Задача № 1.
Больной связывает начало заболевания с перенесенным стрессом. На коже разгибательной поверхности конечностей имеются симметричные папулы, сливающиеся в бляшки, имеющие венчик роста по периферии. Феномен Кебнера положительный. При поскабливании бляшек удается получить феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.
1.Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая (есть венчик роста).
3.Какие факторы играют доминирующую роль в патогенезе данного заболевания? – Генетическая предрасположенность, иммунопатология, нейрогенные и инфекционные воздействия.
4.С чем следует дифференцировать данное заболевание? – С КПЛ, c II папулезным сифилисом?
5.Назначьте лечение. – Гипоуглеводная и гиполипидная диета, дезинтоксикация, десенсибилизация, антигистаминные и седативные препараты (если есть зуд), витаминотерапия (в стационарную стадию); пирогенотерапия (пирогенал, продигиозан) системные КС и цитостатики в тяжелых случаях.
Наружно в данную стадию: 1-2% салициловая мазь, индифферентные смягчающие средства (вазелин, крем Унны), КС мази, Дайвобет.
Задача № 2.
К врачу обратился больной 42 лет с жалобами на болезненность суставов пальцев рук и скованность движений по утрам. Две недели назад перенес аппендэктомию. Объективно: кожа в области межфаланговых суставов пальцев кистей не изменена, ограничения подвижности суставов отсутствуют. Ногтевые пластинки утолщены, разрыхлены, деформированы, отмечаются ломкость свободного края, продольные, поперечные борозды и точечные вдавления на поверхности. На разгибательной поверхности локтевых суставов имеются папулы розово-красного цвета, округлых очертаний, с четкими границами, центральная часть которых покрыта белесоватыми, легко отторгающимися чешуйками. На коже живота, в области послеоперационного рубца отмечается множество мелких аналогичных папулезных элементов.
1.О каком заболевании идет речь? – Артропатический псориаз.
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – Ревматоидный артрит.
3.Какие дополнительные методы исследования подтвердят диагноз? – Иммунологическое исследование крови.
4.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
5.К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – Аллерголог, иммунолог, ревматолог.
Задача № 3
Больной 20 лет по поводу высыпаний розового цвета каплевидной и монетовидной формы, покрытых серебристо-белыми, легко отторгающимися чешуйками, локализующихся на коже туловища и конечностей в амбулаторных условиях получал лечение седативными, антигистаминными средствами, метотрексатом и 1 % салициловой мазью. В ходе лечения появились болезненные эрозии на слизистой полости рта. Анализ крови: тромбоциты – 145000, лейкоциты – 4200, СОЭ – 8мм/ч.
1.Ваш предварительный диагноз? – Вульгарный псориаз.
2.Что, по вашему мнению, послужило причиной развития эрозий на слизистой полости рта? – Передозировка цитостатиков (метотрексата).
3.Какова тактика врача? – Отмена метотрексата, назначение эпителизирующих ЛС (актовегин, солкосерил, etc.)
4.Внесите коррективы в лечение.
5.Существует ли возможность заражения данным заболеванием лиц, контактирующих с больным? – Нет.
Задача № 4
У больного 35 лет три недели назад по всему кожному покрову (особенно по ходу расчесов) стали появляться миллиарные папулы розового цвета, частично покрытые серебристо-белыми чешуйками, по поводу чего больному было назначено УФО. Через несколько дней от начала терапии состояние больного ухудшилось. Появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела. Кожа туловища и конечностей отечна, ярко-красного цвета, на поверхности наблюдается обильное крупнопластинчатое шелушение, периферические лимфоузлы увеличены. Больного беспокоит сильный зуд. Биопсия очага поражения выявила: в эпидермисе - паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. В дерме - воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и моноцитов.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз, псориатическая эритродермия.
2. Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
3. Что, по вашему мнению, послужило причиной ухудшения состояния больного? – Раздражающее лечение.
4. Охарактеризуйте данное состояние.
5. Внесите коррективы в терапию. – Отменить УФО; назначить системные КС, цитостатики, дезинтоксикацию и десенсибилизацию, седативные и антигистаминные препараты.
Задача № 5
В течение 2 месяцев у больного на ногтевых пластинках существуют точечные, как на наперстке, вдавления, а также утолщение свободного края ногтевой пластинки с потерей естественного блеска, ломкостью. В области разгибательной поверхности коленных суставов имеются единичные узелки розово-красного цвета, округлые, 0,2 – 0,5 см в диаметре.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Поскабливание, гистологическое исследование (агранулез, паракератоз, лимфоцитарная инфильтрация в дерме, etc.)
4. С чем необходимо дифференцировать поражение ногтевых пластинок? – C онихомикозами (культурально в т.ч.).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Курортотерапия, снижение действия стрессорных факторов.
Задача №6
У 12-летнего школьника 2 недели назад появились высыпания на коже в области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. На этих участках имеются папулы, местами сливающиеся, розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул вызываются симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения».
1. Ваш диагноз. – Псориаз.
2. Объясните описанные симптомы, исходя из патоморфологии заболевания. Феномен «стеаринового пятна» объясняется паракератозом, феномен «терминальной пленки» - агранулезом и акантозом, феномен «точечного кровотечения» - папилломатозом.
3. Перечислите стадии заболевания и характерные для каждой стадии признаки. - Прогрессирующая, стационарная и регрессирующая стадии.
4. Назовите основные клинические формы заболевания. – Вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный, себорейный; пустулезный, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз.
5. Проведите дифференциальный диагноз. – С сифилисом, КПЛ, СКВ, розовым лишаем, экземой.
Задача № 7
К Вам обратился пациент с жалобами на высыпания, сопровождающиеся зудом. Появление высыпаний больной связывает с недавно перенесенным стрессом. Объективно: на коже сгибательной поверхности лучезапястных суставов, поясницы и боковых поверхностей туловища имеются мелкопапулезные элементы, полигональных очертаний, синюшно-красного цвета, в центре некоторых из них наблюдается вдавление. На коже разгибательной поверхности правой голени вокруг ссадины, полученной больным около 2 недель назад в результате падения, наблюдаются аналогичные, линейно расположенные высыпания.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Типичная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Мономорфная сыпь, положительный симптом Кебнера, данные анамнеза...
