресування процесу, при появі розпаду і бактеріовиділення. Це в подальшому негативно відбивається на ефективності лікування.
Окрім пневмонії інфільтративний туберкульоз частіше приходиться диференціювати з новоутвореннями в легенях, частота яких як і туберкульозу, збільшується з року в рік, не шануючи навіть дітей і підлітків, особливо після аварії на Чорнобильській АЕС.
В силу недостатньо належного професійного підходу, знань та навичок лікарів, хворі з новоутвореннями в легенях нерідко стають пацієнтами туберкульозних стаціонарів, а хворі з інфільтративним туберкульозом попадають до онкологічних стаціонарів.
Інфільтративний туберкульоз потребує диференціальної діагностики також й з іншими захворюваннями легень (еозинофільні інфільтрати, паразитарні захворювання, ателектаз, інфаркт легені та інш.).
Значні проблеми щодо диференціальної діагностики виникають також за наявність в легенях округлих утворень типу туберкульом. Подібні тінеутворення звичайно супроводжуються скудною клінічною сипмтоматикою або повною її відсутністю.
Задача лікаря-терапевта полягає у своєчасному виявленні таких хворих і направленні їх до профільних лікувальних закладів.
2.Навчальні цілі:
– знати:
1. Відомості про етіологію, патогенез, клінічну картину, особливості перебігу
та наслідки інфільтративного туберкульозу легень.
2. Основні симптоми інфільтративного туберкульозу легень.
3. Зміни в крові, сечі при інфільтративному туберкульозі легень.
4. Туберкулінодіагностику і дослідження харкотиння на МБТ.
5. Рентгендіагностику інфільтративного туберкульозу легень.
6. Диференціальну діагностику інфільтративного туберкульозу легень з неспецифічними захворюваннями легень.
– вміти:
1. Зібрати анамнез, особливо епіданамнез, з’ясувати умови праці, шкідливі звички.
2. Діагностувати інфільтративний туберкульоз легень на підставі даних анамнезу, клініко-рентгенологічного і лабораторного обстеження.
3. Проводити диференціальну діагностику інфільтративного туберкульозу легень з неспецифічними захворюваннями, які мають схожі клініко-рентгенологчні прояви.
Матеріали для доаудиторної підготовки студентів
3.1. Основні базові знання, вміння, які необхідні для самостійного вивчення і засвоєння теми і які базуються на міждисциплінарних зв’язках:
| №№ Пп | Дисципліна | Знати | Вміти |
| 1. | Анатомія | 1. Анатомію легень та бронхів. 2. Сегментарну будову легень за Прівесом. | Визначити локалізацію процесу в легенях за частками сегменту оглядо-вих та бокових рент-генограм. |
| 2. | Патанатомія | 1. Туберкульоз. Етіологію. Патогенез. Первинний, вторинний туберкульоз. 2. Патанатомію, ускладнен-ня, причини смерті. Патоморфоз туберкульо-зу. | Інтерпретувати дані макро- та мікроскопічних дослід-жень при інфільтративному туберкульозі легень |
| 3. | Мікробіологія | 1. Збудник туберкульозу та прокази. Морфологічні властивості збудника туберкульозу. 2. Імунітет та алергію при туберкульозі. Туберкуліни. Профілактика та діагнос-тика туберкульозу. | Приготувати нативний мазок харкотиння та забарвити його за Цілем-Нільсеном. |
| 4. | Рентгенологія | 1. Рентгенологічне дослід-ження легень та діаф-рагми. Методику рентге-нівського просвітлювання, рентгенографії, флюоро-графії, томографії, бронхо-графії, електрокімографії, комп’ютерної томографії. 2. Методику, аналіз рентге-нограм легень. Нормальні легені в рентгензобра-женні. Частки та сегменти легень в рентгенівському зображенні. | 1. Описати нормальні легені та діафрагму в рентгенівському зобра-женні. 2. Виявити за ТГ легень локалізацію патоло-гічного процесу за частками сегментів. 3. Описати рентгенологічні типи інфільтратів. |
| 5. | Фармакологія | 1. Протимікробні та протипаразитарні засоби. Протитуберкульозні препа-рати 1-2-3 груп. Спектр, механізм антимікробної дії. Особливості використання. 2. Виписування рецептів. | 1. Призначити схему лікування туберкульозу, враховуючи клінічну форму та фазу процесу. 2. Виписати рецепти про-титуберкульозних препаратів. |
| 6. | Пропедевтика внутрішніх хвороб | 1. Симптоматологію захворю-вання органів дихання. 2. Фізичні методи обстеження органів грудної клітки (пальпація, перкусія, ауску-льтація). | 1. Правильно інтерпретувати скарги хворих з боку хвороб органів дихання. 2. Провести об’єктивне обстеження хворих з патологією органів дихання. |
Зміст теми.
