Понятие о наркозе (общей анестезии).
Под хирургическим наркозом принято понимать такое состояние, при котором больного можно оперировать без боли и неприятных последствий.
Хирургический наркоз - это обратимое угнетение центральной нервной системы, которое характеризуется угнетением сознания, утратой болевой чувствительности и подавлением болевых и вегетативных реакций на травму, а также мышечным расслаблением. Вещества, которые применяются для вызывания наркоза, носят название общие анестетики. В простейшем случае наркоз вызывается введением в организм человека одного единственного препарата - общего анестетика, который в зависимости от дозы оказывает эффект - ту или иную степень наркоза. В сравнительно низких дозах общий анестетик вызывает утрату сознания, в более высоких - подавляет вегетативные реакции на травму и боль и в очень высоких дозах, подавляющих витальные функции (дыхание, кровообращение), вызывает мышечное расслабление и создает условия, в которых больного можно оперировать. Такой наркоз называется мононаркозом (monos по-гречески - единственный) и он используется на протяжении 100 лет с момента первого применения наркоза. Такой наркоз сопровождается вредными эффектами и в настоящее время на смену ему пришел более сложный, но более безопасный комбинированный (компонентный) наркоз. При современном комбинированном наркозе каждый из компонентов общей анестезии (наркоза) достигается с помощью различных препаратов, обладающих специфическим действием. Выключение сознания достигается с помощью общего анестетика. Подавление болевых и вегетативных реакций достигается с помощью опиоидов (наркотических анальгетиков). Достижение мышечного расслабления достигается с помощью мышечных релаксантов. Такой комбинированный наркоз, достигаемый одновременным использованием трех типов препаратов, хотя и усложняет общую анестезию, но позволяет избежать побочных и токсических эффектов мононаркоза и в настоящее время широко используется в клинической практике. Таким образом, современная общая анестезия представляет собой тонкое фармакологическое вмешательство, позволяющее избирательно и количественно влиять на такие важнейшие функции организма, как сознание, вегетативные реакции, мышечный тонус и дыхание, достигая такого состояния, при котором больного можно безопасно оперировать.
В современной анестезии сознание подавляется с помощью ингаляционных и неингаляционных анестетиков.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Под ингаляционными анестетиками понимают такие общие анестетики, которые вводятся в организм пациента через дыхательные пути путем вдыхания больным газонаркотической смеси. Эта газонаркотическая смесь состоит из ингаляционного анестетика и кислорода.
Для применения ингаляционных анестетиков используют маску и эндотрахеальную трубку. Из ингаляционных анестетиков (эфир, хлороформ, циклопропан, метоксифлуран, фторотан, закись азота) в настоящее время используются лишь два (закись азота и фторотан). Эфир и циклопропан не используются в связи с опасностью воспламенения и взрыва, а хлороформ, хлорэтил и метоксифлуран - в связи с высокой токсичностью.
При использовании ингаляционных анестетиков определенная часть из них разрушается в организме, а часть попадает в атмосферу операционной, оказывая неблагоприятный эффект на персонал. Эти препараты представляют собой легко испаряющиеся жидкости (фторотан) или газ (закись азота) и вводятся они в дыхательные пути больного в смеси с кислородом через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку. В процессе общего обезболивания на различных его этапах могут использоваться у одного и того же больного как ингаляционные, так и неигаляционные анестетики. Поэтому деление на ингаляционный и неингаляционный наркоз несколько условно.
Фармакология эфира.
Физико-химические свойства.
Бесцветная, летучая, с характерным запахом жидкость. Взрывоопасен в смеси с воздухом и кислородом, что создает угрозу взрыва в операционной,оэтому редко используется в современной анестезиологии.
Действие на центральную нервную систему.
Вызывает медленное наступление наркоза, в связи с чем не используется для введения в наркоз.
Эфир оказывает анальгетический эффект и вызывает любую необходимую глубину наркоза, являясь полным анестетиком. Депрессия центров дыхания продолговатого мозга развивается поздно и предшествует депрессии сосудодвигательных центров. Действие эфира на ЦНС проявляется последовательным развитием стадий наркоза.
1 стадия - анальгезии. Она характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания.