4. Перечислите характерные патогистоморфологические особенности данного заболевания. – Гиперкератоз с паракератозом, неравномерный гранулез, акантоз.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С псориазом, II папулезным сифилидом.
Задача № 8
К Вам обратился пациент 65 лет, с жалобами на зудящие высыпания в области голеней. При осмотре на переднебоковых поверхностях голеней симметрично располагаются очаги неправильных очертаний с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, по периферии которых наблюдаются единичные мелкие полигональные узелки фиолетово-красного цвета с восковидным блеском при боковом освещении.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Гипертрофическая (бородавчатая) форма.
3. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
4. Назначьте лечение. – АБ пенициллинового ряда, седативные и антигистаминные ЛС, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия (B1, B6, B12); КС в тяжелых случаях.
Наружно: фторированные КС мази (синафлан, триамцинолон, флутиказон).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 9
У больного 32 лет на коже верхних конечностей наблюдаются мелкие (1-2 мм в диаметре) остроконечные папулезные элементы насыщенного синюшно-красного цвета, связанные с фолликулярным аппаратом, чередующиеся с полигональными плоскими папулами фиолетово-красного цвета с западением в центре и восковидным блеском при боковом освещении. В области волосистой части головы, подмышечных впадин и лобка отмечаются участки выпадения волос.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, синдром Лассюэра-Литтля.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Остроконечная, перифолликулярная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Характерные элементы...
4. Какие методы исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Гистологическое исследование (гиперкератоз с паракератозом, акантоз, неравномерный гранулез).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 10
К врачу обратился больной 60 лет с жалобами на появление болезненных, даже при приеме мягкой пищи, эрозий на слизистой оболочке щек и десен. Считает себя больным около 6 месяцев, когда на фоне общего плохого самочувствия (слабость, вялость, сухость во рту, частые головные боли) появились 3 эрозии с белесоватым налетом на слизистой щек. Больной обратился к стоматологу, который поставил диагноз «эрозивно-язвенный стоматит» и назначил полоскания с настоем ромашки, но улучшения больной не отметил. Последние 5 лет у больного гипертоническая болезнь II ст. и сахарный диабет. В настоящее время на слизистой оболочке щек, деснах имеются эрозии неправильных очертаний размером от 0,2 х 0,3 см до 1,0 х 2,0 см, вокруг эрозий на гиперемированном и отечном фоне белесоватый кружевной рисунок; эрозии резко болезненные, покрытые фибринозным белесоватым налетом, который при поскабливании снимается и возникает кровоточивость.
1. Ваш предварительный диагноз. – КПЛ, болезнь Гриншпана-Потекаева.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – К эндокринологу, кардиологу.
5. Назначьте лечение. – КС (20-40 мг/с), цитостатики, седативные ЛС, Витамины.
Наружно: фторированные КС.
Задача № 11
Женщина 26 лет обратилась к Вам с жалобами на гиперемию, шелушение красной каймы губ и высыпания на слизистой оболочке полости рта. Подобное состояние наблюдалось 2 года назад. При осмотре красная кайма губ застойно гиперемирована, покрыта сухими чешуйками, имеются ограниченные участки инфильтрации. На слизистой оболочке щек множество серовато-белых, размером с просяное зерно папул, образующих причудливый рисунок, напоминающий кружево.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С кандидозом, папулезным сифилидом, лейкоплакией.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – При кандидозе выявляется Candida Albicans, при Сифилисе папулы более крупные, не образуют «кружев», в основании – плотный инфильтрат, выделяется Treponema pallidum.
Задача № 12
Женщина 38 лет после приема тетрациклина по поводу простудного заболевания отметила появление на коже сгибательной поверхности предплечий зудящих розовато-фиолетовых, плоских, полигональных, блестящих папул величиной от булавочной головки до чечевицы. На поверхности некоторых из них наблюдаются сероватые чешуйки в виде мелких крупинок и линий. Изоморфная реакция положительная. Слизистые оболочки полости рта и половых органов свободны от высыпаний.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, типичная форма.
2. Назовите возможные причины развития данного заболевания. – Нарушение функции иммунной системы на фоне простудного заболевания.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С псориазом, вторичным папулезным сифилидом.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – Различаются формой папул, наличием инфильтрации в их основании, выделением возбудителя при Сифилисе, при Псориазе может быть положительной триада Ауспитца, etc.
Пузырные дерматозы
Задача № 1
У больной, страдающей вульгарной пузырчаткой и получающей длительное время поддерживающую дозу преднизолона (20мг), развился Кушингоид, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Вопросы:
1. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Внутриэпидермальные пузыри, образующиеся в результате акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
2. Какие симптомы характерны для этого заболевания? – С-м Никольского +, с-м «груши» Шеклакова м.б. +
3. Какие исследования надо провести для того, что бы установить диагноз?- цито-и гистологическое исследование, РИФ (при прямой IgG обнаруживаются в межклеточном пространстве шиповатого слоя).
4. К каким специалистам надо направить пациента для коррекции данного состояния? – К терапевту, эндокринологу.
Задача № 2
У больного вульгарной пузырчаткой, получавшего преднизолон по 30мг в сутки, развилась тахикардия, отечность голеней, гипертензия.
Вопросы:
1. К каким специалистам надо направить пациента? – К эндокринологу, к терапевту.
2. Какие лекарственные препараты надо назначить пациенту? – Снизить дозу КС и назначить цитостатики + гипотензивные ЛС + анаболики +противокандидозные ЛС.
3. Какие рекомендации надо дать больному? – Соблюдать белковую диету, употреблять не жесткую пищу. Применять эпителизирующие ЛС наружно (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 3
Больная 30 лет страдает часто рецидивирующей МЭЭ. В анамнезе частые ангины (инфекционно-аллергическая форма).
Вопросы:
1. Какие обследования надо провести? – ОАК, осмотр больного.