Під час самостійної роботи у відділенні диференціальної діагностики студенти повинні засвоїти особливості патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень в сучасних умовах, а також патоморфоз схожих за клініко-рентгенологічною картиною бронхо-легеневих захворювань. Основна увага приділяється тактиці лікаря-терапевта при надходженні хворого зі скаргами бронхолегеневого характера до терапевтичного відділення лікарні або за зверненням до дільничого лікаря поліклініки. Підкреслюється, що внаслідок патоморфоза туберкульозу та інших бронхолегеневих захворювань може бути відсутня типова клінічна картина, що призводить до діагностичної помилки. Зазначається, що інфільтративний туберкульоз легень може мати нетипову локалізацію в легенях, частішають випадки нижньочасткового розташування туберкульозних інфільтратів, нерідко також буває верхньо-задня локалізація пневмонічних фокусів і абсцесів легень. В таких випадках навіть ретельно проведене рентгенологічне дослідження, включаючи прицільну рентгенографію і томографію, не дають відповіді на питання про природу захворювання. Інколи питання про правильний клінічний діагноз може вирішитись лише після проведеної фібробронхоскопії, біопсії, цитологічної діагностики, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, імунологічної діагностики, а в окремих випадках лише після проведеного лікування ex juvantibus.
Тактика лікаря-терапевта в цих випадках повинна визначатися можливостями того лікувального закладу, куди звернувся хворий. Часто виникає необхідність направляти такого пацієнта до базового тубстаціонару або до іншого лікувального закладу обласного масштабу.
В процесі обстеження хворого у відділенні викладач проводить контроль за базисними знаннями студентів, засвоєнням практичних навичок, вмінням працювати з рентгенархівом, мед.документацією.
В процесі розбору хворих студенти демонструють своє клінічне мислення, вміння обгрунтувати свої пропозиції щодо характеру захворювання, розробляти діагностичну і лікувальну тактику. Студенти також відповідають на контрольні запитання, вирішують ситуаційні задачі, виконують тестові завдання.
Інфільтративний туберкульоз легень – специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності і вираженості інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін у легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисурит, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу характерна не тільки наявність інфільтративної тіні, часто з розпадом, але можливий і бронхогений засів. Інфільтративний туберкульоз легень може мати інаперцептний перебіг і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує інші захворювання (пневмонію, затяжний грип, бронхіт, катар верхніх дихальних шляхів і ін.). Це так звані “маски” туберкульозу. У більшості хворих має місце гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого. Інфільтративний туберкульоз легень необхідно диференціювати з: раком легені, неспецифічною пневмонією, еозинофільним інфільтратом, пневмомікозом. При диференціальній діагностиці туберкульозних інфільтратів у легенях і новоутворів нерідко виникають значні труднощі. При діагностиці раку легені звертають увагу на наявність таких чинників, як паління, професійні шкідливості, рецидивні бронхіти й пневмонії. Початок захворювання як при раку, так і при туберкульозі поступовий. Клінічні симптоми також подібні: слабість, кашель, іноді кровохаркання, задишка, біль у грудях. Однак, на відміну від туберкульозу, больовий синдром виражений, кашель часто болісний, задишка настає відносно рано і постійно зростає, кровохаркання часті (від незначних до профузних), може спостерігатися розширення підшкірних вен грудної клітки, параліч голосових зв'язок, діафрагмального нерва. У рентгенологічній картині центрального раку легені на перший план виступають ознаки гіповентиляції або ателектазу сегмента або частки. Тінь пухлини нерідко має поліциклічні, тяжисті контури, регіонарні внутрішньогрудні лімфатичні вузли збільшені. Іноді на томограмах можна виявити тінь пухлинного вузла всередині просвіту бронха або стеноз (кукса) бронха. У постановці діагнозу велику допомогу відіграє бронхоскопія з біопсією. Лобарно-пневмонічні форми туберкульозу, що захоплюють велику частину частки або цілу частку легені, у початкових фазах захворювання нічим не відрізняються від звичайної крупозної пневмонії. Клініка останньої характеризується тими ж симптомами, що і туберкульоз: початок гострий, стан хворого важкий, температура висока, пітливість, задишка, кровохаркання. Труднощі диференціальної діагностики ускладнюються повною тотожністю рентгенологічних даних. Однак комплексне клініко-лабораторне дослідження хворого, а також динамічне спостереження за перебігом процесу дозволяє встановити правильний діагноз. При лобарній пневмонії часто спостерігаються озноб, герпес, обличчя хворого червоне, шкіра гаряча, суха, спостерігається ціаноз. В анамнезі хворого на пневмонію наявні вказівки на переохолодження, хронічні захворювання дихальних шляхів. У легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи, більш рясні, ніж при туберкульозі. У гемограмі відзначаються більш виражені зміни запального характеру. Рентгенологічна картина крупозної пневмонії характеризується наявністю інтенсивного гомогенного затемнення декількох сегментів або частки легені з вираженою реакцією плеври. При дослідженні харкотиння у хворих з неспецифічною пневмонією можна визначити неспецифічну бактеріальну мікрофлору. При лікуванні антибіотиками широкого спектру дії у хворих з пневмонією відзначається позитивна рентгенологічна динаміка, паралельно із зниканням клінічних симптомів захворювання.
