Общие принципы ухода в послеоперационном периоде при трахеостомии.
Всегда нужно помнить, что воздух, поступающий в трахею, не нагревается, не увлажняется, не очищается от примесей как это обычно происходит, когда воздух проходит через нос и верхние дыхательные пути. В связи с этим человек с трахеостомой оказывается более подвержен инфекции.
/. Профилактика инфицирования дыхательных путей должна проводиться постоянно. Она заключается в следующем:
а) обеспечить увлажнение дыхательных путей с помощью внешнего источника подогретого увлажненного воздуха — это позволяет уменьшить риск загустевания секрета;
б) осуществлять уход за полостью рта, поскольку там скапливаются слюна и слизь, а на губах могут образовываться трещины. Для этого:
• бережно отсасывать слизь из ротоглотки;
• осматривать губы, язык, полость рта;
• очищать полость рта тампонами, смоченными в физиологическом растворе;
• смазывать губы увлажняющим кремом;
в) менять каждые 24 ч все оснащение, используемое для вентиляции легких,
• заменять любое упавшее на пол оборудование, использующееся для ухода за трубкой;
• удалять жидкость, образующуюся в результате конденсации вдыхательной аппаратуре. (Не сливать эту воду обратно в увлажнитель!);
г) поддерживать адекватный уровень питания.
Пациент с трахеостомической трубкой может глотать и принимать пищу через рот. Некоторые специалисты считают, что во время приема пищи следует раздувать манжетку для профилактики аспирации. Другие полагают, что раздутая манжетка сужает пищевод и затрудняет глотание. В любом случае состояние манжеты во время еды определяет врач.
//. Обеспечение адекватного уровня вентиляции и оксигенации:
а) поворачивать и перемешать пациента каждые 2 ч для улучшения вентиляции легких;
б) оценивать ЧДД;
в) перемещать пациента в положение для постурального дренажа, сочетая его с похлопыванием по грудной клетке и вибрационным массажем (по назначению врача).
III. Обеспечение пациенту безопасности и комфорта:
A. Многие трахеостомические трубки имеют манжету, позволяющую:
• обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких;
• предупредить аспирацию пищи во время еды; В связи с этим следует:
а) регулярно осматривать состояние манжеты;
б) регулярно оценивать, надежно ли фиксирована трубка;
в) менять тесемки, если они загрязнились или порвались и стали короче;
Б. Рядом с постелью пациента, которому введена трахеостомическая трубка, должен находиться расширитель трахеи, позволяющий быстро открыть трахеостому, если трахеостомическая трубка выпала.
B. Нужно уменьшить ощущение потери, переживаемое пациентом:
- поскольку пациент с трахеостомической трубкой не может говорить, необходимо:
• договориться с ним о способе коммуникации (кивок головы, «да», «нет», жест, блокнот и ручка и т. д.);
• разговаривать с пациентом и уточнять у него понимание им цели и хода каждой проводимой процедуры;
• чаще ориентировать его во времени и пространстве (при необходимости);
• побуждать членов семьи разговаривать с пациентом (для пациента в данном случае возможно только вербальное общение);
• пациент должен иметь возможность быстро вызвать персонал;
• чаще говорить пациенту, что он вновь сможет разговаривать после удаления трубки (если она поставлена временно), или его обучат разговаривать (при постоянной трахеостоме).
IV. Соблюдение специальных мер предосторожности при необходимости немедленного удаления трубки:
а) наблюдать за признаками дыхательной недостаточности, охриплостью голоса, стридорозным дыханием;
б) оценивать адекватность кашлевого и рвотного рефлекса;
в) учитывать, что после удаления трубки через разрез сможет проходить воздух;
г) через стому можно проводить отсасывание слизи, но следует помнить, что частый отсос замедляет заживление стомы.
В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через трахеостому проводится достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин). Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха, входящего через трахеостомическую трубку. Если дыхание шумное, а частота пульса и дыхания превышает норму, необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы провести отсасывание слизи.
Если пациент в сознании, он может подать знак, что он нуждается в отсасывании. При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, сердцебиение) нужно немедленно сообщить врачу и провести отсасывание слизи через трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует).
Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не удается очистить отсасыванием, внутреннюю канюлю извлекают, что открывает дыхательные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ставят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться. Если несмотря на эти меры пациент становится синюшным, следует тут же вызвать врача. Пациенту, у которого выделения откашливаются хорошо, отсасывание потребуется реже. Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов пациент может несколько часов обойтись без отсасывания. Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении.
Уход за трахеостомой и отсасывание слизи должны осуществляться с использованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически меняют на стерильную (использованную трубку очищают, дезинфицируют и стерилизуют). При отсасывании слизи всегда есть риск повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы уменьшить этот риск, диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше (наполовину) диаметра трахеостомической трубки. Электроотсос должен работать в режиме 100 —120 мм рт. ст. Катетер должен заменяться каждые 24 ч. Емкости, в которые отсасывается содержимое трахеи, подлежат очистке и дезинфекции.
Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очищается отсасыванием слизи с помощью электроотсоса.
Для этого, надев стерильные перчатки, из пакета вначале извлекают ту часть катетера, которой он присоединяется к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в трахеостомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным глицерином. Затем вводят на глубину 20—30 см, включают электроотсос (давлением не выше 25 мм рт. ст.). Хотя отсасывание должно быть произведено тщательно и полностью, сестра должна помнить, что пока катетер находится в трахее, пациент не может нормально дышать. Правило гласит — не продолжать отсасывание дольше, чем сестра может спокойно задержать свое собственное дыхание.
Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и разводят бранши, чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как беспокойные движения могут вызвать одышку и усилят тревогу.
Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой. У пациента с трахеостомой отсасывание обычно стимулирует кашель. Если пациент кашляет, катетер нужно извлечь, потому что его присутствие в трахее ее закрывает, и пациент должен применить дополнительное усилие, чтобы откашляться через небольшое пространство между катетером и трубкой. При кашле держите наготове салфетки для сбора слизи, которая может выбрасываться с силой через трубку.
Если слизь густая и трудно удаляется, можно понемногу влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием.
Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание дольше 10—15 с за один раз и пациент должен отдыхать 1—3 мин между отсасываниями. По назначению врача между отсасываниями вводится 100-процентный кислород. Если выделения мешают дышать, отсасывание производится чаще.
За пациентом ведется наблюдение для обнаружения таких признаков гипоксии как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия.
Как только пациент почувствует себя хорошо, нужно дать ему блокнот и карандаш, чтобы он мог общаться с персоналом.
