ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Ожог — это повреждение кожного покрова и/или подлежащих структур термическим, электрическим или химическим агентом, в исключительных случаях радиоактивным (лучевые ожоги).
Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по-разному, в зависимости от источника тепла.
Большое значение имеет толщина кожи: чем она тоньше (например, у детей и пожилых пациентов), тем глубже ожог.
Термические ожоги вызывают коагуляцию мягких тканей, при этом вследствие воспаления повышается проницаемость капилляров, происходит потеря жидкости и повышение вязкости крови.
В результате проникновения белка в места ожогов развивается гипопротеинемия; при этом белок, находящийся в обожженных тканях, приобретает вид геля. Это приводит к непроходимости лимфатических сосудов, затрудняет отток жидкости и белка в системный кровоток, что способствует поддержанию отеков. Отёки, в свою очередь, ухудшают оксигенацию тканей.
Начальный период обширных ожогов характеризует:
1. Сердечно-сосудистая недостаточность вследствие утечки плазмы в пораженные ткани (ожог>15 % поверхности тела уже может сопровождаться развитием гиповолемического шока).
2. Дыхательная недостаточность:
· вследствие термоингаляционной травмы (первичное повреждение лёгких) или
· вследствие повреждения системы дыхания провоспалительными токсинами (вторичное повреждение);
3. Возможно отравление угарным газом и/или цианидами (образуются при горении пластика).
При мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражений может быть небольшой. В то же время длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами (горячая вода, пар) нередко сопровождается гибелью не только кожи, но и более глубоких анатомических структур. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическим эффектах. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Эти изменения наиболее выражены по кратчайшему пути электрического тока, в том числе и на коже соприкасающихся частей тела, сгибательных поверхностей суставов, между которыми возникает дуговой разряд вследствие их сближения при судорожном сокращении мышц. Поражения кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта с токонесущими проводниками: от точечных «меток» тока до полного обугливания целой конечности. Распространенность поражения кожи при электроожогах обычно меньше, чем глубже лежащих тканей. Поскольку в момент электротравмы нередко образуется вольтовая дуга или происходит нагревание металлических проводников, электрические ожоги могут сочетаться с термическими, причем последние иногда бывают более тяжелыми.
Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен, и само понятие «химический ожог» не является достаточно четким. Местные изменения тканей могут наступать от действия целого ряда химических веществ. Истинными химическими ожогами следует считать только поражения веществами, способными в течении относительно короткого времени вызывать омертвение тканей.
Классификация ожогов по 4 степеням
Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация).
Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. Под отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его.
Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толща кожи и образуется некротический струп.
Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов.
Помимо определения глубины ожога для суждения о его тяжести необходима объективная оценка площади поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности туловища.
Способы определения величины обожженной поверхности:
- правило девяток
- правило ладони, площадь которой равна 0,78-1% поверхности тела.
«Правило девяток» (метод предложен A.Wallace, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности
туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1 %.
«Правило ладони» (J. Yrazer, 1997 г.)
Площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке. Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица (C.Lund et N.Browder, 1944 г.), в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка.
При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
- вид ожога (термический, химический, электрический)
- локализацию
- степень
- общую площадь
- площадь глубокого поражения
Номограмма Lund и Browder
 |
Пример постановки диагноза:
Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / 1- П-ШАБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени. Для большей наглядности в историю болезни вкладывают схему, на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога.
Патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, и представляют собой нозологическую форму, которую принято называть ожоговой болезнью.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ.
Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных термических повреждений кожных покровов и подлежащих тканей у пострадавшего. Ожоговая болезнь возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.
Ожоговая болезнь имеет сложный многокомпонентный патогенез, отдельные звенья которого приобретают превалирующее значение в различные временные отрезки после получения ожога, гиповолемия и нарушение кровообращения, особенно микроциркуляции, в первые сутки после получения ожога, резко выраженная интоксикация в первые 1-2 недели, инфекция в последующие недели. Существуют и другие патогенетические механизмы, но выше перечисленные, проявляющиеся наиболее ярко и последовательно, дали основание выделить в течении ожоговой болезни несколько периодов. Это позволило более целенаправленно назначать лечебные средства и манипуляции и добиваться максимального положительного эффекта при проведении лечения.
