Миокард инфарктісінің атипиялық түрлері.

Абдоминальдық (гастралгиялық) түрі 3% жағдайда сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының инфарктісінде (диафрагмалық) байқалады, ауырғандық семсерше өсіндінің астында және эпигастрийдің жоғары бөлігінде орналасады. Ауырғандық екі жауырынға, жауырын аралығына тарайды. Ауырғандыққа қоса жүрек айну, құсу, ықылық ату, кекіру сияқты диспепсиялық белгілер болады. МИ бұл түрін көбіне іш теспесінен айыра білу керек.

МИ астматикалық түрі егде жастағы адамдарда және емізікше еттер некрозданып, кейін митральдық кемістік пен өкпе артерияларында қан қысымы көтерілетін адамдарда байқалады. МИ бұл түрінде сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігінің көріністері – жүрек тұншықпасы және өкпе шеменінің клиникалық көріністері байқалады.

Екі қарыншаның миокард инфарктісінде науқас адамдарда оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері (өте тез, «себепсіз» пайда болатын тахикардия, цианоз, бауырдың өсуі, мойын веналарының ісінуі, сирек – сирақта ісінудің пайда болуы) көрініс береді.

МИ аритмиялық түрі көлемді, трансмуральды және қайталаған инфарктіде, әсіресе егде тартқан адамдарда кездеседі, жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылыстары және оларға сәйкес симптомдармен сипатталады. Көбіне қарыншалық тахикардия, қарынша үстілік тахикардия, пароксизмальды жыбыр аритмиясының ұстамалары, жедел туындайтын Гис будасы сабағының блокадасы кездеседі. Жиі аурудың бастапқы сатысында Морганьи – Адамс – Стокс синдромы байқалады. Көп жағдайда бұл вариант гипотензиямен, аритмиялық шокпен немесе жедел жүрек әлсіздігімен асқынады. Клиникалық ерекшелігіне ми ишемиясының белгілерінің (бас айналу, құлақ шулау, көздің алды қарауытуы, талма күй) болатыны жатады. Инфарктінің бұл вариантының болжамы жағымсыз болып келеді.

МИ коллаптоидтық түрі қайталаған, аумақты трансмуральды инфарктіде кездеседі, жүрек тұсының ауыруы болмайды, кенеттен болатын талма күй, бас айналуы, көз алдының қарауытуы, АҚҚ түсіп кетуімен сипатталады. Науқас адамды салқын тер басады, тахикардия болады, аритмия болуы мүмкін, пульс толықтығы әлсіз болып келеді. Ауру адам есінен танбайды.

МИ цереброваскулярлық түрі 4-8% жағдайда ми тамырларының айқын атеросклерозы бар адамдарда кездеседі және инфарктінің бұл түрінің клиникалық белгілері ми ишемиясына байланысты туындайды. Аурудың клиникасында ми қан айналысы бұзылуының (талма, бас айналуы, жүрек айну, құсу, ошақты неврологиялық симптоматика тәрізді) белгілері көрініс береді. Кейбір науқас адамда өзінің күйін сын көзбен бағалай алмаушылық, галлюцинация, кейде психоз түріндегі психикалық өзгерістер байқалады.

Ауырғандық орны атипиялы болатын МИ перифериялық түрінде ауырғандық иррадиация болатын жерлерде төменгі жақ аймағы, мойынның сол жағы, сол қол, арқа, кеуденің сол жақ жартысы аймағында кенеттен пайда болады. Бұл симптоматика мен жалпы әлсіздіктің, тершеңдіктің, жүрек соғуының, аритмияның, АҚҚ түсіп кетуінің қоса кездесуі дәрігерде сақтық туғызуы керек.

МИ ауырсынусыз (аз симптомды) түрі шамамен науқас адамдардың 1% кездеседі, клиникасы айқын емес, жүрек түсының күшті ауыруы болмайды. Онша айқын емес симптоматикасы болады: кенеттен болатын онша ұзақ емес әлсіздік, ауа жетпеу сезімі, өткінші жүрек ырғағының бұзылуы. Кейде МИ симптомсыз түрі болады. Мұндай инфарктың диагнозын ретроспективті түрде, ЭКГ-да миокардтың тыртықты өзгерістері пайда болғанына қарап қояды.

Миокард инфарктісіндегі ЭКГ. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюда ең маңызды әдіс – ЭКГ. Оны 12 классикалық тіркемеде (3 стандартты, 3 аяқ-қолдың күшейтілген тіркемесі және 6 кеуде тіркемесі) тіркеу керек. Керек болған жағдайда Неб тіркемесі қолданылады; онда Д (doralis) тіркемесі сол қарыншаның артқы қабырғасының биопотенциалын, А (anterior) тіркемесі – алдыңғы қабырғасының, J (inferior) – төменгі бүйір биопотенциалын тіркейді.