2. Назначьте лечение. – АБ, противовирусные препараты, витаминотерапия, иммунокоррекция.
3. Дайте рекомендации. – Закаливание, полноценное питание, санация очагов хронических заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Задача № 4
Больной 53 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба и десен, болезненность при приеме пищи. На слизистой оболочке полости рта имеются эрозии ярко-красного цвета различной величины и формы.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ? Пузырчатка?
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Гистологическое исследование, цитологическое исследование, РИФ.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – Пузырчатка и МЭЭ.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? С-м Никольского, акантолитические клетки Тцанке, АТ к межклеточной цементирующей субстанции.
Задача № 5
У женщины 70 лет на слизистой оболочке рта имеется два напряженных пузыря, с серозным содержимым. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не найдены. При ИФ-исследовании обнаружено свечение в области базальной мембраны.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ, возраст более характерен пожилой.
4. Лечение: КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 6
Больной 48 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба, болезненность при приеме пищи. Объективно: эрозии ярко-красного цвета на неизмененной слизистой оболочке полости рта, положительный симптом Никольского.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная.
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ (обнаруживаем IgG к межклеточной цементирующей субстанции), гистологическое исследование, цитологическое (проба Тцанке на выявление акантолитических клеток).
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – с-м Никольского, локализация АТ, акантолитические клетки.
5.За счет какого процесса развивается симптом Никольского? – За счет акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
Задача № 7
У больной 58 лет на слизистой оболочке полости рта появились пузыри с плотной покрышкой, некоторые из них расположены на фоне гиперемии.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? - При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ.
4.Назначьте лечение? - КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 8
У больного 25 лет после приема «Бисептола» по поводу болей в горле появились эрозии на слизистой щек и губ, частично покрытые кровянистыми корками. В последующие два дня количество эрозий во рту увеличилось, появились пятнистые высыпания с синюшным оттенком в центре и гиперемическим венчиком по периферии на коже верхних и нижних конечностей.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, токсико-аллергическая форма.
2. Какие исследования надо провести для постановки диагноза? – Цито- и гистологическое.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, пузырчаткой.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – Прием ЛС в фоне, с-м Никольского, наличие геморрагических корок, западение центральной части эрозии.
5. Назначьте лечение? – Отмена «Бисептола», дезинтоксикация (инфузионно, энтеросорбенты, слабительные ЛС и форсированный диурез), десенсибилизация, антигистаминные ЛС; при тяжелом течении – 30-40 мг КС.
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Задача № 9
Больная 42 лет жалуется на охриплость, которая возникла 2 месяца назад. Лечение у врача отоларинголога не дало улучшения. Два дня тому назад заметила эрозию в области дна полости рта.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная?
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пузыри интраэпидермальные.
3. Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ (АТ к межклеточной цементирующей субстанции), цитологическое исследование (клетки Тцанке), гистологическое исследование (пузыри интраэпидермальные).
4. Назначьте лечение. –
КС (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в ударных дозах (от 60-80 мг до 120-180 мг) + симптоматическая терапия (гипотензивные, анаболики, противокандидозные ЛС).
На слизистые: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин, etc.) и эпителизирующие ЛС (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 10
Несколько недель назад у больной возникла охриплость голоса. При осмотре отоларингологом на голосовых связках и надгортаннике были обнаружены эрозии. Заподозрена вульгарная пузырчатка.
Вопросы:
1. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
2. Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Цито- (клетки Тцанке) и гистологическое (интраэпидермальные пузыри), РИФ (АТ к межклеточной цементирующей субстанции).
3. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание, в чем сходство и в чем отличие? – С пефигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией. Различаются по локализации пузырей, с-му Никольского, наличию акантолитических клеток, локализации АТ.
4. Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, б О льшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 11
У женщины 55 лет после переохлаждения на слизистой оболочке полости рта возникла эритема и пузыри, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Рецидивы болезни возникают в течение 3-х лет. Лечение витаминами, препаратами кальция результатов не дает.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Вульгарная пузырчатка.
2.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
3.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Гистологические, цитологические, РИФ.
4.Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, б О льшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
З адача № 12
Женщина 57 лет в течение 3-х месяцев отмечает появление эрозий на слизистой оболочке полости рта. Лечилась у стоматологов, получала поливитамины, «Димедрол», полоскание различными дезинфицирующими средствами, но без эффекта. За последнюю неделю появилось много свежих высыпаний.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка.
2.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальный пузырь.
3.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ, гисто- и цитологическое.
4.Назначьте лечение. – КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, б О льшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 13
У больной 70-ти лет появились разнокалиберные пузыри с прозрачным содержимым на коже спины, груди и рук. Кожа вокруг пузырей слегка отечная, гиперемирована. Пузыри вскрываются с образованием эрозий, которые заживают через 2-3 дня. Температура 38 ºС, беспокоит зуд кожи. Симптом Никольского отрицательный, анализ на акантолитические клетки отрицательный.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – С пузырчаткой.
3. В чем сходство и отличие? – С-м Никольского, отсутствие акантолитических клеток, локализация пузырей и АТ, самостоятельная эпителизация эрозий.
4. Назначьте лечение. – КС 20/30 мг/сутки + цитостатики, если необходимо.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 14
У мужчины 25 лет осенью внезапно появилась температура до 38 ºС, боли в суставах. На следующий день на коже рук появились многочисленные, размером до 2-х копеечной монеты отечные эритематозные пятна с синюшным центром и уплощенные отечные папулы. На гиперемированной слизистой оболочке полости рта возникли пузыри и эрозии, затрудняющие прием пищи, повышена саливация. Общее состояние средней тяжести. Аналогичное поражение возникло у больного дважды – осенью и весной, и проходило в течение трех недель.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, инфекционно-аллергическая форма.
2. Первичный элемент при этом заболевании? – Макула или папула с четкими границами, с цианотичным центром и краями.
3. Что вы думаете об этиологии данного заболевания? - Идиопатическая форма вызывается инфекционными агентами (Mycoplasma pneumoniae, вирусами простого герпеса, Коксаки, ЕСНО, гриппа и паротита, гистоплазмами, Coccidioides immitis, тифозной, туберкулезной, дифтерийной палочками, Chlamydia trachomatis, гемолитическим стрептококком и др.), отличается сезонностью течения (обострения весной, осенью).
