Тұншықпа күйді (астматикалық статусты ) емдеу.

Тұншықпа күйдің анафилаксиялық вариантының басты емі - дереу вена ішіне болюсті түрде преднизалонның 120-150 мг және 5% эфедрин ерітіндісінің 0,5-1мл (немесе 0,1% адреналин ерітіндісінің 0,2-0,5 мл) егу. Емнің жалғасы еккен дәрілерден болған нәтижеге байланысты болады: препараттың бірінші дозасының әсері әлсіз болса, препаратты қайталап егеді. Жалпы тыныс тұншықпасының бұл вариантын емдеу анафилаксиялық шокты емдеумен бірдей.

Тұншықпа күйдің метаболизмдік вариантын емдеудің басты принциптері - b₂-симпатомиметиктерді беруді тоқтату, күшті бронходилатациялық ем қолдану, глюкокортикостероидтарды егуді дереу бастау, газ алмасудың екінші ретті бұзылыстарын, қышқыл-негізгі күйін, гемодинамиканы түзеу.

Метаболизмдік ацидоздың І сатысында вена ішіне инфузиялық түрде жіберіледі:

1. ГКС-гидрокортизонды 1мг/(кг.сағат) дозасында немесе гидрокортизон дозасына келтірілген басқа препараттарды;

2. Метилксантиндерді - эуфиллин, қан плазмасындағы концентрациясы 10-20 мл/л бола-тын дозада (10 таблетка немесе тәулігіне эуфиллиннің 6 ампуласы);

3. Калий препараттары- калий хлоридінің 0,5% ерітіндісінің 100-200 мл/тәулігіне;

4. Магний препараттары – магний сульфатының 25% ертіндісінің 10-30 мл/тәулігіне.

Калий хлориді және магний сульфаты ерітінділерінің орнына 20-30 мл/тәулігіне панангинді қолдануға болады.

Тұншықпа күйдің ІІ сатысында І сатыда қолданылатын емге қосымша қолданылады:

1. Оттегімен емдеу. РО₂ с.б. 80 мм деңгейінде ұстауға тырысу.

2. Айналымдағы қан плазмасының тиісті көлемін реополиглюкин, натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің және басқа ерітінділердің (гиперкапнияны күшейтетін глюкозадан басқа) көмегімен қалпына келтіру. Гемодинамика көрсеткіштерін еске ала отырып, тәулігіне 2-3 л сұйықтық құйылады.

3. Ацидозды бейтараптау мақсатында натрий гидрокарбонатының ерітіндісін венаға егу.

4. Тамыр іші себінді қан ұю синдромының алдын алу мақсатында қанның ұю уақытын бақылай отырып, вена ішіне гепарин жіберу, 500-10000 ӘБ 2-4 р/тәулігіне.

5. Тамаққа аллергия болғанда энтеральдық сенсибилизацияны азайту үшін тұзды сүргі дәрілерін (іш жүргізетін) және энтеросорбенттерді береді.

Тұншықпа күйдің ІІІ сатысында жоғарыда келтірілген емдерді жалғастыра отырып, реанимациялық шараларға көшеді: вена ішіне егетін дәрімен наркоз жасап, өкпені жасанды желдендіруді бастайды.

Өкпені жасанды желдендіру (ӨЖЖ) көрсетпелері:

Абсолюттік көрсетпелер: сананың бұзылуы, жүректің тоқтауы, өмірге қауіп төндіретін аритмиялар.

Шартты көрсетпелер: үдемелі ацидоз (рН < 7,2) үдемелі гиперкапния, рефрактерлік гипоксемия, тыныс алудың тежелуі, науқастың қозу күйі, тыныс бұлшық еттерінің шаршауы.

ӨЖЖ тиімді болмаса, санациялық бронхоскопия жасап, бронх тарамдарын натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісімен жуады.

Болжамы. Аурудың болжамы оның диагнозын мезгілінде қоюмен, науқас адамның өз күйін өзі бақылай алатын қабілетімен, түрткі факторларды аластаумен, медициналық көмекті мезгілінде көрсетумен байланысты. ТТ-ың үлесіне жалпы өлім-жетімнің 0,2% тиеді. ТТ-мен ауыратындар басқа аурулардан өледі.

Еңбекке қабілеттілік сараптамасы. Іріңді обструктивті бронхитпен қоса кездесетін ТТ-ң ауыр дәрежесінде уақытында еңбекке қабілетсіздіктің орташа мерзімі 34-48 күн, орташа ауырлықты ТТ-да - 24-28 күн, аурудың жеңіл дамуында -12-18 күн.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: ұстаманың сиреуі немесе тоқтауы, дәрілік ремиссияға қол жеткізу, тыныс тұншықпасының даму барысының тұрақтануы, ТТ-ң бронхитпен қоса кездесетін жағдайларда бронхтардағы белсенді қабыну процесінің жойылуы.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: тыныс жетіспеушілігінің ІІ немесе одан да жоғары дәрежесі бар гормонға тәуелді ТТ-ң ауыр дәрежесі, декомпенсациялы өкпе-текті жүрек.

Санаторлық-курорттық ем. Аурудың қайталауы жоқ кезде науқас адамдар Қырымның Оңтүстік жағалауында орналасқан климаттық курорттарға, Кисловдскіге т.б. климаттық курорттарға жіберіледі. Жергілікті санаторий-прафилакторийлерде, пульмонологиялық санаторийларда емдеуге болады. ТТ-ң орташа және жеңіл түрімен ауыратындар тұзды шахталарда емделеді.

Диспансерлеу. ТТ-мен ауыратын адамдар пульмонологта диспансерлік есепте болуы керек, оларды жүйелі түрде аллерголог қарап тұру керек. Қарау жиілігі – жылына 4 рет. Керек тексерулер жасалып, керегіне қарай ем қолданылады.

Алдын алу (профилактикасы). Бірінші ретті профилактика сұрақтарын отбасын құру жоспарланған кезде шешу керек. ТТ-мен ауыратын адамдар отбасын құрмаулары керек. Екінші ретті профилактика жедел респираторлық аурулардың алдын алу және оларды мезгілінде емдеу, қоршаған ортаны ластаумен күрес, аллергендерді және басқа себеп факторларды аластау түрінде іске асырылады.