Аурудың басынан 24 сағат бойы ЭКГ мониторлы бақылау қажет.

МИ ЭКГ миокардта пайда болған үш зонаның әсерінен қалыптасады: некроз зонасының, зақымдану зонасының және ишемия зонасының.

Некроз зонасы (ішкі зона) электрлі бейтарапты болып келеді, оның ішінде электр потенциалы түзілмейді, ол тек қана электр тогін өткізетін зона болып табылады. Некроз зонасынан патологиялық QS немесе Q тісшесі тіркеледі.

Зақымдану зонасы некроз зонасынан шет орналасады. Миокардтың зақымдануы деполяризация процесін бұзады, сондықтан зақымдану зонасы ST аралығының изосызықтан жоғары немесе төмен ығысуын тудырады. Субэндокардиальдық зақымдануда ST изосызықтан төмен ығысады, субэпикардиальдық немесе трансмуральдық зақымдануда – изосызықтан жоғары ығысады. Бұл өзгерістер зақымдану ошағын бейнелейтін тіркемелерде тіркеледі.

Ишемия зонасы зақымдану зонасынан шет орналасады. Миокардтың ишемиясы реполяризация процесін бұзады: реполяризация баяулайды, сондықтан ол миокардтың сау тінінде басталып, ишемия зонасында аяқталады. Субэпикардиальды ишемияда реполяризация процесі эндокардта басталып, эпикард жағына қарай тарайды яғни қалыпты күймен салыстырғанда реполяризация процесінің бағыты өзгереді, ЭКГ-да теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Субэндокардиальдық ишемияда реполяризация процесінің тарау бағыты өзгермейді, бірақ теріс зарядталған ишемия ошағы мен субэпикардиальды қабаттардың арасындағы потенциал айырмашылығы өседі, мұның өзі оң мәнді Т тісшесінің амплитудасын өсіреді.

Миокард инфарктісіне тән ЭКГ-лық белгі – монофазалы қисық (миокардтың зақымдану белгісі). Бірақ МИ электрокардиографиялық диагнозын қоюда маңызды белгі – миокардтың толық талқандалуын көрсететін қарыншалық комплекстің бастапқы бөлігінің өзгерісі. Деструкция ошағының электр қозғаушы күші деполяризация процесінен түсіп қалады, бұл деструкция ошағының орнына (субэпикардиальды, трансмуральды, интрамуральды, субэндокардиальды) тәуелді болатын ЭКГ қисығының түрін өзгертеді.

Қалыпты жағдайда кеуде торының үстіне тарайтын потенциал жұқа субэпикардиальдық қабаттың электрлік активтігінің бейнесі болып табылады; эндокард үстінен бастап, қуыс іші потенциалға ұқсас, QS типті комплекстер тіркеледі. Осыдан зақымдану ошағының тереңдігіне байланысты ЭКГ өзгеруінің заңдылықтары шығады.

Трансмуральды немесе субэпикардиальды зақымдануда QS комплексі тіркеледі. Интрамуральды зақымдануда r амплитудасы кішірейген комплекс тіркеледі. Субэндокардиальды инфаркта қарыншалық комплекстің алғашқы бөлігі өзгермейді.

ЭКГ-ң сипатына қарап, МИ өте жедел, жедел, жеделше және беріштену сатыларын (кезеңдерін) ажыратады. Өте жедел, жедел және жеделше сатылардың ұзақтығы клиникалық және ЭКГ-ң белгілері бойынша бір-біріне сәйкес келеді, бірақ кейде олардың арасында параллелизм болмайды.

МИ өте жедел сатысы 15-30 минутке созылады. Бұл уақыттың ішінде субэндокардиальды ишемия (ЭКГ-да биік Т тісшелері тіркеледі), кейін субэндокардиальды зақымдану (ЭКГ-да ST аралығы изосызықтан төмен ығысады) пайда болады. Әдетте бұл өзгерістерді қысқа мерзімділігіне байланысты тіркеп үлгермейді. Зақымдану мен ишемия субэндокардиальды зонадан субэпикардиальды зонаға тарап, трансмуральды күйге көшеді, мұның өзі ST аралығының изосызықтан күмбез сияқты көтеріліп, Т тісшесімен қосылуын тудырады.

МИ өте жедел сатысы өте қысқа мерзімді болып келеді, бірнеше сағатқа (2-3 сағатқа) созылады, сондықтан әр уақытта ЭКГ-да тіркеліп үлгермейді.

