Жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ) – иммундық реттеу процестерінің тұқым қуалайтын жетіспеушілігі негізінде дамып, организмнің өз клеткалары мен олардың компоненттеріне қарсы көптеген антиденелер түзілуі мен иммунды-комплексті қабынуға әкелетін, оның нәтижесінде көптеген органдар мен жүйелердің зақымдануын тудыратын ауру.
ЖҚЖ жиілігі – 100 000 тұрғынның 4-250 жүйелі қызыл жегімен ауырады.
ЖҚЖ барлық климатты – географиялық зоналарда кездеседі. Көбіне 14-40 жастағылар (70%) ауырады, аурудың ең шыңына жететін жасы 14-28 жас. Әйелдер еркектерге қарағанда анағұрлым жиі ауырады (қатынас 8:1 – 9:1).
Этиологиясы және патогенезі. ЖҚЖ себебі белгісіз. Қазіргі кезде құрамында РНҚ бар вирустарға (латентті немесе баяу вирустар) белгілі мән беріледі. Тұқым қуалайтын бейімділіктің де маңызы болады деп есептейді.
Дәрілерді, вакциналарды көтере алмау, фотосенсибилизация, етеккір, екіқабаттылық, босану, түсік тастау т.б. аурудың дамуына немесе оның өршуіне түрткі болатын факторлар болып есептеледі.
Патогенетикалық көзқарас тұрғысынан ЖҚЖ иммунды-комплексті ауру болып табылады. Иммунды реттеу процестерінің жеткіліксіз фонында және вирустар әсерінің нәтижесінде Т – лимфоциттердің де, В – лимфоциттердің де дисфункциясы туындайды, олардың арасындағы өзара әрекеттестік бұзылады деп болжайды. Т – супрессорлар функциясының жеткіліксіз жағдайында В – лимфоциттердің гиперактивтілігі пайда болады, ол әр түрлі тіндерге, клеткаларға, оның ішінде қан түйіршіктеріне, клетканың бөліктеріне, клетка ядроларына, ядроның ингредиенттеріне (ДНҚ, нуклеопротеид), сонымен қатар лизосомаларға, митохондрияға, қан ұю факторларына, агрегациялы гамма глобулинге қарсы бақылауға көнбейтін антиденелер түзілуіне әкеледі. Түзілген антиденелер тіндерді тікелей зақымдайды. Сонымен қатар иммундық комплекстер түзіліп, олар әр түрлі тіндердің базальды мембраналарына жиналады. Иммундық комплекстер комплементтерді активтендіріп, тіндердің қабынуы мен зақымдануын тудырады. Кейін орналасқан иммундық комплекстерді сыртқа бөлу процестері (элиминация) басталады. Мұның өзі лизосомальды ферменттердің бөлінуін тудырады. Оның нәтижесінде де органдар мен тіндер зақымданып, иммундық қабыну бой көрсетеді. Дәнекер тінінің қабынуы мен зақымдануы нәтижесінде жаңа аутоантигендер, жаңа иммундық комплекстер пайда болады, процесс тізбекті реакция сипатын алады, бұл өз кезегінде аурудың үдей түсуін және созылмалы күйге ауысуын қамтамасыз етеді.
Патоморфологиясы. Жүйелі қызыл жегіде гистологиялық өзгерістердің негізгі төрт түрі болады, олар әр түрлі тіркес түрінде зақымданған органдардың көбінде кездеседі. Бұл өзгерістерге жататындар: фибриноидтық өзгерістер, склероз, гематоксилин денешіктері, тамыр өзгерістері.
Фибриноидтық өзгерістер сырттай фибринге ұқсас, жіпшелер мен будаларға ұқсас түрі бар, клеткаға жатпайтын материалдың пайда болуымен сипатталады. Фибриноидтық өзгерістердің пайда болуы плазма белогының шөгіп, дәнекер тінінің негізгі затын зақымдауымен байланысты. Клеткасыз материалдың айналасында лимфоидты – плазматикалық инфильтрация қалыптасады. Созылмалы қабыну процесінің нәтижесінде фибриноидтық өзгерістердің айналасында дәнекер тіні пайда болады (склероз).
Гематоксилин денешіктері (Гросс денешіктері) ыдыраған клеткалардың ісінген ядролары мен лизиске ұшыраған хроматиннен тұрады; бұл денешіктерді LE клеткаларының ішіндегі кірмелермен бірдей деп есептейді.
Микроциркуляторлық арна тамырларының иммундық комплекстермен зақымдануы жайылмалы васкулиттерді тудырады; туындаған васкулиттер интимада фибриноидтық өзгерістердің дамуымен, эндотелийдің қалыңдауымен және тамыр өзегінің тарылуымен сипатталады.