Бронхоэктазия ауруы

Бронхоэктазия ауруы (БЭ) - (грек. bronchos – бронх + ektasis - кеңу) - патологиялық кеңіген бронхтардың созылмалы эндобронхиальды іріңді қабынуы. Бронхоэктазия ауруына өкпе іріңдігі, туберкулез, созылмалы бронхит, бейспецификалық пневмофиброз салдарынан пайда болған екінші ретті бронхоэктаздар жатпайды. Бронхоэктазия ауруы мен екінші ретті бронхоэктаздар арасындағы басты айырмашылық – бронхоэктазия ауруында өкпе тіні болмашы зақымданады, ал екінші ретті бронхоэктаздарда өкпе тінінің зақымдануы басым болып келеді. БЭ халықтың 0,1-0,6% кездеседі. Еркектер жиірек ауырады (3:1).

Этиологиясы және патогенезі. БЭ көп себепті ауру. БЭ барлық себебін екі топқа бөлуге болады: ішкі (генетикалық) және сыртқы себептер. Аурудың басты себебі тұқым қуалайтын бронх қабырғасы сапасының төмендігі: оның салалы бұлшық етінің, серпінді және шеміршекті тінінің жеткіліксіз дамуы, бронхтың қорғаныс жүйесінің кемістігі. Бронх қабырғасының тұқым қуалайтын сапасыздығының бронхоэктазия ауруына алмасуы (трансформациясы) сыртқы себеп факторлардың [бала кезінде болған бронх-өкпе инфекция ауруларының әсерінен бронх қабырғасының іріңді талқандалуы, бөгде денелердің аспирациясы, бронхтардың тыртықты (іріңді қабынудан кейін) немесе қабыну себепті (бронхоаденитте) тарылып, олардың ішінде секреттің жиналуы және стеноздан дистальды аймақтың тұрақты іріңді қабынуы] әсерінен болады.

Ауру патогенезінде екі механизм рөль атқарады: бронх өткізгіштігінің бұзылып, обтурациялық ателектаздың пайда болуы және бронх обтурациясынан дистальды аймақта іріңді қабыну болуы. Сегментарлық немесе бөліктік бронхтың өткізгіштігінің бұзылуы бөгде дене аспирациясы, тыртықты бронх стенозы, бронхтарды гиперплазияланған лимфа түйіндерінің басуы, бронхты ұзақ уақыт кілегейлі тығынның бітеуі нәтижесінде туындайды. Бронх өткізгіштігінің бұзылуы мен сурфактант белсенділігінің төмендеуі (тұқым қуалайтын немесе қабынудың салдарынан) нәтижесінде обтурациялық ателектаз қалыптасады.

Бронх қуысы инфекциясының басты көздері мұрын-жұтқыншақтың созылмалы инфекция ошақтары (синуситтер, аденоидтар, тонзилит). Бронх ішіндегі секретте Фридлендер таяқшалары, көкшілірің таяқшасы, алтынсары стрептакокктер, сирегірек жағдайда – басқа флора өсіп жетіледі. Оның нәтижесінде пайда болатын қабыну бронх қабырғасының үдемелі және қайтымсыз зақымдануына әкеліп соқтырады. Мұның өзі жөтел кезінде көтерілетін бронх іші қысымға бронх қабырғасының қарсыластығын азайтады, бронх ішіндегі секреттің бронх қабырғасын керуін күшейтеді және ателектаз аймағындағы өкпе көлемінің кішіреюіне байланысты плевра қуысы ішіндегі теріс мәнді қысымды көбейте түседі. Осы факторлардың әсерінен бронх қуысы тұрақты түрде кеңіп бронхэктаздар пайда болады. Бронхтардың тазару функциясы нашарлайды. Осындай фонда эндобронхиадьдық іріңді процесс, яғни бронхоэктазия ауруы қалыптасады.

Бронхэктаздар қабырғасындағы тамырлардың эрозиясы нәтижесінде өкпеден қан кету көрініс береді, оның дәрежесі әр түрлі болып келеді.

«Дабыл таяқшасына» ұқсас саусақтар симптомы түрінде көрініс беретін Бамбергер-Мари периостозының (өкпенің гипертрофиялық артропатиясының) дамуын сүйек жүйесінің созылмалы интоксикацияға, гипоксияға және қышқыл-негіз күйінің бұзылуына реакциясымен байланысты деп есептейді. Бамбергер-Мари периостозының дамуы өкпенің метаболизм функциясының бұзылуымен байланысты болуы да мүмкін.

Патоморфологиясы. Көбіне сол жақтың төменгі бөлігінің базальді сегменттері мен жоғарғы бөліктің тілді сегменттері, оң жақта-ортаңғы бөлікке қоса төменгі немесе базальді сегменттер зақымданады. Зақымданған бронхтар кеңіген, кеңіген бронхтар қапшық немесе цилиндр тәрізді болады. Микроскопия жасағанда бронх қабырғасының созылмалы қабынуы мен перибронхиальды склероз көрінеді. Жақын жатқан паренхимада ателектаз, қабыну және склероз белгілері, кейде эмфизема болады.

Классификациясы.

І Бронхтың кеңу түрлері:

1. Цилиндр тәрізді

2. Қапшық тәрізді

3. Ұршық тәрізді

4. Аралас

ІІ Клиникалық даму барысы (түрлері):

1. Жеңіл

2. Айқын

3. Ауыр

4. Асқынулы

ІІІ Фазасы:

1. Қайталау

2. Ремиссия

ІV Процестің тарау сипаты:

1. Біржақты

2. Екіжақты (орнын дәл көрсету керек)

VАсқынулары:

1. Өкпе жағынан болатын: қан кету, пневмония, тыныс жетіспеушілігі

2. Өкпеден тыс болатын: созылмалы өкпе-текті жүрек, бүйрек амилойдозы, септицемия.

