Тұрақсыз стенокардия классификациясы

(Hamm және Braunwald, 2000)

Тұрақсыз стенокардияның 3 класын ажыратады:

І класы. Күш түсу үдемелі стенокардиясымен ауыратын науқастар (тыныш күй стено-кардиясы кірмейді) кіреді. Аурудың үдеуі алғашқы рет байқалған.

ІІ класы. Тыныш күй стенокардиясымен ауыратын науқастар кіреді; тыныш күй стенокардиясының ұстамасы алдындағы ай ішінде болған (жеделше тыныш күй стенокар-диясы).

ІІІ класы. 48 сағат ішінде дамыған тыныш күй стенокардиясымен (жедел тыныш күй стенокардиясы) ауыратын адамдар жатады.

Тұрақсыз стенокардияның дамуы алдында болатын оқиғаларға байланысты оның А, В, С түрлерін бөледі.

Тұрақсыз стенокардияның А түрі – экстракардиальдық факторлардың (анемия, артериялық гипертензия немесе гипотензия, тиреотоксикоз, тыныс жетіспеушілігі т.б.) әсерінен дамитын екінші ретті тұрақсыз стенокардия. Екінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І А, ІІ А, ІІІ А болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның В түрі – экстракардиальды факторлардың әсерінсіз, бірінші рет дамитын тұрақсыз стенокардия. Бірінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І В, ІІ В, ІІІ В болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның С түрі – бұл инфарктіден кейінгі стенокардия, миокард инфарктісінен кейінгі 2 апта бойында қалыптасады. Инфарктан кейінгі тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І С, ІІ С, ІІІ С болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның әр түрінің клиникасы жоғарыда сипатталды. Қоса кететін жағдай тұрақсыз стенокардияның түрлерінде тахикардия, ентігу, жүрек ырғағының бұзылуы, артериялық қан қысымының түсуі, вегетативтік белгілер түріндегі басқа симптомдардың болуы. Антиангинальдық емнің нәтижесі әр түрлі болады. Кейде нитроглицеринге реакция болмайды. ЭКГ-да ST аралығының төмен ығысуы мен теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Қан ферменттері көбеймейді, дене қызуы көтерілмейді.

Есеңгіреген миокард (stunned miocardium) – миокардтың некрозсыз болған жедел ишемия эпизодынан кейін сол жақ қарыншаның механикалық функциясының бұзылуымен (Эхо-КГ-да миокард бөліктерінің жиырылғыштығының бұзылуы) сипатталатын патологиялық күй. Коронароспазмда, тұрақсыз стенокардияда байқалады. Кейін коронарлық қан айналысы жақсарғанда (тромболизис, ангиопластика, коронарлық шунттау) бірнеше сағат немесе күннен кейін жойылып кетеді.

Ұйқылы миокард (гибернациялаушы миокард –hybernating miocardium) – миокардтың қан айналысы азайған, бірақ оның деңгейі миокардтың тіршілікке қабілетін сақтауға жеткілікті жағдайдағы ұзаққа созылатын (айлар, кейде жылдар) сол жақ қарыншаның дисфункциясы. Мұндай миокардтың жиырылу резерві сақталған. Коронарлық қан айналысы жақсарған кезде (ангиопластика, коронарлық шунттау) миокард функциясының тұрақты жақсаруы мүмкін.

«Есеңгіреген» және «ұйқылы» миокардтың тіршілікке қабілетін добутамин қолданған стресс – эхокардиография сынамасының көмегімен (добутаминнің жиырылғыштықты сергі-туі эхокардиография көмегімен анықталады) анықтайды.

Стенокардияда қолданылатын қосымша тексеру әдістері. Оларға жататындар:

1. ЭКГ-ны тыныш күйде тіркеу.

2. ЭКГ-ны стенокардияның ұстамасы кезінде тіркеу.

3. ЭКГ ұзақ мониторлы бақылау.

4. Күш түсіру (салмақ салу) сынамасы:

- физикалық күш түсіру

- жүрекшелерді электростимуляциялау

5. Фармакологиялық сынамалар:

- дипиридамол (курантил) қолданылатын сынама

- изопротеренол (изадрин) қолданылатын сынама

- добутамин қолданылатын сынама

- эргоновин қолданылатын сынама

6. ЖИА диагностикасының радионуклидты әдістері:

7. Эхокардиография.

8. Коронароангиография.

9. Позитронды – эмиссиондық томография.

10. Магнитті – резонансты томография.

Функциональдық сынамалар кезінде пайда болған ишемия белгілерін ЭКГ, эхокардиография және радионуклидті әдістер көмегімен анықтайды.

Электрокардиография. Ишемияға ең тән белгі – ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен немесе жоғары кем дегенде 1 мм-ге ығысуы. Миокардтың субэндокардиальдық ишемиясында көбіне ST сегменті изоэлектрлік сызықтан төмен 1 мм және одан да көп ығысады. Субэпикардиальдық ишемияда ST сегменті жоғары ығысады. Интрамуральдық ишемияда ST сегменті изоэлектрлік болып қалады немесе жоғары не төмен болмашы ғана ығысады, ал Т тісшесі инверсияға ұшырайды. Спонтандық стенокардияда ST сегменті тез көтеріліп, биіктеген Т тісшесімен күмбез тәрізді қосылады.

Миокард ишемиясындағы ST сегментінің ЭКГ-ң қарсы тіркемелерінде ығысуы дискор-дантты болып келеді.

ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен ығысуы әр түрлі болады. Миокард ишемия-сына тән ST сегментінің ығысуына оның горизонтальды және қия төмен ығысуы жатады. ST сегментінің қия жоғары ығысуы да патологиялық ығысу деп есептеледі, егер ол басталған жерінен (j нүктесі - S тісшесінің ST аралығына ауысқан жері) кейін 0,08 с. бойы изосызықтан 1 мм-ге және одан көп ығысқан күйде қалса.

Миокард ишемиясының ЭКГ – белгісіне Т тісшесінің әр түрлі өзгерістері де жатады. Бірақ Т тісшесінің өзгерістерінің маңызы ST аралығының ығысуына қарағанда төменірек болады. Субэндокардиальдық ишемияда биік коронарлық Т болады, субэпикардиальдық, трансмуральдық немесе интрамуральдық ишемияда теріс мәнді Т тісшесі болады. Миокард ишемиясында Т тісшесі екі фазалы болуы мүмкін және жадағайланып өзгеруі мүмкін.

ЭКГ-ға қарап шамамен ишемияның орнын анықтайды. Қай тіркеменің ишемияның қандай орнын көрсететіні:

- I, V₃, V₄ – сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасының ишемиясын көрсетеді;

- V₁, V₂, V₃ – пердеалды аймақтың ишемиясын көрсетеді;

- I, avL, V₅, V₆ – сол жақ қарыншаның бүйірінің ишемиясын көрсетеді;

- аvL – бүйірдің жоғарғы бөлігінің ишемиясын көрсетеді;

- V₄ – жүрек ұшының ишемиясын көрсетеді;

- III, avF – сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының ишемиясын көрсетеді.

Көрсетілген өзгерістер ЭКГ-ны ангинозды ұстама кезінде және ұстамадан 15-20 мин кейін тіркегенде пайда болады. Кейде ауыру ұстамасы кезінде тіркелген ЭКГ өзгеріссіз қалыпты күйде болады.