4. Назначьте лечение. – Десенсибилизация, антигистаминные ЛС; АБ или противовирусные ЛС, витаминотерапия, иммунокоррекция (иммунофан, тималин, Т-активин).
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Задача № 15
У больного 3 месяца назад появились болезненные эрозии на слизистой оболочке щек. Через месяц появилась осиплость голоса. Спустя еще месяц образовались эрозии и пузыри с вялой покрышкой на коже туловища. Слизистая оболочка и кожа вокруг эрозий не изменена. Симптом Никольского положителен. В мазках-отпечатках обнаружены акантолитические клетки.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Вульгарная пузырчатка.
2. Первичный элемент при этом заболевании? – Интраэпидермальные пузыри.
3. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – С пемфигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией.
4. Назначьте лечение. - КС (преднизолон, триамцинолон) в ударных дозах от 60-80 до 120-180 мг/сутки. Дозу делим на три части, б О льшая часть – утром + симптоматическая терапия против побочных эффектов (гипотензивные ЛС, анаболики, противокандидозные ЛС). Если побочные эффекты развиваются, то ↓КС и назначают цитостатики.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС. Для слизистых – полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин), эпителизирующие ЛС (актовегин, солкосерил, масло облепихи).
Задача № 16
Больной жалуется на озноб, повышение температуры, головную боль, боли в горле, в мышцах и суставах. На коже тыла кистей имеются симметричные двухцветные розово-красные папулы с синюшным западением их центра. В анамнезе сезонность обострений (весна, осень).
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, инфекционно-аллергическая форма.
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? – с пузырчаткой, пемфигоидом.
3. Назначьте лечение. - Десенсибилизация, антигистаминные ЛС; АБ или противовирусные ЛС, витаминотерапия, иммунокоррекция (иммунофан, тималин, Т-активин).
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Коллагенозы
Задача № 1
Больная обратилась к врачу с жалобами на высыпания в области лица, которые появились 2 года назад после длительного пребывания на солнце. При осмотре: на коже спинки носа и щек имеются розово-красного цвета пятна с четкими границами, покрытые плотно сидящими чешуйками. В центре очагов отмечается атрофия, по периферии очагов - телеангиэктазии и гиперпигментация.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – см. условие + с-м «дамского каблучка», с-м Бенье-Мещерского (болезненность при попытке удалить чешуйки в 1/3 случаев), с-м Хачатуряна (сальные роговые пробки на ушных раковинах и во внутреннем слуховом проходе).
3.Какой первичный элемент при данном заболевании? – Пятно красного цвета с четкими границами, округлой формы, склонное к медленному периферическому росту и слиянию в очаги.
4.Проведите дифференциальную диагностику? – С псориазом, себорейным дерматитом.
5.Назначьте лечение. – Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
Задача № 2
К Вам обратилась больная 50 лет с жалобами на высыпания в области лица, ушных раковин, выпадение волос. При осмотре на коже щек, носа, ушных раковинах имеются единичные четко очерченные пятна, на поверхности которых имеются чешуйки. Симптом Бенье-Мещерского положительный. На коже волосистой части головы имеются очаги рубцовой атрофии.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка (дискоидная – глубокая форма)?
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – С-м Бенье-Мещерского +, пятна с атрофией.
3.Какой прогноз в отношении восстановления волос? -
4.Назначьте лечение. - Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
5.Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Витаминотерапия, ограничение инсоляции.
Задача № 3
К Вам обратилась женщина 45 лет с жалобами на высыпания на слизистой оболочке полости рта. При осмотре: на щечной поверхности слизистой оболочки отмечается несколько резко ограниченных воспалительных, слегка инфильтрированных очагов с возвышающимися краями и запавшим вследствие атрофии центром. По периферии очагов определяется гиперкератоз в виде белых, тесно прилегающих друг к другу полос.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка, типичная форма на слизистой.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – эритема, атрофия в центре.
3.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно красного цвета с четкими границами.
4.Какие патоморфологические изменения наблюдаются в коже при этом заболевании? – Гиперкератоз, акантоз, вакуольная инфильтрация клеток базального слоя, инфильтративная эритема, атрофия.
5.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? – С КПЛ, лейкоплакией.
Задача № 4
Больная в течение трех месяцев отмечает высыпания на слизистой рта и на красной кайме губ. При осмотре: красная кайма губ диффузно инфильтрирована, гиперемирована с участками эрозий, покрытых плотно сидящими чешуйками. На щечной поверхности слизистой рта несколько ограниченных очагов красного цвета, слегка инфильтрированных, с западением в центре и с участками гиперкератоза в виде тонких полос по периферии. Красная кайма губ в свете лампы Вуда дает снежно-голубоватое свечение.
1.Ваш предварительный диагноз? – Дискоидная красная волчанка, типичная форма.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Эритема, очаги гиперкератоза и атрофии.
3.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно красного цвета.
4.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальную диагностику? – С КПЛ, лейкоплакией.
5.Назначьте лечение. - Противомалярийные препараты (делагил, плаквенил) по 0,25 г 2-3 р. в с. на 5-7 дней, витаминотерапия (B6, B12, A, E, никотиновая кислота). В тяжелых случаях – 15-40 мг КС.
Наружно: фторированные КС мази (целестадерм, флутиказон, синафлан); фотозащитные средства.
Задача № 5
У больной распространенные высыпания на коже лица, ушных раковинах, области декольте, конечностях. Очаги поражения представлены четко очерченными пятнами неправильной формы розовато-красного цвета с синюшным оттенком, покрытыми сухими мелкими плотно-сидящими чешуйками, в центре очагов - телеангиэктазии и участки рубцовой атрофии, по периферии - фолликулярный гиперкератоз. Определяются положительные симптомы Хачатуряна и «дамского каблука». В последний месяц больную беспокоит слабость и боли в суставах.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка.