2 стадия - возбуждение. Клинически она проявляется потерей сознания, развитием двигательного и речевого возбуждения. Тонус скелетных мышц повышен, больные делают попытку сорвать маску, соскочить со стола. Субъективные воспоминания больного об этом периоде весьма неприятные (ощущение удушья).
3 стадия - хирургического наркоза. Она делится на три уровня:
31 - легкий наркоз. Мышечного расслабления нет, сознание и болевые ощущения подавлены, однако хирургическая стимуляция вызывает двигательные и вегетативные реакции. При наркозе чистым эфиром оперировать в этой стадии нельзя, но при сочетании с релаксантами и анальгетиками - можно.
32 - выраженный наркоз. Характеризуется сужением зрачка со снижением реакции на свет и начинающимся расслаблением скелетных мышц. Однако, мышечного расслабления в этой стадии недостаточно для операций на брюшной полости. Сохранена также двигательная реакция в ответ на болевые раздражения.
33 - глубокий наркоз. Он характеризуется выраженной и вместе с тем предельно допустимой депрессией жизненно-важных функций. На этом уровне мышечное расслабление допускает операции в брюшной полости. Начинается расширение зрачков с утратой их реакции на свет, дыхание становится поверхностным, частым и постепенно приобретает диафрагмальный характер. Однако, в этой стадии гемодинамика остается стабильной, а спонтанное дыхание - адекватным. Эта стадия наркоза использовалась в прошлом для хирургических операций.
4 стадия - передозировка. В этой стадии нарастают расстройства дыхания. Оно становится поверхностным, частым. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Снижается артериальное давление и
постепенно наступает остановка дыхания, а еще через некоторое время - остановка сердечной деятельности.
Такое детальное выделение стадий наркоза эфиром возможно вследствие большой широты терапевтического действия препарата. Концентрация анестетика в крови, вызывающая хирургический наркоз и остановку дыхания, различается в 2 раза. Поэтому эфир является весьма безопасным в отношении передозировки по сравнению с другими общими анестетиками.
Действие на вегетативную нервную систему.
Эфир вызывает стимуляцию симпатических центров ствола мозга с повышением в крови адреналина и норадреналина и клиническим проявлением адреностимуляции (тахикардия, увеличение сократимости миокарда, гипергликемия и т.д.).
Действие на дыхательную систему.
Эфир обладает местным раздражающим действием на дыхательные пути и может вызвать кашель, ларингоспазм и рефлекторную задержку дыхания. Поэтому введение в наркоз эфиром осуществляется постепенным повышением вдыхаемой концентрации. Вызывает стимуляцию дыхательного центра и лишь при глубокой передозировке наступает центральная депрессия дыхания.
Кровообращение.
Действие эфира на кровообращение сложно и разнонаправлено. Эфир прямо угнетает сократимость миокарда, оказывая отрицательный инотропный эффект пропорционально концентрации анестетика в крови.
Одновременно эфир вызывает центральную симпатическую стимуляцию, что оказывает противоположный эффект на сократимость миокарда. В конечном итоге при поверхностном наркозе обычно преобладает второй эффект и сердечный выброс увеличен, а артериальное давление нормально или даже повышено.
При передозировке начинает преобладать первый эффект на миокард - снижение сократимости миокарда, сердечного выброса и артериального давления.
Метаболические эффекты.
Это - гипергликемия, которая обусловлена симпатической стимуляцией. Не повреждает печени и почек.
Выделение.
85% ингалированного эфира выделяется через легкие в неизменном виде, 15% метаболизируются.
Клиническое использование эфира.
Не смотря на высокую безопасность эфира, большую широту терапевтического действия и благоприятные гемодинамические эффекты, в настоящее время используется в клинической практике только вынужденно (наркоз в примитивных условиях, отсутствие других средств анестезии). Это обусловлено исключительно тем, что эфир взрывоопасен. В те годы, когда эфир широко использовался, случаи взрыва эфира в наркозных аппаратах изредка наблюдали из-за наличия статического электричества.
Фармакология фторотана.
Введен в клиническую практику в 1956 году и вскоре полностью заменил эфир.
Физико-химические свойства.
Бесцветная жидкость, легко испаряется, с приятным фруктовым запахом. Не воспламеняется и не взрывается в смеси с воздухом и кислородом.