Клиникасы. Бронхоэктазия ауруымен ауыратын адамдардың басты шағымдары: жөтел, қақырық бөлу және қан қақыру. Жөтел көбіне ертеңгілік болады, оған қоса науқас адам аузын толтырып іріңді қақырық тастайды. Тазалаушы бронх тік төмен қарап тұратын науқастың төсектегі қалпында қақырық жеңіл бөлінеді. Бөлінетін қақырықтың мөлшері аурудың фазасымен байланысты. Аурудың ремиссиясы кезінде қақырық болмауы мүмкін немесе өте аз болады (20-30 мл), аурудың қайталауы кезінде тәулігіне 100-500 мл қақырық бөлінуі мүмкін. Қақырықтың ертеңгі кезде көп бөлінуінің себебі – түнде науқас адамның тыныш күйінде қақырықтың бронх бойымен қозғалысының тоқтап, ертеңгілік науқас қозғала бастағанда қақырықтың бронх бойымен қозғалысы қайтадан жаңғаратындығы.

Ауру адамның 25-95% қан қақыру байқалады. Басқа симптоматикасыз болатын қақырық бөлу құрғақ қан қақыру (Безансон синдромы) деп аталады. Кей ауру адамда өкпеден ауқымды қан кетеді.

Кеуденің ауыруы әдетте қосымша пневмония немесе плеврит болса байқалады.

Аурудың өршу (қайталау) фазасында қызба және интоксикация белгілері (тершеңдік, әлсіздік, делсалдық) байқалады.

Науқас адам анамнезінде бала кезден бері мезгіл-мезгіл жөтел болатыны, оның бала кезде пневмониямен, қызылшамен, көкжөтелмен ауырғаны анықталады.

Қараған кезде тері жамылғысы мен кілегей қабықтардың қуқыл тартқаны, дабыл таяқшаларына ұқсас саусақтар, сағат әйнектеріне ұқсас тырнақтарды көруге болады. Кеуде торының түрі басым патологиялық процеске (өкпе эмфиземасы немесе пневмофиброз) тәуелді болады, көбіне кеуде торының астениялық түрі байқалады, зақымдану біржақты болған жағдайда – кеуде торы ассимметриялы болады, дем алған мезгілде кеуденің бір жағы қалыңқы болады.

Бронхоэктаздар біржақты орналасса, онда кеуденің зақымданған жағының үстінде дауыс дірілінің күшейгені анықталады. Перкуссиялық белгілер өзгермелі: ауқымды фиброз үстінде өкпе дыбысының тұйықталғаны (әлсірегені) анықталады, ішінде сұйықтық жоқ бронхоэктаздар үстінде өкпе дыбысында қорап дыбысының реңі болады. Өкпенің төменгі шетінің қимылы (экскурсиясы) шектелген.

Аускультация кезінде қатқыл дыбыс фонында шектелген аймақта орташа және ірі көпір-шікті ылғалды сырылдар естіледі.

Қосымша тексерулер.

Қан анализіндегі өзгерістер қабыну процессінің белсенділігінің дәрежесіне байланысты болады (лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі).

Несеп анализінде протеинурия болуы мүмкін, протеинурия бронхоэктазия ауруының бүйрек амилоидозы түрінде асқынуының белгісі болуы мүмкін.

Қақырықтың жалпы анализі. Қақырық кілегейлі – іріңді немесе іріңді, ыдысқа құйып қойғанда қақырық екі қабат түзеді; қақырықта нейтрофильдер көп болады, эластикалық талшықтар анықталады, эритроциттер жиі кездеседі.

Өкпе рентгенографиясында өкпе суретінің деформациясы, шектелген пневмофиброз, ұялы өкпе суреті, ауру қайталаған кезде - перифокальды пневмония ошақтары көрінеді.

Бронхография бронхоэктаздарды анықтауда қолданылатын ең маңызды әдіс. Бронхо-граммада зақымданған аймақта әр түрлі кеңіген бронхтар көрінеді, әдетте 4-6 тарамдану деңгейіндегі бронхтар кеңіген және бронхоэктаздардан төмен (дистальды) орналасқан бронхтарда контраст зат болмайды. Көбіне бронхоэктаздар өкпелердің төменгі бөліктерінде, әсіресе сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан.

Бронхофиброскопия өкпенің зақымданған аймағында айқындылығы әр дәрежедегі эндобронхит барын анықтайды.

Тыныс алудың сыртқы функциясын тексергенде тыныс жетіспеушілігінің аралас түрін (ӨТС және ТСТı азайған) анықтайды.

Даму барысы. Бронхоэктазия ауруына мезгіл-мезгіл, әсіресе күз және жазғытұрғы уақытта, қайталап отыру тән.

Даму барысының ауырлығына қарай БЭ-ң төмендегідей түрлерін анықтайды:

Жеңіл түрі - ауру жыл ішінде бір-екі рет қайталайды, ұзақ ремиссия кезінде ауру адам практикалық тұрғыдан өзін саумын және қызметке қабілеттімін деп есептейді;

Айқын түрі - аурудың қайталауы жиірек және ұзағырақ, тәулігіне 50-200 мл қақырық бөлінеді. Тыныс жетіспеушілігінің орташа дәрежесі анықталады. Түсетін күшке және еңбекке қабілеттілік төмендеген.

Ауыр түрі – аурудың қайталауы жиі және ұзақ, қоса дене қызуының көтерілуі байқалады. Тәулігіне 200мл артық қақырық бөлінеді. Ремиссия қысқа болады, тек ұзақ емнен кейін болады. Ауру адам еңбекке ремиссия кезінде ғана қабілетті.

Асқынған түрі – ауыр түрінде болатын белгілерге әр түрлі асқынулар қосылады: өкпе-текті жүрек, өкпе – жүрек жетіспеушілігі, ошақты нефрит, амилоидоз т.б.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Брохоэктазия ауруы диагнозының критерилері:

1) Созылмалы қақырықты жөтел, қақырықтың дене қалпына байланысты бөлінуі;

2) Бронхография әдісінің көмегімен табылатын бронхоэктаздар.

Бронхоэктазия ауруын екінші ретті бронхоэктазиядан айыра білу керек, қан қақырғанда – өкпе туберкулезінен, өкпе іріңдігінен, бронхогендік рактан және митральдық стеноздан ажырата білу керек.