МИ жедел сатысында миокард зақымдануының үш зонасы (некроз, зақымдану және ишемия) болады, сондықтан ЭКГ-да оларға сәйкес келетін өзгерістер болады: ST аралығы жоғары көтеріліп, R тісшесінің құлдилама иіні (тізесі) Т тісшесіне көшеді (монофазалық қисық). Бірінші тәуліктің аяғында R амплитудасы кішірейіп, патологиялық Q тісшесі қалыптасады. Жедел кезеңнің аяғында ST аралығы изосызыққа жақындап, терең теріс мәнді Т тісшесі қалыптасады. Инфарктіге қарсы орналасқан миокард қабырғасын бейнелейтін тіркемелерде реципрокты (дискордантты) өзгерістер, яғни ST аралығының төмен ығысуы мен оң мәнді Т тісшесі тіркеледі. Жедел саты 1-2 аптаға созылады.

Патологиялық Q тісшесінің белгілері:

1) Q тісшесінің ені ³ 0,04 с., кейбір авторлардың мәліметі бойынша, Q ³ 0,03 с МИ белгісі болуы мүмкін;

2) Q тісшесінің тереңдігі сол тіркемедегі R амплитудасының ³ 25% құрайды.

Некроз миокард қабырғасының жартысын қамтитын болса, патологиялық Q тісшесі тіркеледі деп есептейді. Егер некроз миокард қабырғасына толық тарайтын болса, онда патологиялық QS тісшесі тіркеледі.

Егер ЭКГ-да патологиялық Q немесе QS тісшесі тіркелетін болса, ондай инфарктіні қазіргі кезде Q-инфаркт (бұрынғы терминология бойынша трансмуральды инфаркт) деп атайды, егер МИ патологиялық Q тісшесі тіркелмейтін болса, ондай инфарктіні “Q жоқ инфаркт” немесе “Q-сыз инфаркт” (бұрын оны субэндокардиальды инфаркт деп атады) деп атайды.

Миокард инфарктісінің жеделше сатысы. ЭКГ некроз зонасы (некроз массасының ыдырауы) мен ишемия зонасының әсерінен қалыптасады. МИ бұл сатысында зақымдану зонасы болмайды. Сатыға тән ЭКГ-белгілер: патологиялық Q немесе QS тісшесінің болуы (некроз зонасының болуы), ST аралығының изосызық деңгейіне оралуы (зақымдану зонасының жойылуы), теріс мәнді симметриялы (“коронарлық”) Т тісшесі (ишемия зонасының болуы) және Т тісшесінің тереңдігінің біртіндеп азаюы. Жеделше сатының аяқталу критерийіне Т тісшесінің динамикалық өзгерісінің тоқтауын жатқызады. ЭКГ бойынша, МИ жеделше сатысы 2 аптадан 2 айға дейін созылады.

Миокард инфарктісінің өте жедел, жедел, жеделше сатыларының маңызды ерекшелігіне ЭКГ-ң дискордантты (реципрокты) өзгерістері жатады, яғни миокардтың инфарктісі бар бөлігіне қарсы орналасқан бөліктерді бейнелейтін тіркемелерде ST сегментінің элевациясы (көтерілуі) емес депрессиясы тіркеледі, теріс мәнді коронарлық Т тісшесі (Парди тісшесі) емес, керісінше, биік, оң мәнді Т тісшесі тіркеледі.

Беріштену (тыртық пайда болу) сатысында некроз аймағында дәнекер тінді тыртық қалыптасады. Аурудың бұл сатысындағы ЭКГ-белгілер тыртыққа байланысты пайда болады. Зақымдану және ишемия зоналары жоқ. Сатыға тән ЭКГ-лық белгілер: патологиялық Q немесе QR тісшесінің сақталуы, ST аралығының изосызықтың үстінде болуы, Т тісшесінің динамикалық өзгерістерінің болмауы. Т тісшесі теріс мәнді, қос фазалы, жадағайланған, әлсіз оң мәнді болуы мүмкін.

ЭКГ МИ диагнозын қоюдағы ең маңызды әдіс. Бірақ барлық ауырғандардың 5-6% МИ бастапқы сатысында ауруға тән ЭКГ өзгерістер болмайды. 2000 жылы Европа кардиологтарының қоғамы мен Америка кардиология коллегиясының МИ диагнозын қоюға арналған бірлескен құжаты жарық көрді. Бұл құжатта анық МИ мен ықтимал МИ ЭКГ-лық критерийлері келтірілген.