2.Назовите клиническую форму данного заболевания? – Дискоидная или диссеминированная?
3.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Симптомы Хачатуряна и «дамского каблучка», наличие телеангиэктазий, гиперкератоз, etc.
4.Какие дополнительные исследования следует провести пациенту? – Осмотр в лучах лампы Вуда, гистологическое исследование (акантоз, гиперкератоз, вакуольная дегенрация клеток базального слоя, etc.), РИФ: отложения IgG и М на БМ в области очагов поражения.
5.Ваш прогноз? – Прогноз неблагоприятный, без адекватного лечения болезнь может перейти в (диссеминированную и затем) системную форму.
Задача № 6
В приемное отделение доставлен мужчина 23 лет с жалобами на внезапное повышение температуры до 39 °С, нарастающую слабость, боли в мышцах и суставах. При осмотре: состояние тяжелое, на коже распространенные множественные эритематозные пятна на лице и туловище, покрытые мелкими чешуйками. Клинический анализ крови: гипохромная анемия, лейкопения со сдвигом формулы влево до промиелоцитов, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Обнаружено более 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов. Биохимический анализ крови: диспротеинемия, повышение С-реактивного белка. Клинический анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия. Иммунологический анализ крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор.
1.Ваш предварительный диагноз? – Красная волчанка.
2.Назовите клиническую форму данного заболевания? – Системная форма.
3.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – См. условие задачи.
4.Назначьте лечение. – КС (в зависимости от степени активности процесса) 15-20 мг/сутки или до 120 мг/сутки; + противомалярийные препараты (делагил, плаквенил), витаминотерапия, препараты никотиновой кислоты (теоникол, никотинамид).
5.Ваш прогноз. – Прогноз неблагоприятный, без адекватного лечения течение системной формы КВ может привести к развитию СПОН.
Задача № 7
На прием к врачу обратилась женщина 40 лет с жалобами на уплотнения кожи живота, которое появилось месяц назад на месте травмы. При осмотре на коже живота определяется очаг овальной формы около 6 см в диаметре с восковидной блестящей поверхностью, по периферии очага отмечается сиреневый венчик.
При пальпации очаг плотноватой консистенции, кожа в складку не собирается. Субъективные ощущения отсутствуют.
1.Ваш предварительный диагноз? – Бляшечная склеродермия.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Венчик на периферии, плотная консистенция, травма в анамнезе.
3.Предположите стадию и активность заболевания? – Стадия уплотнения (индурации), активность ___________.
4.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно?
5.Назначьте лечение.
Системно: Препараты пенициллина (блокируют синтез соединительной ткани): 300-500 тысяч МЕ 3 р. в с. в/м, 15-40 млн. МЕ на курс; системные КС 5-40 мг/сутки; в стадию уплотнения – препараты гиалуронидазы по 32-60 МЕ/сутки или через день в/м, N. 15-20. Витаминотерапия (все); сосудистые препараты (никотиновая кислота, теоникол - спазмолитик); эпителизирующие ЛС (солкосерил, актовегин в/м 2-5 ml на 2 недели); миогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело).
Наружно: электрофорез с лидазой; р-р димексида (противовоспалительное и анальгезирующее действие); гепариновая мазь, троксевазин; эпителизирующие ЛС; КС мази; массаж; ПУВА-терапия.
Задача № 8
У мальчика 8 лет после длительного обморожения нижних конечностей появилось эритематозное пятно. В течение последнего месяца отмечаются участки уплотнения. При осмотре: на коже голени имеется очаг поражения размером 2х7 см, полосовидной формы, четких очертаний, цвета слоновой кости. Кожа в очаге плотная, неподвижная, холодная на ощупь, чувствительность снижена, кожный рисунок сглажен. Отмечается гипотрофия нижней трети голени.
1.Ваш предварительный диагноз? – Склеродермия.
2.Укажите клиническую форму данного заболевания? – Бляшечная.
3.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – см. условие.
4.Назовите возможные причины развития данного заболевания? – Прослеживается связь с травмой (обморожением), развивается иммуно-патологическая реакция, где молодой коллаген играет роль аутоАГ.
5.Ваш прогноз? – На данной стадии (уплотнения) процесс ещё обратим.
Задача № 9
У женщины 34 лет около 2 лет после сильного переохлаждения на коже живота и спины появились очаги уплотнения цвета слоновой кости с гладкой и блестящей поверхностью. К врачу не обращалась. Лечение наружными кортикостероидными средствами оказалось неэффективным. Высыпания медленно прогрессировали. Постепенно развился плотный отек кожи лица. Лицо приобрело маскообразный вид: кожа натянута, мимические складки сгладились, нос заострен, ротовое отверстие сужено, вокруг губ образовались кисетообразные складки. Больной трудно говорить и глотать. В последнее время появились боли в суставах, в области кистей и стоп, беспокоит чувство онемения и ползание мурашек.
1.Ваш предварительный диагноз? – Системная склеродермия, акросклеротическая форма.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – см. условие задачи.
3.Назовите наиболее благоприятное течение данного заболевания? – Наиболее благоприятен прогноз при ограниченных формах заболевания.
4.Какие лабораторные исследования следует провести пациенту? – Гистологическое исследование, обнаружение антинуклеарных и антицентромерных АТ, нуклеолярный тип свечения при РИФ.
5.Ваш прогноз. – Прогноз неблагоприятный.
Задача № 10
У женщины 40 лет на плечах, верхней части груди появились мелкие, округлые, резко очерченные, гладкие атрофические блестящие пятна фарфорово-белого цвета, плотноватой консистенции. Центральная часть очагов несколько западает, по периферии имеется гиперемированный ободок.
1.Ваш предварительный диагноз? – Склеродермия, болезнь «белых пятен».
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – см. условие задачи.
3.Укажите клиническую форму данного заболевания? – Ограниченная склеродермия, болезнь «белых пятен».
4.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятна молочно-белого цвета с тонким венчиком по периферии.