Бронхоэктазия ауруының екінші ретті бронхоэктазиялардан айырмашылығы – ауру бала кезден басталады, өкпе тінінің дөрекі фиброзы болмайды, процестің әдетте бірінші ретті жергілікті сипаты болады, бронхоэктаздар айқын базальды пирамидаларда орналасқан, тілшік сегменттерде, орталық бөлікте орналасқан. Бұлармен қатар, екінші ретті бронхоэктаздарда негізгі себеп ауруларға тән белгілер болады.

Өкпе туберкулезінің диагнозы рентгенологиялық, бактериологиялық, серологиялық зерттеулердің нәтижелеріне қарап қойылады.

Бронх рагінде обтурациялық ателектаз клиникасы болады, бронхоскопияда – ісік белгілері, бронхограммада – бронх тұқылы анықталады; аурудың диагнозын биопсия нәтижесіне қарап дәлелдейді.

Өкпе іріңдігінде қақырықтың сасық иісі болады, қақырықта эластикалық талшықтар табылады, рентгенологиялық тексергенде қуыс синдромын табады.

Митральдық стеноздың диагнозы жалпы клиникалық, рентгенологиялық, электрокардио-графиялық және эхокардиографиялық зерттеулердің нәтижесіне қарап қойылады.

Асқынулары. БЭ-ң ең жиі асқынуларына жататындар: созылмалы бронхит, қан қақыру және өкпеден қан кету, өкпе іріңдігі, тыныс тұншықпасы, плеврит. Анағұрлым сирек бүйрек амилоидозымен асқынады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек:

1) аурудың түрін;

2) бронхоэктазардың түрін;

3) бронхоэктазардың орнын;

4) аурудың фазасын;

5) аурудың асқынуларын.

Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:

1. Бронхоэктазия ауруы, айқын түрі, сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің (8-9-шы сегменттер) қапшық тәрізді бронхоэктаздары, ремиссия фазасы.

2. Бронхоэктазия ауруы, екі жақты қапшық тәрізді бронхоэктаздар: сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің және тілшік сегменттерінің (8-10-шы, 4-5-ші сегменттері) және оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің (8-9-шы сегменттер) бронхэктаздары; қайталау фазасы. Бүйрек амилоидозы. СБЖ ІІ сатысы, гипохромды анемия.

3. Бронхоэктазия ауруы, айқын түрі, қайталау фазасы, екі өкпенің төменгі бөліктерінің цилиндр тәрізді бронхэктаздары. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ сатысы.

4. Бронхэктазия ауруы, жеңіл түрі, оң жақ өкпенің қапшық тәрізді бронхэктаздары, тыныс жетіспеушілігі 0.

Емі. Қолданылатын емдер консервативті және оперативті болып бөлінеді.

Консервативті емнің түрлері:

1. Бронх бұтасын активті (эндобронхиальдық санация, тері арқылы микротрахеостома, лаваж көмегімен препараттарды бронх ішіне жіберу) және пассивті (позициялық дренаж, қақырық жүргізетін дәрілер) тазарту тәсілдері.

2. Бронх – өкпе инфекция ауруларын емдеудің жалпы ережелеріне сәйкес іске асырылатын антибактериялық ем. Басқа ауруларға қарағанда ем ұзағырақ болады және әсер спектрі кең антибиотиктер қолданылады.

Грам оң флорада линкомицин (30% ерітіндісінің 1 мл венаға 3-4 рет немесе 0,5 ішке 2-3 рет қабылдау) тиімді болып келеді. Грам теріс микрофлорада аминогликозидтер (гентамицин немесе тобрамицин 40-80 мг етке, тәулігіне 3 рет), левомицетин (ливомицетин сукцинат 1-2 г етке, 2 р/тәул.) жақсы нәтиже береді.

Көкшіл – ірің таяқшасында және протейде карбенециллинді (4-8 г/тәул. венаға 2-3 рет егу), пиперациллинді немесе цефтазидимді (етке немесе венаға 1-2 г 8-12 сағат сайын) аминогликозидтермен (гентамицин, тобрамицин, сизомицин 3-5 мг/(кг.тәул.) 2-3 рет егіледі) қосып тағайындалған тиімді болады.

Альтернативті препараттарға ципрофлоксацин (0,5-0,75 г 2 рет/тәул. ішке қабылдау немесе венаға инфузия түрінде 0,2-0,4 г 2 р/тәул. натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінің 100 мл қоса) және азтреонам (1-2 г б/е немесе венаға 3-4 р/тәул.) жатады.

3. Инфузиялық ем:

а) энергия және электролиттер алмасуын қалыптастыру мақсатында глюкоза ерітіндісінің 1-3 л/тәул., калий және магний препараттары қолданылады;

б) белок алмасуын түзеу үшін белок гидролизаттары (аминокровин, гидролизин), амин қышқыл-дарының ерітінділері (полиамин, панамин), адам альбумині (100 мл аптасына 2 рет), бір топқа жататын адам плазмасы құйылады.

в) дезинтоксикацикалық ем – декстрандар (гемодез, реополиглюкин, глюкоза ерітін-ділері), экстракорпоральдық детоксикация (гемосорбция, плазмаферез, қанды ултракүлгін сәулелендіру).

4. Иммунитетті түзеу емі:

а) бір топқа жататын жаңадан мұздатылған адам плазмасы (300-500 мл күнаратпа, 3-5 рет);

б) иммуноглобулиндер: қалыпты адам иммуноглобулині 25-50 мл күнде немесе күнара (5-7 рет егу), стафилококтік γ-глобулин 3-5 мл етке, күнде немесе күнаратпа (барлығы 5-7 рет егу). Бұл препараттар пассивті иммунотерапия дәрілеріне жатады және аурудың қайталауы кезіндегі ауыр интоксикацияда қолданылады;

в) Т-активин 100 мкг 1 рет күнге, 5-7 күн қолданылады; тималин 10 мг 1 р/күнге, 5-7 күн қолданылады. Бұл препараттар иммунитеттің Т-буынын сергітеді және қайталаудың басылып келе жатқан кезінде қолданылады.

