СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(учебная)
Ф.И.О. студента ______________________________________________, группа________________________________________________
Ф.И.О. руководителя практики от ОУ_____________________________
Ф.И.О. руководителя практики от ЛПУ ______________________________
201__ г.
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_____________________палата ______________________________
Переведен в отделение_______________________________________________ Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_________резус принадлежность__________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________________________________________
Пол __________ возраст ______________________(полных лет)
Постоянное место жительства:________________________________________________________ __________________________________________________________________
(полный адрес, для приезжих указать область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
Место работы, профессия, должность_________________________________________________________
(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ (да, нет) (подчеркнуть)
Кем направлен больной______________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован, в плановом порядке (подчеркнуть)
Врачебный диагноз: основное заболевание __________________________________________________________________
сопутствующее заболевание________________________________________________________
осложнения________________________________________________________
Сестринский диагноз __________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Причина обращения: __________________________________________________________________
2. Источник информации: пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники (подчеркнуть) __________________________________________________________________
3. Жалобы пациента в настоящий момент: ________________________________________________________________________
4. Анамнез заболевания:
когда началось______________________________
__________________________________________________________________
как началось __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
как протекало ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проводимые исследования и результаты __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
лечение и эффективность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Анамнез жизни:
бытовые условия
__________________________________________________________________условия труда ____________________________________________________
_________________________________________________________________
профессиональные вредности __________________________________________________________________
окружающая среда __________________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции ____________________________________________________________________
наследственность: (подчеркнуть) наличие у кровных родственников следующих заболеваний: сахарный диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемия, аллергия, рак, заболевание щитовидной железы __________________________________________________________________
Аллергический анамнез: (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпидемический анамнез: (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) ____________________________________________________________________
Привычные интоксикации: (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)
____________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)
____________________________________________________________________
6. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Способность к самообслуживанию:
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Взаимоотношения с членами семьи:
(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Отношения к процедурам: __________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)
2. Сознание: __________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение (тип конституции) _____________________________________________________________
Рост ___________________________ вес _________________________
6.Состояние кожи и слизистых оболочек:
цвет ______________тургор кожи_____________влажность______________
Дефекты кожи (рубцы, сыпи, пролежни, волосяной покров, сосудистый рисунок)
________________________________________________________________
7. Лимфатическая система:________________________________________
(локализация, величина, консистенция, болезненность лимфатических узлов)
8. Костно-мышечная система:_______________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
__________________________________________________________________
9.Дыхательная система:
изменение голоса_________________________ЧДД______________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)(подчеркнуть) Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.)
__________________________________________________________________
Наличие кашля и его характеристика: __________________________________________________________________
Наличие мокроты, ее характер: _______________________________________
Сравнительная перкуссия легких:_____________________________________
__________________________________________________________________
Аускультация легких: (основной шум и дополнительные дыхательные шумы)
__________________________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
Характеристика пульса (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, величина, дефицит) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Артериальное давление (на обеих руках): правая ___________
левая __________
Аускультация сердца (тоны, шумы) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11.Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта и зева: (язык, зубы, десны, небные миндалины)
____________________________________________________________________
Осмотр живота: (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме)
__________________________________________________________________
Пальпация живота: (напряжение мышц живота, наличие болезненности) __________________________________________________________________
12. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)
Цвет мочи _____________________ прозрачность ____________________
Симптом Пастернацкого: справа__________________слева_________________
13.Эндокринная система:
Наличие ожирения или истощения (подчеркнуть) __________________________________________________________________
Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) подчеркнуть) __________________________________________________________________
характеристика оволосенения: мужской, женский (подчеркнуть)
признаки акромегалии (да, нет)подчеркнуть) __________________________________________________________________
признаки гинекомастии (у мужчин да, нет, подчеркнуть)
14.Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть)
Психическое состояние: (контактность, изменение памяти, речи, поведения, наличие бреда, галлюцинаций)
__________________________________________________________________вегетативная нервная система: (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)__________________________________________
нарушение походки_________________________________________________
тремор (да,нет)подчеркнуть)__________________________________________ парезы, параличи (да, нет, подчеркнуть)_______________________________
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови Общий анализ мочи
Флюорография