5.Назначьте лечение. –
Системно: препараты пенициллина 300-500 тыс. МЕ 3 р. в с. в/м, 15-40 млн. МЕ на курс; системные КС 5-40 мг/сутки. В стадию уплотнения – препараты гиалуронидазы по 32-60 МЕ/сутки или через день в/м, N. 15-20. Витаминотерапия; Никотиновая кислота, теоникол (спазмолитик); эпителизирующие ЛС (солкосерил, актовегин в/м 2-5 мл на 2 недели). Миогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело).
Наружно: электрофорез с лидазой; р-р димексида (противовоспалительное и анальгетическое действие); гепариновая мазь и троксевазин; эпителизирующие ЛС; КС мази; массаж; ПУВА-терапия.
Зудящие дерматозы
Задача №1
У мальчика 12 лет выраженная лихенизация локтевых и подколенных складок, имеются множественные экскориации и геморрагические корочки. Кожа лица бледная, отмечается периорбитальная гиперпигментация, складки Денни-Моргана, красная кайма губ инфильтрирована, в углах рта трещины. Мать ребенка страдает бронхиальной астмой.
1.Ваш предварительный диагноз? – Атопический дерматит, подростковая стадия.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Лихенизация в типичных местах, признаки «атопического лица» + отягощенный анамнез.
3.Ваше мнение о патогенезе заболевания? – Неадекватная аллергическая реакция на раздражители в минимальных количествах, опосредованная IgE.
4.Назначьте лечение.
- Ограничение контакта с аллергенами;
- Коррекция фоновых нарушений: восполнение ферментной функции ЖКТ (Мезим, Энзистал, Креон), лечение дисбактериоза (Хилак форте, Линекс), глистных инвазий (Декарис), энтеросорбция (Энтеросгель, Лактофильтрум).
В стадию обострения: антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные ЛС; стабилизаторы мембран (Недокромил, Кетотифен); иммунокоррекция (Лейкинферон, Иммунофан). КС по ½ таблетки Преднизолона в сутки по 2 недели.
Наружно: непораженная кожа обрабатывается гипоаллергенными увлажняющими средствами (молочко Дардиа, бальзам Липикар, крем Локобейз). Пораженная кожа в стадии мокнутия – примочки с борной кислотой, танином. На участки без мокнутия можно (в т.ч. детям) Элаком, Адвантан, Афлодерм.
В стадии ремиссии: УФО, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, парафинотерапия, ПУВА –терапия (с 15-16 лет).
5.Дайте рекомендации с целью профилактики рецидивов заболевания. Ограничение контакта с аллергенами, санация очагов инфекции, санаторно-курортное лечение. Влажная уборка помещений, ношение х/б одежды, использование синтепоновых подушек, ватно-марлевых повязок, влажной марли на окнах.
Задача № 2
К дерматологу обратилась мать с 3-х летним ребенком с жалобами на высыпания и зуд кожи, которые появились после употребления рыбы. Из анамнеза известно, что заболевание началось с 4-х месячного возраста, когда после введения прикорма появились мокнущие очаги на щеках. Обострение заболевания связано, в основном с погрешностью в питании ребенка (шоколад, цитрусовые). Наследственность отягощена - родители страдают поллинозом. При осмотре кожа шеи, локтевых и подколенных сгибов сухая, лихенизирована, с множественными линейными экскориациями и геморрагическими корочками.
1.Ваш предварительный диагноз? – Атопический дерматит.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Эволютивная динамика, лихенизация в типичных местах.
3.Ваше мнение о патогенезе заболевания? − Неадекватная аллергическая реакция на раздражители в минимальных количествах, опосредованная IgE.
4.Назначьте лечение. - Ограничение контакта с аллергенами;
- Коррекция фоновых нарушений: восполнение ферментной функции ЖКТ (Мезим, Энзистал, Креон), лечение дисбактериоза (Хилак форте, Линекс), глистных инвазий (Декарис), энтеросорбция (Энтеросгель, Лактофильтрум).
В стадию обострения: антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные ЛС; стабилизаторы мембран (Недокромил, Кетотифен); иммунокоррекция (Лейкинферон, Иммунофан). КС по ½ таблетки Преднизолона в сутки по 2 недели.
Наружно: непораженная кожа обрабатывается гипоаллергенными увлажняющими средствами (молочко Дардиа, бальзам Липикар, крем Локобейз). Пораженная кожа в стадии мокнутия – примочки с борной кислотой, танином. На участки без мокнутия можно Элаком, Адвантан, Афлодерм.
В стадии ремиссии: УФО, лазеротерапия, иглорефлексотерапия, парафинотерапия, ПУВА-терапия с 15-16 лет.
5.Рекомендуемая Вами диета? – Гипоаллергенная.
Задача № 3
У мужчины 47 лет на фоне приема поливитаминов развился плотный отек век, языка и губ, появилась осиплость голоса. Субъективно беспокоит чувство жжения и распирания. После приема кларитина состояние не улучшилось.
1.Ваш предварительный диагноз? – Отек Квинке (острая крапивница).
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? Отек в типичной локализации, характерные субъективные ощущения.
3.Ваша тактика лечения?
– 1 мл 0,1 % Адреналина п/к
− 60 мг Преднизолона в/м однократно
− 2,0 Супрастина в/м
4.Дайте рекомендации с целью профилактики рецидивов заболевания? Избегать приема поливитаминов и подобных веществ.
5.Ваше мнение о патогенезе заболевания? – Неадекватной силы реакция организма на раздражитель, реакция гиперчувствительности немедленного типа.
Задача № 4
У больной 28 лет в процедурном кабинете во время парентерального введения пенициллина возникло ощущение инородного тела в горле, нехватки воздуха, появилась слабость, осиплость голоса, отечность век, щек, губ и языка.
1.Ваш предварительный диагноз. – Отек Квинке (острая крапивница).
2.Какой первичный элемент при данном заболевании? Отсутствует?
3.Какие патоморфологические изменения наблюдаются при этом заболевании? – Ограниченный отек сосочкового слоя дермы, небольшая лимфоцитарная инфильтрация, внутри сосудов и в окружающей ткани – эозинофилы, спонгиоз в эпидермисе.
4.Ваша тактика лечения?