Оперативті ем бронхэктаздардың барлық түрінде, өкпеде созылмалы қабыну процесінің клиникасы бар 40 жасқа дейінгі адамдарға жасалады. 40 жастан үлкен адамдарға операция бронхоэктазия ауруының асқынулары (өкпеден қан кету, өкпе іріңдігі, өкпенің тұрақты ателектазы, аспергилома) болса жасалады.

Болжамы. Бронх бұтасының зақымданған аумағы шектелген болса және операция жасау мүмкіншілігі болса, ауру болжамы негізінен жағымды болып келеді; жайылмалы процесте және ауру асқынулары бар жағдайда ауру болжамы жағымсыз болады.

Санаторийлы-курорттық ем. Аурудың жеңіл түрінде ремиссия кезінде Қырымның оңтүстік жағасының курорттары мен жергілікті санаторийларда жылдың жылы мерзімінде жасалады.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік және диспансерлеу сұрақтары тыныс жетіспеушілігі бар созылмалы іріңді бронхиттегідей шешіледі.

Алдын алу. Балаларда бронхитті, бронхиолитті, ошақты пневмонияны дұрыс емдеу бронхоэктазия ауруының дамуынан сақтандырады. Екінші ретті профилактика аурудың қайталауының алдын алу, науқас адам организмінің реактивтілігін сүйемелдеп отыру (витаминизация, иммуномодуляторлар тағайындау) түрінде іске асырылады.

Пневмония

Пневмония – патологиялық процеске өкпенің респираторлық бөлігі басым қатысатын және альвеола ішінде міндетті түрде қабыну экссудаты болатын, этиологиясына, патогенезіне және морфологиялық сипаттамасына қарағанда өкпенің әр түрлі жедел ошақты инфекциялы қабыну ауруларының тобы.

Пневмония ең жиі кездесетін аурулардың бірі (әр 1000 тұрғын ішінде 3-15 адам ауырады). Ауруханадан тыс пневмонияда өлім 5% жағдайда, нозокомиальды пневмонияда 20% жағдайда кездеседі. Пневмонияның диагнозын қоюда жіберілетін қатенің жиілігі 20%. Алғашқы үш күн ішінде дұрыс диагноз 35% жағдайда қойылады.

Аурулардың Халықаралық классификациясының «Пневмония» деген тарауынан физикалық, химиялық және аллергиялық факторлар текті және тамыр зақымдануына байланысты пайда болатын (инфаркт – пневмония) аурулар алынып тасталған. Пневмонияға инфекциялық ауруларда (оба, іш сүзегі, туляремия, қызылша, грипп т.б) болатын өкпенің зақымдануы да кірмейді.

Бұрын қолданылып келген «жедел пневмония» деген сөз тіркестігі қазір қолданылмайды, себебі: пневмонияның басынан бастап-ақ жедел ауру екені белгілі. Сондықтан «жедел» деген анықтама артық деп есептелінеді.

Этиологиясы және патогенезі. Пневмонияны қазіргі кезде кездесетін барлық инфекциялық агенттер тудыра алады, бірақ практикада микроорганизмдердің шектелген саны ғана пневмонияның басым қоздырғышы болып табылады.

Әр кез сайын нақтылы түрде аурудың қоздырғышын анықтау қиын болғандықтан, пневмонияны тудыратын агентке бір бағытта баға беру үшін барлық пневмония ауруханадан тыс пневмония (амбулаториялық пневмония, үй пневмониясы), аурухана ішілік пневмония (госпитальдық, нозокомиальдық пневмония), аспирациялық пневмония және иммунитет жетіспеушілік пневмония (ЖИЖС, жүйелі ауруларда және иммуносупрессор дәрілермен емделетіндерде болатын пневмония) болып бөлінеді.

Ауруханадан тыс пневмониялардың ең жиі себептеріне пневмококтер (20-60% жағдайда), микоплазма (5-50% жағдайда), гемофильдік таяқша (3-10% жағдайда), клебсиела (3-10% жағдайда), стафилококк (3-10% жағдайда) жатады. Көрсетілген себептердің ішіндегі ең жиісі – пневмококтер де, ең сирегі – клебсиела мен хламидиялар.

Аурухана ішілік пневмонияның ең жиі қоздырғыштары грам теріс микрофлораның өкілдері (көкшіл – іріңді таяқша, клебсиела, энтеробактер, ішек таяқшасы, протей) болып табылады. Бұл пневмониялардың себебі грам оң микроорганизмдер де (алтынсары стафилококк, гемолитикалық стрептококк және пневмококк) болуы мүмкін.

Аспирациялық пневмонияның әдеттегі себептері – анаэробтар, грам теріс микрофлора.

Иммунитет жетіспеушілік пневмониялардың себептеріне мегаловирустар, саңырауқұлақ-тар, паразиттер және пневмоцисталар жатады.

Себеп ерекшелігіне қарап, жоғары келтірілген пневмониялардан басқа атипиялық пневмонияларды ажыратады, олардың ең жиі қоздырғыштары болып есептелетін микроорганизмдер: микоплазмалар, хламидийлар, легионелла, кокциелла.

Пневмонияның дамуына жағдай жасайтын қатерлі факторларға науқас адамның жасын (балалар мен егде жастағы адамдар), шылым шегуді, өкпенің, жүректің, бүйректердің, асқазан-ішек жолының ауруларын, иммунитет жетіспеушілік күйлерді, салқын тиюді жатқызады.

Инфекция өкпенің респираторлық бөліктеріне бронхогендік (аспирациялық, ингаляция-лық), гематогендік (өкпеден тыс орналасқан инфекция ошағынан), лимфогендік (кеуде торы жарақаттанғанда) жолдар арқылы және зақымданған көрші тіндерден (бауыр абсцесі, диафрагмаастылық абсцесс т.б.) тікелей жұғу арқылы тарайды.