Ықтимал миокард инфарктісінің ЭКГ-критерийлері:

1) Электрокардиограмманың екі және одан да көп көршілес (тізбектес) тіркемелерінде (V₁, V₂ немесе V₃) ST аралығының жаңадан болған (болжамды жаңадан болған) j нүктесінен ³ 0,2 мv (³ 2 мм) жоғары көтерілуі. Фронталь кеңістігінің басқа тізбектес тіркемелерінде (avL, І, avR, ІІ, avF, ІІІ) ST сегментінің жаңадан (болжамды жаңадан) ³ 0,1 mv (³ 1 мм) жоғары көтерілуі.

2) ЭКГ-ң екі немесе одан көп тізбектес тіркемелерінде жаңадан (болжамды жаңадан болған) ST сегментінің депрессиясы.

3) ЭКГ-ң екі немесе одан көп тізбектес тіркемелерінде жаңадан (болжамды жаңадан) болған Т тісшесінің өзгерістері (симметриялы инверсия ³ 1 мм).

Анық (айқын) миокард инфарктісінің ЭКГ-критерийлері:

1. Екі және одан да көп тізбектес (көршілес) тіркемелерде (V₁-V₃) 0,03 с тең немесе одан кең QR тісшесінің (QR ³ 0,03 с) болуы;

2. Екі және одан да көп тізбектес І, ІІ, avL, avF, V₄-V₆ тіркемелерінде тереңдігі 1 мм тең немесе одан жоғары Q тісшесінің (Q ³ 1 мм) болуы.

Миокард инфарктісінің орнын ЭКГ бойынша анықтау (МИ ЭКГ-лық топикалық диагнозы). ЭКГ-ға қарап МИ орнын дәл анықтауға болады. Оның өзі әр ЭКГ-қ тіркеменің миокардтың белгілі бір бөлігіндегі өзгерістерді тіркейтіндігімен байланысты:

І – сол жақ қарыншаның алдыңғы немесе бүйір қабырғасы;

ІІ – алдыңғы немесе артқы қабырғаның зақымдануына байланысты бірлескен өзгерістер;

ІІІ – артқы қабырға (диафрагмалық беткей);

AVL – бүйір қабырға;

AVF – артқы қабырға (диафрагмалық беткей);

V₁-V₂ – қарыншааралық перде;

V₃ – алдыңғы қабырға;

V₄ – жүрек ұшы;

V₅-V₆ – бүйір қабырға;

V₇-V₈-V₉ – артқы қабырғаның базальды бөліктері.

Жүрекшелер миокардісі инфарктісінің ЭКГ – диагностикасы. Жүрекшелер инфарк-тісінің ЭКГ-белгілері:

- жүрек ырғағының жедел бұзылуы – жүрекшелер жыбыры мен дірілі, жүрекшелік экстрасистолия, суправентрикулярлық немесе атриовентрикулярлық блокадалар;

- PQ аралығының ІІ, ІІІ тіркемелерде изосызықтан жоғары ығысуы немесе PQ аралығының I, avL, V₅-V₆ тіркемелерінде изосызықтан жоғары көтерілуі;

- Р тісшесінің қос өркешті болуы, кеңуі және онда кертіктердің пайда болуы.

Емізікше еттерінің инфарктісі

Емізікше еттерінің инфарктісіне тән сенімді ЭКГ-қ белгілер жоқ. Сондықтан оның диагнозын қою үшін клиникалық және ЭКГ-лық белгілерді қоса ескеру керек:

- миокард инфарктісінің (сол жақ қарыншаның алдыңғы немесе артқы қабырғасының) диагнозы қойылған науқаста жүректің электр өсінің біртіндеп оңға ығысуы;

- жүрек ырғағының әр түрлі бұзылуы, атриовентрикулярлық және қарынша ішілік өткізгіштіктің нашарлауы;

- митральдық кемістіктің тез дамуы;

- эхокардиографиялық тексергенде қос жармалы қақпақтың жармаларының қозғалысының өзгеруі және митральдық регургитацияның пайда болуы.

Оң жақ қарынша инфарктісі. Сирек кездеседі. Жедел оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің клиникасы көрініс береді. Оң жақ қарынша инфарктісінің клиникалық триадасына артериялық гипотензия, мойындырық веналарындағы қан қысымының көтерілуі және өкпелерде сырылдардың болмауы жатады. ЭКГ-белгілері: V₄R тіркемесінде ST аралығының изосызықтан жоғары көтерілуі және V₁-V₃ тіркемелерінде Q тісшесінің пайда болуы. Жүрекшелер фибрилляциясы мен АВ-блокада болуы мүмкін. Эхокардиографиялық тексергенде оң жақ қарынша дисфункциясы анықталады. Жүректі катетерлеп зерттегенде оң жақ жүрекшедегі қысымның және өкпе артериясының тығындалу қысымының көтерілгені анықталады.