- Эмпирически назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтазидим, цефепим или цефоперазон), возможна комбинация цефалоспоринов III, IV генерации с аминогликозидами.
- С учетом тяжести пневмонии, сроков начала (до или после 5 дней пребывания в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано.
- При наличии кишечной палочки, помимо цефалоспоринов III генерации, оправдано назначение амоксициллина с клавулановой кислотой.
- При определении энтеробактера, помимо цефалоспоринов III, IV генерации, обсуждается ципрофлоксацин.
- При высевании синегнойной палочки применяются тикарциллин или азлоциллин, карбапенемы.
- Комбинированная терапия основана на сочетании цефалоспориновых или пенициллиновых антибиотиков с ванкомицином, линезолидом, имипенемом, аминогликозидами или фторхинолонами.
Патогенетическая терапия тяжелых пневмоний.
- Иммунозаместительная терапия: внутривенное введение иммуноглобулина.
- Коррекция микроциркуляторных нарушений: реополиглюкин внутривенно.
- Коррекция диспротеинемии: альбумин (в зависимости от показателей крови).
- Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера, 5% глюкоза и т.д.) внутривенно под контролем центрального венозного.
- Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, вспомогательная или искусственная вентиляция легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности.
- Кортикостероидная терапия (кратность и длительность определяются тяжестью состояния, наличием инфекционно-токсического шока, функцией почек, печени, бронхиальной обструкции и т.д).
- Бронхо- и муколитическая терапия (через смеситель при кислородотерапии).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется:
- полной или частичной обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой оболочки, инфильтрации подслизистого слоя стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, и в целом утолщения базальной мембраны
- эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, связаны с воздействием триггерных факторов и/или возникают ночью/ранним утром
- гиперреактивностью дыхательных путей.
МКБ X:
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточнённая
J46 Астматическое статус [status asthmaticus]
Эпидемиология. Распространенность БА у детей составляет от 5 до 10% в разных регионах РФ.
Скрининг. Скрининг БА проводится всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами, включает:
· спирометрию,
· пробу с бронхолитиком (сальбутамолом),
· пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля,
· аллергологическое обследование.
Критерии диагностики.
При подозрении на астму используется определенная диагностическая схема. При этом о бронхиальной астме следует думать при наличии следующих симптомов:
· эпизоды одышки,
· кашель в ночные или предутренние часы,
· заложенности в груди,
· удлинение выдоха и/или при наличии паттернов «свистящих» хрипов у ребенка. В настоящее время рассматриваются четыре паттерна «свистящих» хрипов у детей, из которых первые два оцениваются только в катамнезе и не используются в диагностике астмы:
· транзиторное свистящее дыхание у детей первых 2-3 лет жизни, купирующееся после 3 лет;
· «свистящее» дыхание, связанное с вирусной инфекцией, с уменьшением проявлений бронхиальной обструкции у ребенка после 3-4 лет;
· персистирующая астма - «свистящее» дыхание у детей с клинико-лабораторными проявлениями атопии (АтД, АР, эозинофилия крови, повышение сывороточного IgE) и, как правило, имевших пищевую аллергию в раннем возрасте и ранние проявления сенсибилизации к ингаляционным аллергенам;
· тяжелое интермиттирующее «свистящее» дыхание на фоне, а также минимальная симптоматика вне ОРИ, атопические проявления, аллергическая сенсибилизация и эозинофилия.
· появление указанных симптомов после контакта с аллергенами и/или триггерами, на фоне инфекционных заболеваний, при физической нагрузке, эмоциональных нагрузках,
· наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергического риноконъюнктивита, отягощенного семейного анамнеза по БА.
Так как возможности выявления заболевания у детей до 5 лет ограничены анализом клинических симптомов, важным дополнением к диагностическому алгоритму является определение фенотипа БА у детей раннего возраста (дифференциальный диагноз, рис.). Определение фенотипа БА необходимо для выбора базисного противовоспалительного препарата!
| |||
 |
Рисунок 4. Фенотипы БА у детей старше 2 лет.
У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии клинических проявлений атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови такжеследует подозревать БА и проводить дифференциальную диагностику по той же схеме.
При этом у детей до 2 лет необходимо выявить:
· шумное дыхание, рвоту, связанную с кашлем,
· втяжение уступчивых мест грудной клетки,
· трудности, связанные с кормлением (вялое сосание, стонущее, кряхтящее дыхание)
· изменения частоты дыхания.
У детей старше 2 лет важно уточнить наличие:
· одышки в любое время суток
· утомляемости (меньше играет, устает быстрее сверстников в подвижных играх, повышена раздражительность)
· плохой успеваемости в школе
· снижения частоты, длительности физических нагрузок, подвижных игр
· уклонения от различных видов активности
· характерной реакции на специфические триггеры (пассивное курение, сырость, респираторные инфекции, подвижные игры/спорт, кашель после смеха или крика)
· нарушений сна (ночной кашель, апноэ)
· симптомов ринита (насморк, зуд, чихание, заложенность носа).
| Аллергодиагностика обязательна для всех детей с подозрением на БА (независимо от возраста)! |
Аллергологическое обследование включает сбор анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего и специфических IgE при невозможности проведения кожных проб (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница, анафилактические проявления в анамнезе, ранний возраст ребенка). Лабораторная диагностика предполагает исследование мокроты на содержание эозинофилов и нейтрофилов при ингаляции гипертонического раствора; определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.
Оценка функции внешнего дыхания проводится с помощью спирометрии и определяет: степень и глубину обструкции, ее обратимость по показателям ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ).
Мониторирование функций легких с помощью пикфлоуметрии оценивает динамику ПСВ в течение суток, нескольких дней, недель, выявляет нарушения суточной вариабельности и/или снижение ПСВ.
Пикфлоуметрия показана при подозрении на астму у детей старше 5 лет. Оценивает пиковую скорость выдоха (ПСВ),является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы.Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ.Метод оценивает:
· выраженность и обратимость обструкции
· вариабельность бронхиальной проходимости в динамике
· тяжесть течения заболевания
· эффективность терапии
|
|
|
|
|
*должные ПСВ и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста.
**до начала бронходилатационного теста необходимо отменить бронхолитическую терапию: КДБА за 6 часов, ДДБА – за 24 часа Адаптировано из: GINA 2007: Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005.
|
Диагноз БА вероятен, если:
· ПСВ периодически становится <80% от должной (табл. 44)
· Через 15-20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно b2-агониста сальбутамола 100-400 мкг) ПСВ увеличивается на 20% (60 мл) и более**
· После стандартизованной физической нагрузки ПСВ снижается на 20% и более
· Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%).
Таблица №44.
Нормы пикфлоуметрии для детей (л/мин.).
| Рост (см) | ПСВ (л/мин.) | Рост (см) | ПСВ (л/мин.) | Рост (см) | ПСВ (л/мин.) |
По Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in children: Techniques and standarts. Philadelphia, Pa, W.B. Saunders Company, 1971.
Классификация. Этиологический аспект классификации выделяет аллергическую и неаллергическую формы болезни. В детском возрасте 90-95% случаев имеют форму атопической, то есть аллергической БА.
Атопия – этовнутренний фактор предрасположенности к Ig Е опосредованному ответу на воздействие аллергенов (фенотип БА). Атопия верифицируется кожными аллергопробами, высоким уровнем Ig Е сыворотки крови (>100 МЕ/мл), эозинофилией крови.
Классификация БА по степени тяжести (таб. 45) основана на оценке клинико-функциональных симптомов заболевания и используется у пациентов, никогда не получавших лечения или не лечившихся больше месяца.
Таблица №45.