Өкпенің респираторлық бөліктеріне инфекция көбіне бронхогендік жолмен енеді. Инфекцияның бронхогендік жол арқылы тарауына тыныс жолдарының кілегей қабығының қорғаныс механизмдерінің әлсіреуі (кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуы, мукоцилиарлық клиренстің төмендеуі, микроб элиминациясының азаюы, вирустардың, химиялық заттардың бронх бұтасы эпителиін жарақаттауы, бронхтың дренаждық қызметінің бұзылуы, жөтел рефлексінің азаюы, альвеола макрофагтары мен нейтрофильдердің фагоцитоздық белсенділігінің төмендеуі) жағдай туғызады.

Кірпікшелі эпителий қызметінің бұзылуының, бронх секретінің көбеюінің және оның тұтқырлығының артуының нәтижесінде микроорганизмдер эпителийлі бронх жолдарының бетіне келіп жабысады, кейін олар эпителий клеткаларында өсіп-өніп, аспирация жолымен өкпенің респираторлық бөліктеріне тарайды.

Өкпедегі қабыну процесінің ерекшеліктері қоздырғыштың сипатына байланысты болады. Эндотоксин түзетін микроорганизмдер (пневмококктер, гемофильді таяқшалар) альвеола – капилляр мембранасын улы зақымдайды, тамыр қабырғасының өткізгіштігін күшейтеді және ісіну сұйықтығының шамадан тыс өндірілуін тудырады. Пневмококктік пневмонияда пневмококктер ісінудің шет жағында орналасады, жанасу жолымен көрші бөліктерге тарайды, осының нәтижесінде қабыну процесі аумақты аудандарды (түгел өкпе бөлігін немесе бірнеше бөлікті) қамтиды. Тіндерге өте көп мөлшерде плазма белоктары, фибриноген, эритроциттер шығады, зақымдалған бөліктің сыртын фибрин жабады.

Экзотоксин түзетін микроорганизмдер (стафилококктер, стрептококктер, көкшіл-ірің таяқшасы) ошақты қабынуды және ошақтың ортасындағы өкпе тінінің міндетті түрде некрозын (іріңді еруін) тудырады.

Клебсиела себебі болатын фридлендер пневмониясында ұсақ тамырлардың тромбозы және өкпе тінінің инфаркт тәрізді ауқымды некрозы бой көрсетеді. Күшті экссудацияға байланысты микробтық ісіну альвеолалар аралық перделердегі саңылаулар арқылы өкпенің сау бөліктеріне тарап, пневмонияға құйылмалы тарау сипатын береді.

Микоплазмалық, орнитоздық және басқа кейбір вирустық пневмониялар өкпенің интерстициальдық тінінің зақымдануынан басталады. Гриптік жедел пневмония вирустың тікелей капиллярлар мен альвеолаға әсер етуіне байланысты геморрагиялық трахеобронхиттен басталады, кейін бактериялық флора, көбіне стафилококктік флора қосылады.

Аурудың қоздырғышын жойғаннан кейін пневмония басылып, тарай бастайды. Нейтрофильдердің және альвеола макрофагтарының протеолиз ферменттерінің және өкпе тінінің клеткалары бөлетін фибринолизиннің әсерінен экссудат сұйылады. Сұйылған экссудат респираторлық аймақтың капиллярлары және лимфа тамырларының торы арқылы сіңе бастайды, жартылай мукоцилиарлық клиренс жүйесі арқылы сіңеді. Өкпе тіні деструкцияға ұшырамайтын пневмониядан кейін (пневмококктік, сирек - гемофильдік) өкпе тіні толық қалпына келеді. Паренхима деструкцияға ұшырайтын пневмониядан кейін, оның орнында ошақты пневмосклероз аумағы қалыптасатын процесс карнификация деп аталады.

Патоморфологиясы. Перибронхиальды тығыздалу анықталады. Оның қызыл түсті (альвеола ішілік эксудация және эритроциттер диапедезінің нәтижесі) кейін сұрғылт түсті (альвеола ішілік экссудаттың фиброзға айналуының нәтижесі) бауырға ұқсас тығыздалу сатылары болады. Пневмонияның морфологиялық критериі - өкпенің респираторлық бөлігінің қабынуы. Бронхтың қабынуы тұрақты емес, бірақ ауруға тән белгі болып есептеледі. Қабынудың экссудаттық сипаты болады, әдетте ол өкпенің анатомиялық бірліктері (лобарлық пневмония, ошақты пневмония) көлемімен шектеледі.

Классификациясы. Халықаралық консенсусқа сәйкес пневмонияның төмендегідей түрлерін ажыратады:

1. Ауруханадан тыс (бірінші ретті, үй пневмониясы) жүре пайда болған пневмония.

2. Госпитальдық (екінші ретті, ауруханаішілік, нозокомиальды) пневмония.

3. Аспирациялық пневмония.

4. Иммунитет жетіспеушілігіндегі пневмония.

Этиологиясына қарай:

1. Бактериялық пневмония.

2. Вирустық пневмония.

3. Микоплазмалық пневмония.

4. Хламидийлық пневмония.

5. Легионелездық пневмония.

6. Саңырауқұлақтық пневмония.

7. Паразиттік пневмония.

8. Аралас себепті пневмония.

9. Қоздырғышы анықталмаған пневмония.

Клиникалы-морфологиялық белгілеріне қарап:

1. Плевропневмония (крупозды пневмония)

2. Бронхопневмония (ошақты пневмония)

Тарау дәрежесіне және орнына қарай:

1. Лобулярлық пневмония.

2. Субсегментарлық пневмония.

3. Сегментарлық пневмония.

4. Бөліктік пневмония.

5. Біржақты пневмония.

6. Екіжақты пневмония.

Ауырлық дәрежесіне қарай:

1. Жеңіл пневмония.

2. Орташа ауыртпалықты пневмония.

3. Ауыр пневмония.

Пневмонияның асқынулары:

1. Инфекциялы – токсикалық шок.

2. Экссудатты плеврит.

3. Дистресс – синдром.

4. Тамыріші себінді қан ұю синдромы (ТСҚС).

5. Инфекциялық деструкция.

6. Инфекциялы – аллергиялық миокардит.

7. Бронхоспастикалық синдром.

Клиникасы. Пневмонияның клиникалық белгілері ауру қоздырғышының ерекшеліктері мен науқас адамның организмінің күйіне байланысты болады.