- 1 мл 0,1% р-ра Адреналина п/к
- 60 мг Преднизолона в/м однократно
- 2,0 Супрастина в/м
5.В чем опасность развития данного состояния? - Отек Квинке опасен развитием асфиксии.
Задача № 5
К Вам обратилась женщина 67 лет с жалобами на сильный зуд, слабость, усиленное потоотделение, похудание, повышение температуры тела. Болеет в течение 6 месяцев. При осмотре: обнаружено увеличение шейных и надключичных лимфоузлов, на коже туловища множественные экскориации и геморрагические корки, других высыпаний нет.
В общем анализе крови: лейкоцитоз, лимфопения, повышение СОЭ.
1.Ваш предварительный диагноз? – Распространенный кожный зуд.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Экскориации, корки в местах расчесов.
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести пациенту? – БАК, ОАМ (выявление почечной патологии), УЗИ, Rg CT (выявление онкозаболеваний).
4.К каким специалистам следует направить пациента? – К онкологу, эндокринологу, гематологу.
5.Тактика лечения? – Седативные ЛС (мягкие растительные: настойки боярышника, пиона, экстракт валерианы; магнезия); антигистаминные и десенсибилизирующие ЛС, дезинтоксикация.
Наружно: кремы, болтушки, мази с добавлением противозудных веществ (карболовая и лимонная кислота, анестезин, спиртовой раствор тимола 1-2%).
Задача № 6
К Вам обратился мужчина 62 лет с жалобами на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожи туловища. При осмотре кожа сухая, пониженной эластичности, высыпаний нет, ногтевые пластинки полированные. В биохимическом анализе крови: глюкоза - 10,6 ммоль/л.
1.Ваш предварительный диагноз? – Сахарный диабет. Распространенный кожный зуд.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – «Полированные» ногти, ↑ Глюкозы крови.
3.Ваше мнение о патогенезе данного заболевания? - Зуд может возникать в результате развивающейся из-за СД полинейропатии.
4.К каким специалистам необходимо направить пациента? – К эндокринологу.
5.Тактика лечения и рекомендуемая Вами диета? – Гипоуглеводная диета (для больных СД); седативные ЛС, антигистаминные и десенсибилизирующие ЛС, дезинтоксикация.
Наружно: кремы, болтушки, мази с противозудными веществами (карболовая и лимонная кислота, анестезин, спиртовой раствор тимола 1-2%).
Задача № 7
У ребенка 2-х лет после употребления ананаса внезапно появляются зудящие волдыри, исчезающие через несколько часов.
1.Ваш предварительный диагноз? – Крапивница.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Характерные проявления (волдыри).
3.Назовите клиническую форму данного заболевания? – Острая?
4.Ваше мнение о патогенезе заболевания? – Гиперергическая реакция на раздражители (пищевые в данном случае), в основе – ГЗТ.
5.Назначьте лечение.
- Устранение контакта с аллергеном, десенсибилизация (глюконат и хлорид Ca, тиосульфат Na), антигистаминные ЛС (димедрол, тавегил, супрастин; зиртек, эриус, кларитин), дезинтоксикация (в т.ч. экстракорпоральная гемоперфузия).
Задача № 8
Женщина 46 лет в течение 3-х месяцев отмечает появление зудящих волдырей, исчезающих бесследно в течение 2-3 часов, слабость, снижение аппетита, похудание.
1.Ваш предварительный диагноз? – Крапивница.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Характерные проявления.
3.Назовите клиническую форму данного заболевания? – Хроничская.
4.Какие дополнительные исследования следует провести пациенту? – ОАК (↑эозинофилов, ↑ IgE), проба для выявления красного уртикарного дермографизма; аллергопробы in vitro.
5.К каким специалистам необходимо направить пациента? – Эндокринолог?
Задача № 9
У грудного ребенка при переходе на искусственное вскармливание появились зудящие высыпания. При осмотре: на коже щек, ягодиц и голеней наблюдаются симметричные высыпания, отмечается яркая гиперемия без четких границ, отечность, на фоне которых множество папул, везикул, эрозий, корочек, экскориаций. Ребенок плохо спит.
1.Ваш предварительный диагноз? – Атопический дерматит, младенческая стадия.
2.Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Типичные проявления (эритема в типичных местах, везикулы, экскориации, etc.).
3.Ваше мнение о патогенезе заболевания? – Неадекватная аллергическая реакция на раздражители, опосредованная IgE.
4.Назначьте лечение.
- Коррекция фоновых нарушений: в осполнение ферментной функции ЖКТ (Мезим, Энзистал, Креон); лечение дисбактериоза (Хилак форте, Линекс); лечение глистных инвазий (Декарис); энтеросорбция (Энтеросгель, Лактофильтрум).
- В стадию обострения: антигистаминные и десенсибилизирующие ЛС, седативные ЛС, стабилизаторы мембран (Недокромил, Кетотифен); иммунокоррекция (Лейкинферон, Иммунофан, Т-активин); КС по ½ таблетки Преднизолона по 2 недели.
Наружно: непораженная кожа обрабатывается гипоаллергенными увлажняющими ЛС (бальзам Липикар, крем Локобейз, молочко Дардиа). Пораженная кожа в стадии мокнутия – примочки с борной кислотой, танином. На участки без мокнутия – КС (Элаком, Адвантан, Афлодерм).
В стадию ремиссии: УФО, лазеро- и иглорефлексотерапия, парафинотерапия.
5.Дайте рекомендации с целью профилактики рецидивов заболевания. – Ограничение контакта с аллергеном, санаторно-курортное лечение. Гипоаллергенная диета в будущем для ребенка. Влажная уборка помещений, х/б одежда, использование синтепоновых подушек.
Задача № 10
К Вам обратился мужчина с жалобами на приступообразное появление в течение 4-х месяцев зудящих высыпаний, слабость, прогрессирующее похудание. При осмотре: на коже туловища наблюдаются уртикарные высыпания розово-красного цвета, местами они сливаются между собой, образуя причудливые узоры. Высыпания исчезают бесследно.
1.Ваш предварительный диагноз? – Крапивница.