Ішкі органдардың ішінде ЖҚЖ тән өзгерістер бүйректерде, жүректе және талақта болады. Бүйректерде қызыл жегілік гломерулонефрит дамиды, оған тән өзгерістерге шумақ капиллярларының фибриноиды, «сым тұзағы» феномені, гиалиндік тромбтар және кариорексис жатады. «Сым тұзақтары» деп қалыңдаған, плазма белоктары сіңген және эндотелийдің сыдырылуының нәтижесінде жалаңаштанған шумақ капиллярларының базальды мембраналарын атайды, олар фибриноидтық өзгерістердің алғашқы сатысы деп есептелінеді. Гиалин тромбтары капиллярлардың қуысында орналасады және тамырішілк фибриноид деп бағаланады.
Жүрек зақымдануы Либман-Сакс эндокардитінің дамуымен сипатталады. Онда клеткалық реакция болмайды, «сүйелдер» түзіледі, бірақ тромбоэмболиялар болмайды, негізінен митральдық қақпақ зақымданады. Миокардта дистрофиялық өзгерістер, сирек – жайылмалы пролиферативті аралық миокардит байқалады. Ең жиі кездесетін өзгеріс – перикардит.
Талақта ауруға тән «пияз қабығы» феномені (склерозданған артерия мен артериолалар айналасында коллаген талшықтарының сақина тәрізді қабат-қабат өсуі анықталады.
ЖҚЖ-де барлық органдар мен жүйелер зақымдануы мүмкін, олардың бәрінде де келтірілген морфологиялық өзгерістер табылады.
Классификациясы. Аурудың классификациясына сәйкес: 1) аурудың даму барысын (жедел, жеделше және созылмалы); 2) аурудың активтілік дәрежесін (І, ІІ, ІІІ дәрежелері); 3) зақымданған органдардың клиника-морфологиялық сипаттамасын ажыратады (50-кесте).
50-кесте
ЖҚЖ клиникалық варианттарының жұмыс классификациясы
| Аурудың даму барысы | Процестің фазасы және активтілік дәрежесі | Зақымданудың клиникалы-морфологиялық сипаттамасы1 | ||||||
| Тері | Буындар | Серозды қабық-тар | Жүрек2 | Өкпе2 | Бүйрек2 | Нерв жүйесі | ||
| Жедел. Жеделше. Созылмалы: а) қайтала-малы поли-артрит; б) дискоидты қызыл жегі синдромы; в) Рейно синдромы; г) Вергльгоф синдромы; д) Эпилепсияға ұқсас синдром | Активті фаза: жоғарғы (ІІІ); орташа (ІІ); төмен (І) Активті емес (ремиссия) | «Көб-елек» Капиллярит Экссудатты эритема Пурпура | Артралгия. Полиартрит: жедел, жеделше, созылмалы. | Полисерозит (плеврит, перикардит, перивесцерит) ылғал-ды, құрғақ, адгезивті. | Миокардит ошақты, жайылмалы; Эндокардит. Митральдық қақпақ кеміс-тігі. Кардиосклероз. Миокард дистрофиясы. | Пневмонит жедел, созылмалы. Пневмосклероз. | Нефроз немесе аралас типті жайылмалы гломерулонефрит. Ошақты нефрит. Созылмалы нефрит. | Менингоэнцефалополирадикулоневрит. Энцефалоневрит (сылбыр дамитын). Полиневрит. |
1. Диагнозда алдымен басым органдық патологияны көрсету керек.
2. Функциональдық жетіспеушілік дәрежесін көрсету керек.
Клиникасы. ЖҚЖ клиникалық көрінісі полисиндромдылығымен және үдей түсуге бейімділігімен сипатталады, зақымданған орган функциясы жетіспеушілігі және екінші ретті инфекцияның қосылуының салдарынан жиі өліммен аяқталады.
Артрит (синовит) науқас адамдардың 80-90%-да байқалады, артралгия, буындардың ертеңгілік құрысуы, ауырсыну синдромының контрактуралармен қоса кездесуі және қабыну белгілерінің болуымен сипатталады. Қол ұшының ұсақ буындары (проксимальды бунақаралық, алақан-бунақ буындары), білезік, сирақ, аяқ ұшы буындары басым зақымданады, ірі буындар сирек зақымданады. Буын сидромына қоса миалгия, миозит, оссалгия және тендовагинит белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде эпифизарлық остеопороз белгілері анықталады, олар көбіне қол ұшы және білезік буындарда болады. Ревматоидтық артритпен салыстырғанда ЖҚЖ-де эрозиялық өзгерістер (буындарды деформациялайтын) сирек кездеседі.