Казеозна пневмонія — це гостра специфічна пневмонія, що характеризується швидко зростаючими казеозно-некротичними змінами і важким, нерідко швидкопрогресуючим, з летальним наслідком перебігом. Її характеризують: важкий стан хворого, фебрильна температура, виражені симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкий зсув вліво лейкоцитарної формули, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної і лобулярної форми. При швидкому розрідженні казеозних мас відбувається утворення гігантської порожнини або множинних невеликих каверн.
Туберкульома легень - різноманітного ґенезу, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу утворення, розмірами понад 1 см у діаметрі зі скудною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільтративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні і, так звані, “псевдотуберкульоми” — заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіні округлої форми з чіткими контурами. У фокусі може спостерігатися серповидне просвітління за рахунок розпаду, іноді — перифокальне запалення і невелика кількість бронхогених вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні й множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см у діаметрі), середні (2-4 см) і значні (більше 4 см у діаметрі).
Виділені 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, що характеризується появою на певному етапі хвороби розпаду, перифокального запалення навколо туберкульоми, бронхогенного обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний — з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження за хворим або рідкі загострення без ознак збільшення туберкульоми; регресуючий, що характеризується повільним зменшенням туберкульоми з наступним утворенням на її місці вогнища або групи вогнищ, індураційного поля або поєднання цих змін.
3.3. Рекомендована література:
- основна:
1. Петренко В.І. Фтизіатрія підручник В.І. Петренко, В.Ф. Москаленко, Ю.І. Фещенко та ін. - В. Нова Книга, 2006. – с. 154-165, 169-176 (електронна книга).
2. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. / За ред.-проф.О.К.Асмолова 2002. – с. 136-142, 146-149.
3. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. III-IV рівнів акредитації (електроний ресурс) / О.К.Асмолов. О.А.Бабуріна, І.М.Смольська, Н.А.Герасимова, 2003. – с. 136-142, 146-149.
4. Петренко В.И. Фтизиатрия учебник. - К. Медицина, 2008. – с. 203-214, 224-231 (електронна книга).
5. Асмолов О.К., Бабуріна О. А, Герасимова Н. А. Практична підготовка з фтизіатрії, 2010, навчальний посібник. – с. 6-18 (електронна книга).
- додаткова:
1. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в умовах адаптованої ДОТС-стратегії / Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник. - К.: Медицина, 2007. – 478 с.
2. Наказ МОЗ України від 16.08.2010 № 684 „Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз”
3. Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р., № 1091 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Туберкульоз».
4. Наказ МОЗ України № 600 „Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз” від 22.10.2008.
5. Наказ МОЗ України № 276 „Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та ВІЛ-інфекцію” від 28.05.2008.
3.4.Орієнтуюча карта для самостійної роботи студентів з використанням літератури
| №№ | Основні завдання | Вказівки | Відповідь |
| 1. | Патогенез інфільтративного туберкульозу легень. | Сучасна інформація про патогенез ІТЛ. Роль ендогенної і рідше екзогенної інфекції. Зв’язок ІТЛ з постпервинним туберкульозом. | |
| 2. | Патанатомія інфільтративного туберкульозу легень. | Сучасні дані про морфологічні зміни в легенях при ІТЛ, гістологічні дані при ІТЛ. | |
| 3. | Особливості епіданамнезу, симптома-тології, об’єктивних да-них, клінічного перебігу при ІТЛ. | Висвітлити значення епіданамнезу, правильної інтерпретації скарг хворого, дані фізичного обстеження при ІТЛ. | |
| 4. | Лабораторні та інші методи діагностики при ІТЛ. | Перелічити види лабораторної діагностики та інш.методи дослідження при ІТЛ: а) дослідження крові, сечі; б) дослідження харкотиння на МБТ; в) туберкулінові проби. | |
| 5. | Рентгенкартина ІТЛ | Перелічити рентгенологічні типи інфільтратів в легенях при ІТЛ. | |
| 6. | Диференціальна діаг-ностика ІТЛ з неспе-цифічною пневмонією, еозинофільним інфільт-ратом, раком, абсцесом, паразитарними кістами. | На підставі яких клініко-лабораторно-рентгенологічних даних можна виключити захворювання легень неспецифічної природи, які вказані в завданні. |