2.Первичный элемент при данном заболевании? – Волдырь.
3.Какие патоморфологические изменения наблюдаются в коже при этом заболевании? – Ограниченный отек сосочкового слоя дермы, небольшая лимфоцитарная инфильтрация, внутри сосудов и в окружающей ткани – эозинофилы, спонгиоз в эпидермисе.
4.Тактика обследования? – ОАК, проба на выявление красного дермографизма, аллергопробы in vitro.
5.Назначьте лечение. – Устранить контакт с аллергеном; десенсибилизация, антигистаминные ЛС и дезинтоксикация + лечение фоновых заболеваний + КС в средних дозах.
Наружно: если беспокоит зуд, то используются болтушки и кремы с ментолом, анестезином, фенолом.
Пиодермии
Задача № 1
У больного на коже верхней губы справа находится болезненный фурункул красного цвета, существующий в течение 3 дней, температура 36,6ºC.
1.Какой первичный элемент этого заболевания, его эволюция, возможные осложнения при такой локализации фурункула? – I МЭ – узел. Инфильтрат → рост + покраснение кожи →флюктуация с формированием некротического стержня → вскрытие с отделением большого количества гнойно-некротического содержимого → изъязвление → рубцевание. При данной локализации Ф. опасны осложнения: менингит, тромбофлебит кавернозного синуса, сепсис.
2.Ваше мнение об этиологии этого заболевания? Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз? – Вызывается стафилококками на фоне ослабления иммунного статуса, ИД при СД, etc. Подтвердить диагноз могут помочь анализы крови на Глю, биохимический анализ крови.
3.Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися высыпанием таких первичных элементов? -
4.Лечение и меры, направленные на профилактику осложнений при данной локализации фурункула. – Чистый ихтиол (лепешка) на стадии узла, сухое тепло, УВЧ. При формировании стержня – повязки с гипертоническим раствором. На вскрывшийся Ф.: левомеколь, левосин, солкосерил, актовегин бактробан, томицид (АБ широкого спектра).
С учетом локализации необходимо обязательное назначение АБ: клоксациллин по 500 мг 4 раза в сутки, рифампин 600 мг/сутки один раз в течение 7—10 дней, клиндамицин 150 мг/сутки. При плохом отторжении некротического стержня используют протеолитические ферменты (1% трипсин, химопсин и др.).
5.Меры профилактики рецидива заболевания. – Санация очагов хронической инфекции, диета со ↓ углеводов, закаливание, соблюдение правил личной гигиены.
Задача № 2
Больной с диагнозом фурункулез направлен в физиотерапевтический кабинет для лечения токами УВЧ.
1.Какой первичный элемент этого заболевания, его эволюция, исход?
I МЭ – узел. Инфильтрат → рост + покраснение кожи →флюктуация с формированием некротического стержня → вскрытие с отделением большого количества гнойно-некротического содержимого → изъязвление → рубцевание (или бесследно проходит, или рубцовая атрофия без образования стержня).
2.Ваше мнение об этиологии этого заболевания? Какие дополнительные исследования надо применить для оптимизации лечения фурункулеза? - Вызывается стафилококками на фоне ослабления иммунного статуса, ИД при СД, etc. Подтвердить диагноз могут помочь анализы крови на Глю, биохимический анализ крови.
3.Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися высыпанием таких первичных элементов?
4.Назначьте лечение. - Чистый ихтиол (лепешка) на стадии узла, сухое тепло, УВЧ. При формировании стержня – повязки с гипертоническим раствором. На вскрывшийся Ф.: левомеколь, левосин, солкосерил, актовегин, бактробан, томицид (АБ широкого спектра). + Специфическая и неспецифическая иммунотерапия; витамины А, С, В.
Необходимо обязательное назначение АБ: клоксациллин по 500 мг 4 раза в сутки, рифампин 600 мг/сутки один раз в течение 7—10 дней, клиндамицин 150 мг/сутки. При плохом отторжении некротического стержня используют протеолитические ферменты (1% трипсин, химопсин и др.).
5.Какие меры профилактики рецидивов этого заболевания? - Санация очагов хронической инфекции, диета со ↓ углеводов, закаливание, соблюдение правил личной гигиены.
Задача № 3
Больной был доставлен скорой помощью с сотрясением мозга и потерей сознания. Находился в палате, где лежало еще трое больных. Через 4 дня, придя в сознание, больной пожаловался на сильный кожный зуд, усиливающийся в ночное время. Больному поставлен диагноз чесотка.
1.Опишите первичные и вторичные элементы этого заболевания, анамнез, клинику. –I МЭ – парные папулы и везикулы. II МЭ – экскориации. Заражение чесоткой происходит при передаче клеща от больного человека здоровому посредством контакта или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной, одежду, постельное белье). Клиника: сильный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время (когда самка клеща грызет ходы). Локализация: межпальцевые складки, запястья, ягодицы, низ живота, подмышки, область сосков; у детей – где угодно может локализоваться.
2.Какие лабораторные исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Соскоб. Серологические реакции.
3.Назначьте лечение. - Перед началом лечения целесообразно принять горячий душ или ванну, пользуясь мочалкой и мылом для механического удаления с поверхности кожи клещей, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что облегчит проникновение противопаразитарных средств. Водно-мыльная эмульсия бензилбензоата; обработка по методу Демьяновича; мази с серой или дегтем; лосьон Линдан; Спрегаль, Кротамитон (эуракс); антигистаминные ЛС.
4.Какие мероприятия надо провести для профилактики передачи этого заболевания другим стационарным больным и рецидива заболевания у данного больного? - Ранняя диагностика чесотки, выявление и одновременное лечение всех контактных лиц; своевременная тщательная дезинфекция одежды, нательного и постельного белья, мебели и других предметов обстановки. Белье больных кипятят, платье и другую одежду (при невозможности обработки в дезкамере) тщательно проглаживают горячим утюгом или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе – в течение 1 дня. Проводят влажную уборку помещений с 5% раствором хлорамина. Этим же дезинфицирующим средством обрабатывают мягкую мебель.