Пневмониямен ауыратын адамның басты шағымдары – жөтел, қақырық бөлу, кеуденің ауыруы, ентігу, дене қызуының көтерілуі.

Жөтел құрғақ (аурудың басында) және қақырықты болады. Қақырық кілегейлі, кілегейлі - іріңді және тот түсті (плевропневмонияда) болады. Кеуде қабырғасының ауыруы қосымша плевритке байланысты өкпе қабы беттерінің бір-бірімен үйкелісінен пайда болады, ол тынысты терең алған кезде және жөтел кезінде күшейе түседі, науқас адам ауру жақ бүйіріне жатқанда азаяды. Демікпе (ентігу) әдетте аралас болып келеді, өкпенің тыныстық беті азайғандықтан және тыныстың кеуденің ауыруына байланысты шектелуіне байланысты бой көрсетеді. Дене қызуы көтерілуінің пневмонияның себебіне байланысты сипаты әр түрлі болады. Крупозды пневмонияда қызба тұрақты болады, оған қоса қалтырап тоңу кездеседі.

Басты шағымдардан басқа интоксикацияға байланысты шағымдар да болады: бас ауыруы, миалгия, диарея т.б.

Қараған кезде сананың бұзылғаны (сананың қарауытуы, жоғарғы дәрежелі қызба және интоксикацияға байланысты крупозды пневмонияда сандырақ болады), цианоз, сарғыштық (крупозды пневмонияда болатын токсикалық гепатит себепті), ауырған жақ бет ұшының қызаруы және ұшық бөртпелері (герпес) анықталады.

Өкпе жағынан болатын белгілер: дем алған кезде кеуденің ауру жақ жартысының қалыңқы болуы және өкпе тінінің тығыздалуы синдромының белгілері: дауыс дірілінің күшеюі, өкпенің қабынған бөлігінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталуы (әлсіреуі) немесе тынық дыбыс, тыңдағанда – бронх тынысы, крепитация және плевраның үйкеліс шуы.

Қосымша тексерулер. Пневмонияның диагнозын қоюдағы ең маңызды тәсіл – рентгенологиялық тексеру, ол өкпе тінінің инфильтрациясын (оның мөлшерін, түрін және орнын), плевра қуысындағы сұйықтықты және өкпе тініндегі деструкция белгілерін анықтауға көмектеседі.

Компьютерлік томографияны өкпенің деструкциясы немесе ісік болуы мүмкін деген күдік туған кезде қолданады.

Фибробронхоскопия мен биоптатты микробиологиялық және цитологиялық тексеру туберкулез және ісік жөнінде күдік туғанда (оларды жоққа шығару үшін) қолданады.

Сыртқы тыныс функциясын анықтау бронх өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік береді.

Қанның жалпы анализінде бактериялық пневмонияда лейкоцитоз, лейкоцит формуласында сол жаққа қарай ығысу, ЭТЖ өсуі болады. Вирустық, микоплазмалық және орнитоздық пневмонияларда лейкопения мен ЭТЖ өсуі табылады.

Қақырықты тексеру пневмонияның табиғатын анықтауға көмектеседі. Қақырықта эозинофильдердің көп болуы аллергиялық процесті, атипиялық клеткалардың табылуы – рак текті пневмонияны, эластикалық талшықтар өкпе тінінің ыдырауын (туберкулез, абсцесс, рак) көрсетеді.

Бактериоскопия көмегімен микроорганизмдердің грам оң және грам теріс екенін анықтауға болады.

Вирустық пневмонияның диагнозын қою үшін вирусологиялық және серологиялық зерттеулер жасау керек.

Иммунитет жетіспеушілік күйлер болса, иммунологиялық зерттеулер жүргізу керек.

Пневмонияның даму барысы. Жедел және ұзарған болып бөлінеді. Егер пневмония 4 аптаға дейін созылса, ондай жағдай пневмонияның жедел дамуы деп аталады. Егер бұл мерзім 4 аптадан ұзақ болса, ол пневмонияның ұзара дамуы деп аталады.

Пневмонияның даму ауырлығының 3 дәрежесін ажыратады (4-кесте).

4-кесте

Пневмония ауырлығының критерийлері

Басты белгілері	Ауырлық дәрежесі
Жеңіл	Орташа ауырлықты	Ауыр
Температура, С Тыныс жиілігі ЖЖЖ АҚҚ Интоксикация Цианоз Асқынулар және олардың сипаты Шеткі қан Қанның кейбір биохимиялық көрсеткіштері Қосымша аурулар декомпенсациясы Емді көтеру және оның тиімділігі	38⁰ дейін 25/ мин. дейін 90/ мин. дейін Қалыпты күйде Жоқ немесе болмашы Әдетте болмайды Әдетте болмайды Орташа дәрежелі лейкоцитоз СРБ ++, фибриноген 5 г/л дейін Әдетте жоқ Жақсы, тез әсер етеді	38-39⁰ 25-30/ мин. 90-100 /мин. Гипотонияға бейімділік Орташа дәрежелі Орташа дәрежелі Болуы мүмкін (аз сұйықтық бар плеврит) Жас лейкоциттерге дейін ығысу бар лейкоцитоз Фибриноген < 10 г/л, СРБ +++ ТТ қайталауы мүмкін, ЖИА, психикалық аурулардың қайта-лауы Аллергиялық, токсикалық әсерлер болуы мүмкін	> 39⁰ > 30 мин. > 100 /мин. Диастолалық ҚҚ с/б. 60 мм Өте ауыр Жиі өте айқын Жиі болады (эмпиема, іріңдеу, инфекциялы-токсикалық шок) Лейкоцитоз, нейтрофильдердің улану түйіршіктері, анемия. Лейкопения болуы мүмкін Фибриноген > 10 г/л, альбумин < 35 г/л, мочевина 7 ммоль/л, СРБ +++ Жиі (жүрек әлсіздігінің, аритмияның күшеюі, қант диабетінің декомпенсациясы т.б.) Жағымсыз реакция жиі (15% дейін), ем кеш әсер етеді

Себебіне байланысты пневмония клиникасының өзіндік ерекшеліктері болады.

