1. Причина обострения _____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть) пациент, родители, медицинские документы, родственники, мед.персонал ____________________________
__________________________________________________________________
3. Жалобы в настоящий момент ______________________________________
__________________________________________________________________
4. Анамнез заболевания:
- с какого времени считает себя больным _____________________________
- как началось заболевание (общее проявление, как протекало) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Какие исследования проводились, их результаты: _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Анамнез жизни: ребенок от _________ беременности, протекшей без токсикоза, с токсикозом в виде тошноты, рвоты, анемии, нефропатии (необходимое подчеркнуть) _______________________________________
- Роды в срок, преждевременные: без осложнений, с осложнениями (подчеркнуть), ребенок закричал сразу __________, крик (громкий, слабый)
- К груди приложили на ___________сутки, какое вскармливание ________
________________, прикормы выделить ________________________________
- Когда отпал пуповинный остаток ________________ и зажила пупочная рана ________________________
- Масса тела при рождении _____________, рост _______________________
- Психомоторное и физическое развитие на первом году жизни: первая улыбка ____ мес, гулить _____ мес, узнавать мать _____ мес, произносить остальные слоги ___ мес, слова ___ мес, фразы ____ мес, запас слов к 1 году ______, к 2 годам _______; когда начал держать головку __________, сидеть _____ мес, ходить _____ мес.
Увеличение массы тела к 1 году жизни и после года ___________________
- Рос и развивался в соответствии с возрастом, с задержкой (подчеркнуть)
- Условия, в которых рос и развивался (жилищно-бытовые) ______________
__________________________________________________________________
- Поведение дома и в коллективе ____________________________________
- Успеваемость в школе ____________________________________________
- Перенесенные заболевания (операции) ______________________________
__________________________________________________________________
- Профилактика прививки: БЦЖ, АКДС, АДС, полиомиелит, ____________
____________, вирусный гепатит (подчеркнуть) _________________________
- Отрицательные привычки: нет, есть (постоянное сосание пустышки, пальцев, укачивание, энурез и другие) ______________________________
__________________________________________________________________
- Для детей старшего возраста: курит __________, принимал (ет) алкоголь
_________, наркотики ______________________________________________
- Наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний) __
__________________________________________________________________
6. Аллергический анамнез (аллергическая реакция на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Гинекологический анамнез у девочек-подростков: менструация (с какого возраста) _________________ длительность __________________________
половая жизнь (с какого возраста) _____________, беременность _______
аборты ____________.
8. Эпидемиологический анамнез:
· Контакт с инфекционными больными _______________________________
· Дата последнего посещения дет.учреждения _________________________
· Наличие карантина в нем _________________________________________
· Поездки, посещения родственников, знакомых в течение последних 6 мес.
__________________________________________________________________
II. Объективное обследование больного:
1. Оценка состояния больного (подчекнуть) удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.
3. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
4. Вес ___________, рост ___________
5. Внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным, растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности). (подчеркнуть)
6. оценить (подчеркнуть)
· речь (быстрая, монотомная, громкая, шепотная, невнятная):
· внимание (отвлекаемость, неспособность концентрировать внимание, внимательность);
· ориентация (во времени: знает какое число, месяц, год время суток, в месте; знает где находится; в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).
· Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию). (подчеркнуть).
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз). (подчеркнуть _____________________ эластичность кожи _________________, тканей ______________________, влажность кожи _______________ наличие патологических изменений (опрелости, рубцы, сыпи, сосудистый рисунок, гной, __________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Подкожно-жировой слой (развитие): ________________________________
________________________________________________________________
9. Костно-мышечная система: форма головы ________________, окружность _______________; состояние швов, состояние большого родничка, размеры (у детей первого года жизни) _______________________________
________________________________________________________________
· осмотр зубов, оценить их количество, состояние ___________________
________________________________________________________________
· грудная клетка: форма _______________, деформации ______________ рахитические четки ____________________________________________
· позвоночник (осанка, физиологические изгибы) ____________________
________________________________________________________________
· мышечная система ____________________________________________
10. Лимфатические узлы ____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Дыхательная система: изменение голоса (осиплость, афония,) __________
_________________________________________,
ЧДД ___________ в минуту, тип одышки (экспираториная, испираторная, смешанная) ________________________________________________________
Характер дыхания (спокойное, свистящее, дистанционное, хрипы, поверхностное, ритмическое). Подчеркнуть.
· дыхание через нос ______________________________________________.
· Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья носа, межрёберные промежутки, надключичные области, яремную ямку, живот).
_______________________________________________________________
· Наличие кашля и его характеристика _______________________________
________________________________________________________________
Осмотр зева _____________________________________________________
Аускультация легких _____________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система:
· характеристика пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
· артериальное давление ____________________________________________
· наличие отеков __________________________________________________
13. Пищеварительная система:
· осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, симметричность, увеличение в объеме) _____________________________________________
__________________________________________________________________
· пальпация живота ________________________________________________
· стул (частота, характер) ___________________________________________
14. Мочевыделительная система:
· мочеиспускание: свободное, затруднительное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)
· цвет мочи _____________________, прозрачность _____________________
· Симптом Пастернацкого __________________________________________
15. Эндокринная система:
· наличие ожирения или истощения __________________________________
· видимое увеличение щитовидной железы ____________________________
16. Нервная система:
· Сон: нормальный, беспокойный. (подчеркнуть)