Терінің зақымдануы – ЖҚЖ-де ең жиі кездесетін синдром. Пішіні, мөлшері әр түрлі, ісінген, сау теріден бөлініп тұратын эритемалық дақтар бетте, мойында, кеудеде, шынтақ, тізе және сирақ-аяқ ұшы аймақтарында орналасады. Әсіресе бет сүйегі доғасы аймағында ұрт үстінде және мұрын үстінде орналасқан эритемалық бөртпе («көбелек») жүйелі қызыл жегіге тән белгі болып есептеледі. Саусақ және башпай ұшының терісінде ұсақ эритемалық дақтар мен болмашы ісінгендік және телеангиэктазиялар (капилляриттер) кездеседі. Ауыз қуысының кілегей қабығында болатын энантема мен еріннің қызыл жиегінің гиперемиясы және ісінуі, оның бетінде тығыз қабыршақ болуы, кейін семуі (қызыл жегілік хейлит) ауруға тән белгілер. Жиі трофикалық өзгерістер байқалады: шаштың түсуі, тырнақтардың сынғыштығы, ойық тесілулер. Терінің ашық жерінің фотосенсибилизациясы да ЖҚЖ-ң белгісі болып есептеледі.
Полисерозиттер ауру адамдардың 90%-да кездеседі (полисерозит, дерматит және артрит аурудың классикалық диагностикалық триадасын құрайды). Жиі плевра мен перикард зақымданады; ішперде сирек зақымданады. Полисерозиттер симптоматикасының ерекшеліктері: 1) құрғақ плеврит пен перикардит жиі кездеседі; 2) ылғалды серозиттерде сұйықтық мөлшері көп болмайды; 3) серозиттер ұзаққа созылмайды, әдетте олар кейін рентгенологиялық плевра-перикард тыртықтары белгілеріне қарап анықталады; 4) жабысқақ процестер дамуға (серозды қуыстардың жабысқақ өсіп, бітелуі) бейімділік болатыны.
Жүрек-тамыр жүйесінің зақымдануы. ЖҚЖ-де жүректің үш қабығы да зақымданады. Перикардит туралы айтылды. Миокардит ошақты және жайылмалы миокардит түрінде дамиды. Сүйелді эндокардиттің диагнозын қою қиындық тудырады, себебі ол көзге түсерліктей гемодинамиканы өзгертпейді. Процесс ұзаққа созылғанда қақпақ жетіспеушілігі қалыптасады, жиірек митральдық қақпақ кемісітігі, сирегірек қолқа қақпағының кемістігі кездеседі (әдетте стеноз кездеспейді).
Тамырлардың зақымдануы Рейно синдромының белгілерін береді: салқындықтың және қобалжудың әсерінен қолұшы мен аяқұшының артериялық қан айналысының ұстама түрде бұзылуы байқалады. Ұстама кезінде саусақтар мен башпайлар ағарып немесе көгеріп кетеді, мұздайды және парестезия байқалады. Көбіне II-V саусақтар мен башпайлар зақымданады, сирек дененің басқа дистальді бөліктері (мұрын, құлақ, иек т.б.) зақымданады.
Қызыл жегілік пневмонит – жедел дамуында васкулит типті («тамыр зақымдану пневмониясы») болып келеді, басқа даму варианттарында базальды пневмонит түрінде кездеседі; клиникасы паренхиматозды пневмонияға ұқсас болады, бірақ рентгенологиялық белгілерінде ерекше сипмтоматика – күшейген өкпе суретінде торлы өзгерістер, диафрагманың жоғары тұруы, базальды дискоидты ателектаздар байқалады.
Қызыл жегілік гломерулонефрит (люпус-нефрит) – классикалық иммунды-комплексті гломерулонефрит, аурудың өршіген кезінде науқас адамдардың жартысында несеп синдромы, нефрит синдромы және нефроз синдромы түрінде көрініс береді. Тез үдемелі нефрит болуы да мүмкін (ауыр нефроз синдромы, қауіпті артериялық гипертензия, бүйрек жетіспеу-шілігінің тез дамуы белгілері болады). Диагноз қоюда бүйрек биопсиясы маңызды рөль атқарады.
Асқазан-ішек жолдарының зақымдануы диспепсиялық бұзылыстар береді. Қызыл жегілік гепатит бой көрсетеді.
Орталық және шеткі нерв жүйесінің зақымдануы ми мен ми қабықтарының әр бөлігіндегі тамыр зақымдануларымен (менингоэнцефалит, полиневрит) байланысты болады. Эпилепсияға ұқсас құрысулар, психикалық бұзылыстар жиі кездеседі.
Аутоиммунды Верльгоф синдромында мөлшері әр түрлі геморрагиялық дақтар аяқ-қол терісінің іш жағында, кеуде терісінде, іш қабырғасының терісінде, кілегей қабықтарда пайда болады. Қан кетулер болады.