Ауруханадан тыс пневмония

Ауруханадан тыс пневмониялардың ең жиі өкілдері – пневмококктер, стафилококктер және гемофильдік таяқша тудыратын пневмониялар.

Пневмококтік пневмония крупозды пневмония түрінде көрініс береді, өкпенің бөлігі, бірнеше бөлігі зақымданады, сегментарлық қабынуы да мүмкін (ошақты пневмония, бронхопневмония), циклды дамиды. Ауру адамның шағымдары – дене қызуының көтерілуі (тұрақты қызба түрінде), қалтырап тоңу, басында құрғақ жөтел, кейін тот түсті қақырық бөлінетін (патогномониялық симптом) жөтел, терең дем алғанда және жөтелгенде кеуденің шаншып ауыруы (плевропневмония) және ентігу. Аурудың басында болатын белгілер: ауырған жақтың бет ұшының қызаруы, ұшық бөртпелері (герпес), тыныс алу кезінде танаудың қампайып керілуі, тыныстың жиілеуі, кеуденің ауру жақ жартысының тыныс алу кезінде қалыңқы болуы. Зақымданған өкпе бөлігінің үстінде - өкпе дыбысының тұйықталуы, дауыс дірілі мен бронхофонияның күшеюі, қатқыл тыныс немесе бронх тынысы реңді дыбыс фонында крепитацияның (indux) естілуі. Аурудың нағыз өршіген кезінде болатын белгілер: перкуссиялық тынық дыбыс, дауыс дірілі мен бронхофония күшейген, бронх тынысы естіледі. Аурудың шешілу сатысында болатын белгілер: перкуссиялық тынық дыбыс әуелі тұйық дыбыспен алмасады, кейін қалыпты өкпе дыбысына көшеді, қайтадан крепитация (redux) пайда болады, дауыс дірілі мен бронхофония біртіндеп әлсірейді. Рентгенологиялық тексергенде - өкпе бөлігінің аумағында гомогенді қарайғандық болады, плеврада сұйықтық көрінеді, кейде сегментарлық қарайғандық болуы мүмкін. Қанда – лейкоцитоз, лейко-формулада солға қарай ығысу, лейкоциттерде улану түйіршіктерінің болуы, ЭТЖ өсуі. Қақырықта пневмококктер табылады.

Стафилококтік пневмония грипп індетінен кейін дамиды, ошақты пневмония түрінде басталады. Кейінгі даму барысы – ауыр, тез іріңді деструктивті процестер (абсцесс, іріңді плеврит) қалыптасады, деструкциялы процестердің дамуы стафилококтердің өкпе паренхимасын ыдырататын ферменттер өндіруімен байланысты. Рентгенограммада –алғашында полисегментарлы инфильтрация, 5-7 күннен кейін сақина тәрізді ауалы қуыстардың пайда болуы (ұсақ бронхтардағы клапандық механизм және жедел ошақты эмфизема), кейін ішінде сұйықтық деңгейі бар некроздық қуыстардың қалыптасуы көрінеді. Пневмония жиі пневмоторакс түрінде асқынады. Қанда - лейкоцитоз, нейтрофилез бен солға ығысу, нейтрофильдердің улану түйіршіктері, ЭТЖ өсуі.

Гемофильдік таяқша тудыратын пневмония. Ауру өкпенің созылмалы обструктивті ауруларының фонында дамиды, өкпенің төменгі бөліктері зақымданатын ошақты пневмония түрінде көрініс береді. Қызбаның екінші толқыны болуы ауруға тән белгі. Дамуы ауыр, менингитпен, плевра эмпиемасымен, перикардитпен асқынады. Пенициллинмен емдегеннен нәтиже болмайды.

Ауруханаішілік пневмония

Ең жиі өкілдері – фридлендер пневмониясы, анаэробты инфекция, ішек таяқшасы және көкшіл-ірің таяқшасы туғызатын пневмониялар.

Фридлендер пневмониясының қоздырғышы – клебсиела (Фридлендер таяқшасы), иммунитет жетіспеушілігі күйде (қарт адамдарда, маскүнемдерде, қант диабетінде, ұзақ уақыт иммунодепресанттармен емделетін адамдарда) бой көрсетеді. Аурудың некрозды сипаты болатындықтан тез қуыстар пайда болады. Науқас адам аурудың бірінші күнінен бастап тұтқыр, жабысқақ (таңдайға жабысатын) қан аралас сұрғылт-жасыл түсті, от шалған ет иісті қақырық тастайды. Қақырықта капсуласы бар грам теріс таяқша болады. Клиникасы жағынан крупозды пневмонияны еске түсіреді. Рентгенологиялық тексергенде өкпенің жоғарғы бөлігінде құйылма пневмония көрінеді, кейін өте тез іріңдік (абсцес) қалыптасады. Даму барысы ауыр.

Анаэробты инфекция тудыратын пневмониялар (аспирациялық пневмониялар) әлсіреген адамдарда жұтыну бұзылғанда немесе ауыз-жұтқыншақ ішіндегі тамақ бөлшектері аспирация болғанда дамиды. Аспирацияланған бактериялар жоғары бөліктің артқы сегменттеріне және төменгі бөліктердің жоғарғы сегменттеріне енеді. Сондықтан ауру осы жерлердің пневмониясы немесе абсцесі болып көрініс береді. Қақырықта анаэробтардың (пептострептококтер, фузобактериялар, бактероидтар, анаэробты стрептококтер, актиномицеттер, бифидобактериялар) көп мөлшері табылады.

Ішек таяқшасы тудыратын пневмониялар асқазан-ішек жолының және несеп-жыныс жүйесінің ауруларымен ауыратын және несеп пен нәжісті ұстай алмайтын науқастарда кездеседі. Өкпенің төменгі бөліктері зақымданады. Жиі плевра эмпиемасы бой көрсетеді. Қақырықта ішек таяқшасы анықталады.

Көкшіл-ірің таяқшасы тудыратын пневмония ауыр, жүдеп титықтаған науқастарда (лейкоз, АИЖВ-инфекциясында т.б.) кездеседі. Аурудың даму барысы жедел және ауыр, инфильтрацияның тез тарауы, плеврит пен іріңдеудің қосылуы тән.