Жалпы белгілердің ішінде жүдеу, әлсіздік, тез шаршағыштық, қызба кездеседі. Қызба барлық ауру адамда кездеседі. Антибиотиктер мен сульфаниламидтер әдетте нәтиже бермейді, глюкокортикоидтар тиімді болып келеді.
Даму барысы. Жүйелі қызыл жегінің жедел, жеделше және созылмалы даму барысын ажыратады.
Аурудың жедел даму барысында ауру кенет және айқын басталады (науқас адамдар аурудың қашан және қалай басталғанын ұмытпайды), ауру полисиндромды түрде тез дамиды (3-6 ай ішінде), патологиялық процеске бүйректер мен ОНЖ тез араласады, процестің активтілігі жоғары болады және ауру емге төзімді (резистентті) болып келеді. Емделмеген жағдайда ауру адамның өмірі 1-2 жылдан артыққа созылмайды.
Жеделше даму барысы: ауру тері мен буындардың зақымдануынан басталады, басқа органдар процеске біртіндеп қосылады. Аурудың толық – клиникалық көрінісі 5-6 жылдан кейін қалыптасады, аурудың клиникасы полисиндромдылығымен сипатталады. Аурудың ең жиі кездесетін варианты.
Созылмалы даму барысы: ауру біртіндеп белгісіз басталады, моносиндромды болып келеді. Басқа органдар мен жүйелер патологиялық процеске 5-10 жылдан кейін қосылады. ЖҚЖ созылмалы дамуы аурудың ең қатерсіз түрі болып табылады, сирек люпус-нефрит пен ОНЖ зақымдануы кездеседі.
ЖҚЖ-ң клиникалық дамуында бірнеше вариантын ажыратады: 1) склеродермия мен дермато (поли) миозит белгілері бар ЖҚЖ; 2) айналымда қызыл жегілік антикоагулянт болатын вариант; 3) ЖҚЖ-ң моноорганды «маскалары».
ЖҚЖ-де кейбір ауру адамдарда фосфолипидтерге қарсы антиденелер пайда болады; олар пробирка жағдайында антикоагулянт ролін атқарады (қызыл жегілік антикоагулянт), ал организм жағдайында антифосфолипидтік синдром түрінде белгі береді.
Антифосфолипидтік синдромға веналық және артериялық тромбоздар (60% жағдайда кездеседі), тромбоцитопения, торлы ливедо тән. Әйелдерде спонтанды түсік тастау (плацента тамырларының тромбозы) болады. Өкпе артериясы тарамдарының ұзаққа созылған тромбоэмболиясына байланысты өкпе артериясының гипертензиясы байқалады. Науқас адамдардың 40% жалған оң мәнді Вассерман реакциясы, 75% оң мәнді Кумбс реакциясы анықталады.
Моноорганды «маскалардың» ішінде бүйрек маскалары кездеседі, аутоиммунды тромбоцитопения, Верльгоф синдромы байқалады.
Қосымша тексерулер.
Жалпы клиникалық анализдер. Науқас адамдардың жартысынан көбінде лейкопения, лейкоцит формуласында промиелоцит, миелоцитке дейін ығысу, лимфопения байқалады. Активті процес, стероидтық жара, бүйрек жетіспеушілігі салдарынан жиі гипохромды анемия байқалады, сирегірек гемолитикалық анемия (оң мәнді Кумбс реакциясы) кездеседі. Тромбоцитопения мен Верльгоф синдромы анықталады. Протеинурия, гематурия, сирек лейкоцитурия табылады.
Бейспецификалық жітіфазалық көрсеткіштер:
- диспротеинемия (альфа-2 және гамма-глобулиндер деңгейінің жоғарылауы);
- С-реактивті белоктың пайда болуы;
- фибриногеннің көбеюі;
- ЭТЖ өсуі.
Иммунологиялық тестілер:
1) LE – клеткалары (қызыл жегі клеткалары) – антинуклеарлық фактордың әсерінен ыдыраған қанның басқа клеткаларының ядролық белоктарын жұтқан (фагоцитоздаған) пісіп жетілген нейтрофильдер. Позитивті нәтиже 60-80% жағдайда байқалады. 1000 лейкоцит ішінде 5 және одан жоғары LE клеткалары табылуының диагностикалық маңызы болады.
2) Антинуклеарлық фактор – қанда айналып жүретін антинуклеарлық антиденелер комплексі (жоғары титрда – 1:32 және одан жоғары).
3) Нативті ДНҚ қарсы антиденелер (нДНҚ, яғни ДНҚ бүтін молекуласына қарсы).
4) Ядролық Sm – антигенге қарсы антиденелер (анти – Sm – антиденелер).
Лабораториялық көрсеткіштерге қарап ЖҚЖ үш активтілік дәрежесін бөледі (51-кесте).
51-кесте
